房室結(jié)雙徑路1 例

劉慶蘇

患者女,72 歲,因陣發(fā)性心悸兩個(gè)月于2023 年6 月14 日來(lái)沙河市人民醫(yī)院就診。 既往無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂病史。 心悸多在夜間發(fā)作,多次行常規(guī)心電圖檢查未見(jiàn)異常,本次行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查,顯示單發(fā)室性早搏509 次,單發(fā)房性早搏1 356 次,成對(duì)房性早搏13 次。 圖1 數(shù)據(jù)表顯示每小時(shí)均有房性早搏和室性早搏,在患者自訴不適時(shí)間段為房性早搏誘發(fā)慢徑路下傳,慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardial, AVNRT)伴下部共徑2 ∶1房室阻滯,在一次室性早搏后轉(zhuǎn)為1 ∶1 房室傳導(dǎo),房性逸搏。 AVNRT 發(fā)作兩次,最長(zhǎng)持續(xù)約1 min 18 s。 圖2-4 為患者一次發(fā)作時(shí)的連續(xù)片段。 后患者到上級(jí)醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查,證實(shí)為房室結(jié)雙徑路,行射頻消融治療后痊愈,未再發(fā)作。

圖1 24 h 數(shù)據(jù)表

圖2 房性早搏誘發(fā)慢徑路下傳,慢快型AVNRT 伴下部共徑2 ∶1 房室阻滯

討論AVNRT 占室上性心動(dòng)過(guò)速的40%左右[1],是室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象。 但并非所有的房室結(jié)雙徑路都能產(chǎn)生單個(gè)折返或AVNRT,AVNRT 的形成有賴于雙徑路折返環(huán)的完整性,以及快慢徑路的傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期之間精巧的臨界平衡。 當(dāng)一個(gè)較早的房性早搏在快通道被阻滯后,能沿慢通道緩慢傳導(dǎo),與此同時(shí)又能逆向激動(dòng)快通道,如此折返才可單次或重復(fù)出現(xiàn)[2]。 慢快型AVNRT 在AVNRT 中最常見(jiàn)[3]。

房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的兩條徑路,一條稱為快徑路,傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長(zhǎng);另一條稱為慢徑路,傳導(dǎo)速度慢,不應(yīng)期短。 多數(shù)情況下激動(dòng)從快徑路傳導(dǎo),心電圖表現(xiàn)為PR 間期正常。 適時(shí)的早搏刺激心房除極后,房室結(jié)快徑路首先進(jìn)入有效不應(yīng)期而不能傳導(dǎo)激動(dòng);激動(dòng)只能沿慢徑路下傳,一方面經(jīng)共同通道下傳心室,同時(shí)又沿快徑路逆?zhèn)骰匦姆?此時(shí)如果慢徑路脫離前傳不應(yīng)期,又能沿慢徑路下傳,再次激動(dòng)心室就形成了慢快型AVNRT[4]。 因此,形成房室結(jié)雙徑路折返必須滿足以下條件：①共同徑路,房室結(jié)雙徑路下端存在一條共同徑路,已被人們所公認(rèn);②快徑路逆向不應(yīng)期較短,沿慢徑路前向傳導(dǎo)的激動(dòng)才能同時(shí)從快徑路逆?zhèn)?③慢徑路前向傳導(dǎo)速度要慢,只有具備足夠的時(shí)間差,才能使快徑路脫離逆向不應(yīng)期;④適時(shí)的早搏在快徑路內(nèi)發(fā)生前向傳導(dǎo)阻滯,早搏只能沿慢徑路向前傳導(dǎo),同時(shí)從已脫離不應(yīng)期的快徑路逆向傳導(dǎo)形成折返。 如果慢徑路能繼續(xù)前向傳導(dǎo),則能形成慢快型AVNRT,否則只能形成單次折返[5]。

AVNRT 的折返環(huán)路位于房室結(jié),在折返過(guò)程中,激動(dòng)在結(jié)周組織中分別向心房和心室方向傳導(dǎo)：向上逆行激動(dòng)心房,向下順傳激動(dòng)心室。 心房和心室都不是折返環(huán)的必須參與部分。 逆?zhèn)骱颓皞鞯乃俣瓤赡芟嗤?也可能不同。 AVNRT 心電圖表現(xiàn)有三種情況：①如果體表心電圖上只有QRS 波而無(wú)逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動(dòng)的前傳與逆?zhèn)魉俣纫恢?心房和心室同時(shí)除極;②體表心電圖出現(xiàn)假性“q”波,提示激動(dòng)逆?zhèn)餍姆康乃俣瓤煊谇皞餍氖业乃俣?逆?zhèn)鱌′波的前半部分出現(xiàn)在QRS 波之前;③體表心電圖出現(xiàn)假性“S”波或“r′”波,提示逆?zhèn)餍姆康乃俣嚷谇皞餍氖业乃俣?逆?zhèn)鱌′波的后半部分出現(xiàn)在QRS 波之后,RP′間期＜70 ms[4]。 本例心電圖屬于第三種情況。

