24 h 動態心電圖檢查在無癥狀性心肌缺血診斷中的應用價值

張曉晨 許丹丹 尚一楠

無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)為冠心病常見類型,是指存在心肌缺血客觀證據但無心絞痛等相關癥狀的一類疾病,多發于中老年群體。 由于SMI 早期無明顯癥狀,因此不易引起臨床重視,但若未能及時控制,易增加心肌梗死或冠心病猝死風險[1-2]。 盡早明確診斷SMI 病情,并予以針對性治療,是穩定病情、減少急性心血管事件的重要方法。 常規心電圖檢查通過心電圖機能記錄每一個心動周期出現的心電活動變化,在一定程度上反映心臟興奮發生、傳導及恢復過程,為疾病診斷提供重要信息。 但常規心電圖僅可反映短時間內心臟電信號變化,無法持續監測,也難以準確顯示心電信號的異常波動,故存在一定局限性。24 h 動態心電圖可于24 h 內持續監測心臟電活動變化,并借助計算機進行分析處理,能即時發現不明顯的心肌缺血現象[3-4]。 鑒于此,本研究旨在分析24 h 動態心電圖在SMI 診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年8 月鄭州市第七人民醫院收治的疑似冠心病SMI 患者135 例作為研究對象,其中男84 例,女51 例;年齡45 ～83(65.34±4.28)歲;體重指數20 ～29(24.58±2.03)kg/m2;基礎疾病：高血壓50 例,糖尿病38 例,高脂血癥47 例。納入標準：①疑似冠心病SMI,患者主訴伴有胸痛、胸悶、心悸等癥狀,且存在高血壓、肥胖、高脂血癥等冠心病高危因素;②精神狀態正常;③患者及其家屬簽署知情同意書。 排除標準：①合并心室肥厚、心瓣膜病等心臟疾病;②存在嚴重感染性疾病、重度貧血、惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者均行常規心電圖及24 h 動態心電圖檢查。 以冠狀動脈(簡稱冠脈)造影為金標準分析常規心電圖與24 h 動態心電圖診斷SMI 的臨床價值。

1.2.1 常規心電圖檢查 選用H12A 型心電圖機(深圳市科曼醫療設備有限公司),患者取仰臥位,囑其保持放松心態,采用心電圖機進行連續描記,增益設置為10 mm/mV,紙速控制在25 mm/s,保證記錄的心電圖基線平穩、圖像清晰且無干擾。 常規心電圖診斷SMI 的標準[5]：同一導聯的T 波振幅不超過R 波振幅的1/10,同時ST 段水平下移,且下移量＞0.05 mV。

1.2.2 24 h 動態心電圖檢查 選用MIC-3H-3L 動態心電圖檢測儀(北京世紀今科醫療器械有限公司),患者取平臥位,各個通道連接好后監測期間正常活動,記錄患者工作、學習、運動及休息等狀態下心臟電位活動變化;動態監測過程中還需叮囑患者遠離強力電源及磁場,避免雨、水等液體進入記錄儀從而影響檢測結果;之后將信息錄入計算機內進行整理分析。 24 h 動態心電圖診斷SMI 的標準[6]：自J 點后0.08 s 處開始,若ST 段出現水平或向下傾斜程度≥1 mm,且ST 段位移持續≥1 min,則可記為1 次心肌缺血發作;當2 次及以上缺血現象出現時,且相應時段日志內無心絞痛相關癥狀,則可確診SMI。

1.3 觀察指標

(1) SMI 檢出率：比較分別采用兩種檢查方法時的SMI 檢出率。 (2) 診斷效能：以冠脈造影為金標準,分別分析常規心電圖及24 h 動態心電圖在冠心病SMI 診斷中的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數據,計數資料以百分數表示,兩組比較采用χ2檢驗;以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SMI 檢出率

