平板運動試驗誘發希浦系統房室阻滯1 例

李小波 馬志玲 邵虹

患者男,69 歲,主訴發作性暈厥1 年,1 年前無明顯誘因出現暈厥、意識喪失,暈厥前后無胸悶、胸痛、心慌不適,無肢體抽搐、口吐白沫;無頭疼、頭暈、惡心;無肢體活動障礙及言語不清。 每次暈厥發作約1 min 后自行清醒,自述暈厥后測量血壓未見明顯異常。 在當地醫院就診時行顱腦CT檢查未見出血及腦梗死病灶,動態心電圖顯示24 h 總心搏數87 889個,心率平均60 次/min,最慢心率35 次/min,發生于18：57,最快心率91 次/min,發生于11：42;5 個單發室性早搏;房性早搏152 個,其中64 個單發房性早搏,11 陣房性心動過速;最長RR 間期2.085 s,發生于18：57：19;24 h 心率變異性參數SDNN 50 ms;診斷為一度房室阻滯,不完全性右束支阻滯。

鑒于當地治療效果不佳,為進一步治療遂來空軍軍醫大學西京醫院診治。 門診疑診暈厥、高血壓。 冠狀動脈(簡稱冠脈) CT 血管造影(CT angiography,CTA)未見明顯冠脈狹窄,雙腎、腎上腺平掃未見明顯異常。 平板運動試驗(treadmill exercise test,TET)檢查采用Bruce 方案,共運動9 min 28 s,最快竇性心率85 次/min,達極量心率的56%。 運動耐量：4.6 代謝當量水平(metabolic equivalent levels,METS)。 TET 診斷：①運動前站立位靜息心電圖(圖1)示竇性心律伴一度房室阻滯、完全性右束支阻滯;②運動耐量異常(4.6 METS);③運動1 min 39 s 時心電圖(圖2)示高度(幾乎完全性)房室阻滯(8 ∶1 下傳),最長RR 間期5.4 s;運動后恢復階段2、4、6 min 心電圖示竇性心律伴一度房室阻滯、完全性右束支阻滯,與運動前心電圖一致;④患者運動1 min 41 s 后,出現眼前發黑、暈厥,緊急剎車終止運動,未達到次極量目標心率。TET 誘發出二度至高度(幾乎完全性)房室阻滯(2 ∶1～8 ∶1 下傳),最長RR 間期5.4 s (圖3);運動后恢復階段22 s 時出現一過性三度房室阻滯,室性自主心律(圖4)。 患者大汗淋漓,眼前發黑,囑患者坐位,吸氧1 min 后逐漸緩解,2 ～6 min 恢復至運動前狀態。 門診以“三度房室阻滯,NYHA 心功能Ⅱ級,高血壓3 級(很高危)”入院。

圖1 運動前站立位心電圖

圖2 運動1 min 39 s 時的心電圖

圖3 運動1 min 41 s 時的心電圖

圖4 運動后恢復階段22 s 時的心電圖

入院后,心電圖檢查提示一度房室阻滯,完全性右束支阻滯。 心臟超聲檢查提示主動脈硬化,左心室舒張功能減低,收縮功能正常;彩色多普勒顯示三尖瓣反流(少量),主動脈瓣反流(少量),射血分數56%。 給予永久性雙腔起搏器植入治療。 3 個月后隨訪,狀態良好,未再發生暈厥。

討論腔內電圖是診斷房室阻滯部位的金標準[1],然而因其有創、敏感性低,所以需要與臨床緊密結合,有一定的局限性。 近年來,許多專家共識一致強調,對于房室阻滯的心電圖,阻滯部位診斷的重要性遠遠高于阻滯程度的診斷[2-3]。 體表心電圖在大多數情況下可以診斷房室和室內傳導障礙及其解剖阻滯部位,而不需要再行電生理檢查等侵入性檢查。 根據阻滯部位,房室阻滯分為房室結阻滯及希浦系統阻滯兩類,其中后者的診斷對臨床意義更大。 心電圖具有無創、經濟、方便實用的特點,診斷阻滯部位的敏感性和特異性較高。 TET 作為心電學檢查的一種特殊方法,采用運動的方式給予心臟連續負荷,通過觀察患者運動過程中的心電圖、心率、血壓以及臨床癥狀進行綜合判斷[4],對于常規心電圖、動態心電圖不能發現的房室阻滯部位的診斷具有不可替代的價值。