房室結(jié)是激動(dòng)經(jīng)心房傳至心室的傳導(dǎo)通路,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),房室結(jié)區(qū)致密結(jié)存在三個(gè)后延伸部,分別是右后延伸部、左后延伸部及過(guò)渡阻滯區(qū),這是形成房室結(jié)雙徑路或多徑路的解剖基礎(chǔ)[6]。近年來(lái)對(duì)AVNRT 的研究更多集中于房室結(jié)區(qū),對(duì)AVNRT 的徑路形成、折返環(huán)部位、心動(dòng)過(guò)速分類有比較深刻的認(rèn)識(shí)[7],但對(duì)折返環(huán)的下傳共徑報(bào)道相對(duì)較少,可能因其對(duì)指導(dǎo)治療或消融不具太大意義。 現(xiàn)代電生理研究認(rèn)為,AVNRT 折返環(huán)的下傳共徑起始點(diǎn)在希氏束水平以上,心室肌不參與構(gòu)成折返環(huán)路,如希浦系統(tǒng)發(fā)生阻滯,亦不會(huì)終止心動(dòng)過(guò)速或影響心動(dòng)過(guò)速頻率。 理論上,下傳共徑若發(fā)生阻滯,會(huì)影響折返環(huán)內(nèi)激動(dòng)的下傳,造成心房激動(dòng)次數(shù)大于心室的不等比關(guān)系,目前2 ∶1 房室阻滯關(guān)系[8]常有報(bào)道。 對(duì)于這種2 ∶1 下傳的形成機(jī)制,目前的研究認(rèn)為可能是希浦系統(tǒng)不應(yīng)期調(diào)整引起的功能性希浦系統(tǒng)阻滯[9]。 此現(xiàn)象總是發(fā)生于AVNRT的起始階段,符合長(zhǎng)-短激動(dòng)次序易引起功能性阻滯的特點(diǎn);發(fā)生AVNRT 伴2 ∶1 房室阻滯時(shí)的心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)短于放電前的心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng),且絕大多數(shù)患者心動(dòng)過(guò)速只持續(xù)數(shù)秒即自動(dòng)消失,或者心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)延長(zhǎng)后轉(zhuǎn)為1 ∶1 傳導(dǎo)[10]。 本例患者AVNRT伴下部共徑2 ∶1 阻滯約持續(xù)9 s,在一次室性早搏后轉(zhuǎn)換成慢快型AVNRT 房室1 ∶1 傳導(dǎo)(圖2-3)。

本例患者24 h 動(dòng)態(tài)心電圖顯示單發(fā)室性早搏509 次,單發(fā)房性早搏1 356 次,成對(duì)房性早搏13次,圖1 數(shù)據(jù)表顯示每小時(shí)均有房性早搏和室性早搏發(fā)生,只在00：31 房性早搏誘發(fā)一陣AVNRT,持續(xù)1.6 s;04：27：49(圖2)房性早搏誘發(fā)慢徑路下傳,P3R 間期0.24 s 因快徑路均未脫離不應(yīng)期,逆?zhèn)髦袛唷?P4R 間期0.36 s 快徑路脫離不應(yīng)期,恢復(fù)傳導(dǎo),激動(dòng)沿慢徑路下傳心室的同時(shí)又沿快徑路逆?zhèn)骰匦姆?產(chǎn)生房性回波P′(箭頭所指),但因遇到有效不應(yīng)期相對(duì)較長(zhǎng)的遠(yuǎn)端共徑,而出現(xiàn)2 ∶1 房室傳導(dǎo),表現(xiàn)為慢快型AVNRT 伴下部共徑2 ∶1 阻滯。 室性早搏未能中斷AVNRT,這也是AVNRT 與房室折返性心動(dòng)過(guò)速鑒別的方法之一。 第二次室性早搏后房室傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為1 ∶1 傳導(dǎo)(圖3),室性早搏隱匿性傳導(dǎo)到交界區(qū),影響了交界區(qū)的不應(yīng)期,類似韋金斯基易化作用,使原本房室2 ∶1 傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為1 ∶1 傳導(dǎo)。 圖4 AVNRT 以慢徑下傳受阻結(jié)束,持續(xù)了1 min 18 s。 其他時(shí)間均未誘發(fā)AVNRT,兩次AVNRT 發(fā)生在夜間,可能與迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)。 夜間迷走神經(jīng)張力升高,正常下傳的房室結(jié)快徑路不應(yīng)期延長(zhǎng),產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯,而不應(yīng)期相對(duì)短的慢徑路得以下傳心室。 因此,自主神經(jīng)通過(guò)改變房室傳導(dǎo)不應(yīng)期,因快徑路下傳遇到不應(yīng)期發(fā)生阻滯,所以顯示出房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)[11],折返三要素容易達(dá)成。 需要注意的是,慢快型房室結(jié)折返伴下部共徑2 ∶ 1 阻滯要與一度房室阻滯相鑒別,AVNRT 要與隱匿性旁路相鑒別。 目前臨床上常采用食管心房調(diào)搏術(shù)來(lái)誘發(fā)AVNRT,但基層醫(yī)院普遍未開(kāi)展此項(xiàng)心臟電生理檢查技術(shù)。 常規(guī)心電圖檢查方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、快捷,對(duì)心律失常的診斷也起著重要的作用,但由于常規(guī)心電圖檢查時(shí)間短,很難捕捉到短陣心律失常。 動(dòng)態(tài)心電圖檢查能連續(xù)檢測(cè)24 h 甚至72 h 心電信息,能捕捉到心律失常發(fā)作前后的變化,故對(duì)心律失常的診斷起著至關(guān)重要的作用,所以動(dòng)態(tài)心電圖檢查在基層醫(yī)院有著重要的臨床意義。

圖3 室性早搏后慢快型AVNRT 伴下部共徑2 ∶1 房室傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為1 ∶1 房室傳導(dǎo)

圖4 以慢徑下傳受阻結(jié)束的AVNRT