在135 例疑似冠心病SMI 患者中,冠脈造影確診107 例,常規心電圖檢查檢出92 例,陽性檢出率為85.98%(92/107);24 h 動態心電圖檢查檢出102例,陽性檢出率為95.33%(102/107)。 24 h 動態心電圖診斷SMI 的陽性檢出率明顯高于常規心電圖檢查(χ2=5.515,P=0.019)。

2.2 診斷效能比較

兩種檢查方法對冠心病SMI 的診斷結果見表1。 24 h 動態心電圖診斷冠心病SMI 的敏感性、準確率、陰性預測值均顯著高于常規心電圖檢查(P均＜0.05)。 見表2。

表1 兩種檢查方法對冠心病SMI 的診斷結果對比

表2 兩種檢查方法對冠心病SMI 診斷效能對比

3 討論

心肌活動能量均由有氧代謝提供,即使處于安靜狀態下,心肌對血氧攝取率也有較高要求,正常情況下機體可自行調節,以確保心臟供血穩定,維持心臟正常工作。 冠脈阻塞、冠脈痙攣等可促使心肌供血平衡紊亂,心肌血液灌注量減少,誘發心肌缺血缺氧性損傷。 心肌缺血可對心臟泵血收縮與舒張功能、心電活動功能、心肌代謝等造成損害,若不及時治療,會導致患者心功能持續下降,急性發作時還可威脅患者生命[7-8]。 心肌缺血時多數患者存在典型心絞痛等癥狀,但仍有部分患者無典型癥狀,易被臨床忽略,隨著心肌缺血的加重,一旦受到劇烈活動等外界誘因刺激,易并發急性心血管事件,增加死亡風險,故及早明確診斷對改善SMI 患者預后尤為重要[6,9]。

冠脈造影為診斷SMI 的金標準,能及時發現心肌缺血情況,為疾病診斷提供重要數據支持,以便于臨床制定治療方案。 但冠脈造影為有創操作,檢測過程中會輕微損傷血管組織,可重復性欠佳。 常規心電圖檢查則為SMI 常用檢查方式,當心肌存在缺血現象時,會對心室復極造成影響,促使缺血區域相關導聯ST-T 異常變化,且心電圖變化與缺血嚴重程度、持續時間關系密切。 因此,通過心電圖機可監測患者心電活動,獲取心臟各心房、心室間電傳導狀況,從而為診斷心肌缺血提供充足的參考信息[10-11]。 但常規心電圖無法持續監測心電信號,難以整合不同時間點的信號,對短暫性或一過性的心肌缺血檢出率較低,易導致漏診、誤診。 本研究中,相比常規心電圖,24 h 動態心電圖陽性檢出率較高,診斷SMI 的敏感性、準確率、陰性預測值也較高;提示24 h 動態心電圖在冠心病SMI 診斷中應用價值高,能提高診斷敏感性、準確率,降低漏診、誤診風險,以便于盡早干預。 余小佳等[12]研究顯示,動態心電圖診斷SMI 的準確性高于常規心電圖,能持續監測心肌缺血情況,與本研究結果相一致。 由于24 h 動態心電圖采用了新一代心電圖技術,儀器佩戴好后,能夠開展同步且連續的心電全信息記錄,獲得患者不同時間段、不同狀態下心電變化曲線,從而更好地反映心肌電活動的動態變化,為臨床診斷提供充足參考依據。 相較于常規心電圖,24 h 動態心電圖心電信號更為可靠,長時間記錄下不僅能較好地監測到一過性缺血變化的心電圖特征,而且還能顯示心肌缺血發作程度、晝夜發作規律等多種信息,并清晰呈現心率變化,進而提高SMI的診斷效能,減少漏診、誤診,便于及早開展相關治療工作,改善患者預后[13-14]。

綜上所述,24 h 動態心電圖用于冠心病SMI 診斷,能提高陽性檢出率、敏感性及準確率,降低漏診、誤診風險,從而為臨床治療工作提供可靠的參考依據,以改善患者心功能,減少不良心血管事件的發生。