射頻消融術中發現體內異物1 例

吳闖舉 賀濤 陳旸

患者男,57 歲,因反復心悸入院,心電圖提示A 型預激,考慮預激綜合征可能,無冠心病、高血壓等其他基礎疾病,擬行心內電生理檢查±射頻消融術。 采用常規Seldinger 改良法進行右側股靜脈穿刺,植入6F/7F 血管鞘,其中6F 血管鞘為6F 泰爾茂TERUMO 血管鞘組套(內含塑膠型導絲),穿刺及交換導絲、擴張鞘過程順利。 在置入心室四級及冠狀竇十級電極后,如圖1 所示,術中X 線下突然發現右心房有絲狀異物漂浮于體內,位于左、右肺動脈中,并隨血流漂動(圖1A)。

圖1 X 線下異物抓取過程

考慮以下三種可能：一是體外異物假象;二是既往手術異物殘留;三是本次手術導絲斷裂或滑脫入體內。 經仔細檢查,排除體表及外部線狀物體影響后,確定該異物在血管內,但進一步查看后發現,所有導絲均完整(長度及數量)。 反復詢問該病例病史,了解到其無特殊手術史,且術前胸片未見異常。 再次仔細核查導絲,發現塑膠型導絲中部較兩端纖細,涂層部分縱向撕裂缺失,考慮該血管內異物需及時清除。 因絲狀塑膠型導絲抓捕困難,于是嘗試采用血管介入鵝頸抓捕器(圈套器-20)取出(圖1B)。 由于抓捕順利、處理及時,因此患者未出現不良后果。 繼續進行下一步電生理檢查,予以S1S1 500 ms 刺激RV1-2,CS1-2 提前,呈偏心性傳導;CS1-2 S1S2 500/350 ms 程序刺激,無A-V 遞減及A-V 跳躍,500/260 ms 可誘發窄QRS 波心動過速,A-V 分離,遂穿刺股動脈植入8F 外鞘管,經外鞘送入消融導管,經主動脈逆行跨主動脈瓣至二尖瓣環,標測發現V-A 逆傳最早激動點在左前側壁,射頻消融時能量(30～40 W)×60 s×3。 消融后心電圖預激波消失,A-V 傳導正常,消融成功。 術后比較體外導絲塑膠涂層缺失長度與抓捕取出異物的長度,二者相符(圖1C);隨訪3～6 個月,患者無特殊。

討論體內異物一般分為醫源性和非醫源性兩大類。 隨著微創介入診療技術的開展,以及臨床上各部位血管穿刺技術的廣泛應用,醫源性血管內異物越來越常見,導絲滑脫入血管腔甚至斷裂事件時有發生,但大多數導絲整體滑脫或橫向斷裂后致原導絲不完整(數量或長短不同),易于發現[1-4]。導絲相關血管內異物形成后需及時處理,否則隨著時間的推移,導絲將與周圍血管或組織緊密粘連,需行多次介入手術嘗試,甚至可能要借助外科手術取出。 目前,血管內異物多經微創介入抓捕器或圈套器取出,少數需外科切開取出,術中術后可能繼發感染、血管破裂、出血、血栓形成等并發癥,增加手術費用及總住院時間[5]。 血管介入手術過程中,臨床上使用的各種穿刺針及鞘管組套無統一標準,射頻消融或臨時起搏器植入常需植入6F/7F/8F 鞘管,其中7F/8F 鞘管組套自帶J 型鋼絲,而6F 鞘管組套中自帶塑膠型導絲。 本例患者使用的是6F 泰爾茂TERUMO 血管鞘組套,內置塑膠型導絲,而臨床上常用的血管穿刺針為鋼針,鋼針穿刺股靜脈成功后送入塑膠型導絲,但導絲與穿刺針尖形成一定的夾角,在拔出穿刺針時,由于夾角形成切力,因此導絲硅膠涂層部分“撕裂”并呈縱向分離,導致部分導絲滯留于體內,沿靜脈漂向近心端。 由于術后退出的導絲長度及數量不變,因此很容易被術者忽視,造成臨床隱患。 但幸運的是,臨床上的塑膠型導絲表面覆有硅膠涂層,可在X 線下顯影,但要注意斷裂殘端硅膠涂層部分較為纖細,圈套器抓捕時也存在一定的斷裂風險[6]。

塑膠型導絲縱向分離并部分遺留于體內在臨床上較罕見,造成此并發癥的原因主要是術者操作不熟練及經驗不足,由于退出的導絲數量及長度不變,因此不易被發現。 對本例患者射頻消融術中體內異物的處置,尤其對初學者有一定指導意義。 為了減少此類情況的發生,筆者建議臨床醫師應盡量做到以下幾點：一是穿刺時動作盡可能輕柔,在導絲退出過程中如遇到阻力,最好將導絲和穿刺針一起退出,而不可暴力單獨退出導絲;穿刺時穿刺針與血管之間的角度要盡量小,導絲及穿刺針與血管之間盡量保持角度一致。 二是穿刺結束后,應仔細辨別塑膠型導絲是否完整,除導絲數量、長度外,還要仔細比對導絲直徑。 三是常規行術前胸片檢查,并在導管室穿刺前常規行心臟X 線檢查留影,以用作比較。