一度房室阻滯伴寬QRS 波時,45%的阻滯部位在希浦系統,22%的阻滯部位在房室結,33%的阻滯為混合性阻滯[3]。 本例患者心電圖為一度房室阻滯伴完全性右束支阻滯,PR 間期250 ms(＜280 ms),且PR 間期固定,存在希浦系統阻滯的可能。 然而,普通心電圖記錄時間短暫,動態心電圖亦未發現突發二度Ⅱ型或高度、三度房室阻滯,也無法對阻滯部位進行判斷。 患者有反復暈厥史,遂行TET 檢查,在運動至1 min 39 s 時,患者發生暈厥,心電圖提示高度(幾乎完全性)房室阻滯(8 ∶1 下傳),最長RR 間期達5.4 s,后出現一過性三度房室阻滯,室性自主心律。 患者為69 歲的老年男性,冠脈CTA 未見明顯冠脈狹窄,結合病史、心電圖,尤其是TET 檢查表現,考慮為自身希浦系統阻滯引起的陣發性房室阻滯。 陣發性房室阻滯是指患者心律從明顯正常的1 ∶1 房室傳導突然變為完全性房室阻滯,伴長短不等的心臟停搏或緩慢的心室逸搏,進而引起心源性暈厥,甚至心臟性猝死[2]。 TET 診斷的基本原理為運動開始時先為交感神經興奮性增強,隨后為迷走神經興奮性下降,兩者變化都使心率增快。 交感神經興奮不僅作用在竇房結,使竇性心律加快,而且還使房室結傳導加快。 而交感神經對希浦系統的作用弱,可視為無明顯作用。 因此,竇性心律的明顯加快,將增大房室阻滯部位的負荷。 當阻滯在房室結時,交感神經的興奮和迷走神經的抑制都使房室結阻滯得以改善;而阻滯部位為希浦系統時,更多的竇性P 波從房室結下傳到希浦系統,負荷的增大將使原來的房室阻滯加重[3]。 因此,TET 結果可協助判斷阻滯的部位。

對于與運動有關或運動后出現的暈厥、心律失常、房室阻滯等,TET 在阻滯部位的判斷中具有至關重要的價值。 在TET 檢查過程中,如果出現以下情況,則考慮為希浦系統阻滯[5-6]：①運動前心電圖顯示一度房室阻滯伴有束支阻滯,隨著運動負荷增加突發二度Ⅱ型或高度、三度房室阻滯;②運動前心電圖顯示二度Ⅰ型房室阻滯、2 ∶1 房室阻滯,隨著運動負荷的增加,出現下傳寬QRS 波或二度Ⅱ型及以上房室阻滯;③運動前為三度房室阻滯,隨著運動負荷的增加,出現寬QRS 逸搏或室房逆傳。 已有研究表明,一度房室阻滯伴右束支阻滯時,45%為希浦系統阻滯;伴有完全性左束支阻滯時,85%為希浦系統阻滯;伴右束支阻滯及左前分支阻滯時,95%存在希浦系統阻滯[3]。 因此,不建議有一度房室阻滯伴完全性左束支阻滯、右束支阻滯及左前分支阻滯者進行TET 檢查。

關于TET 檢查,有以下五點值得注意：①TET有一定的風險,需要做好預案以應對意外狀況;②試驗前了解患者病史,并進行心電圖和心臟彩超檢查,有助于預判試驗過程中可能發生的危險;③患者及時簽訂知情同意書;④試驗過程中嚴密監測運動過程中心電圖、心率、血壓和患者癥狀的變化,必要時及時終止試驗,是預防發生危險的關鍵;⑤對于TET 誘發希浦系統阻滯的患者,試驗結束后,應反復叮囑患者不要進行劇烈運動并及時就醫住院治療。