血液透析患者脂蛋白a 及載脂蛋白B 與冠心病的相關性

張鵬 欒春雨 姜珊

終末期腎臟病患者發生動脈粥樣硬化并發癥的風險較高,心血管疾病是腎臟替代治療患者死亡的主要原因[1],后者心肌梗死發生率比一般人群高5～50 倍,且預后差、致死率高[2]。 脂蛋白a 是一種與低密度脂蛋白膽固醇結構相似的富含膽固醇的脂蛋白,其水平高低有高度遺傳性,主要由其中所包含的載脂蛋白A 的大小、多態性決定。 大量流行病學研究發現,脂蛋白a 水平是一般人群早期動脈粥樣硬化的危險因素和預測因子[3-5]。 有研究發現,脂蛋白a 隨著估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的降低而升高,因此在eGFR 低的血液透析患者中脂蛋白a 顯著升高[6],但在血液透析患者的血脂異常中,脂蛋白a 是否可以作為動脈粥樣硬化的預測因子目前尚無定論。 載脂蛋白B 是極低密度脂蛋白及其代謝物低密度脂蛋白和乳糜微粒的重要組成部分,是致動脈粥樣硬化脂蛋白中的關鍵結構蛋白[7]。 有研究表明,載脂蛋白B 在糖尿病、代謝綜合征、慢性腎功能不全非血液透析患者中對動脈粥樣硬化風險具有預測價值[8],但目前載脂蛋白B 對血液透析患者動脈粥樣硬化風險的預測價值較少有文獻涉及。本文擬通過回顧性研究,探討脂蛋白a、載脂蛋白B 水平是否可成為血液透析患者冠心病的預測因子,為此類患者群體預防冠心病的發生或延緩冠心病的進展提供早期的實驗室檢查依據,從而實現早期干預,降低冠心病發生率、改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年12 月至2022 年12 月在山東第一醫科大學第二附屬醫院血液透析中心行血液透析的患者共151 例。 納入標準：①血液透析＞3 個月,每周血液透析3 次,每次4 h;②18 周歲＜年齡＜75 周歲。 排除標準：①血液透析＜3 個月;②因精神疾病或其他原因無法配合檢查;③有惡性腫瘤,急性或慢性化膿性感染,肝臟疾病、肺結核,血液系統或自身免疫性疾病。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床生化指標測定及一般資料收集

收集患者的年齡、性別、透析齡、血壓、身高及干體重、既往史、吸煙史等資料。 所有患者在透析前采集空腹靜脈血,用酶聯免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)測定載脂蛋白B、血清脂蛋白a。 ELISA 試劑盒購于上海藍基生物科技有限公司。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析,正態分布計量資料以ˉx±s表示,偏態分布資料以中位數表示,符合正態分布的連續資料組間比較采用t檢驗,不符合正態分布的組間比較使用Wilcoxon 秩和檢驗;計數資料采用頻數(百分比)表達,變量的組間比較采用χ2檢驗。 利用多因素Logistic 回歸分析,篩選出血液透析患者冠心病的獨立危險因素。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

納入研究對象中,男79 例(52.32%)、女72例(47.68%),年齡19 ～74(58.18±14.29)歲。 將明確有心肌梗死病史或冠狀動脈影像學檢查示冠狀動脈內徑狹窄≥50%的患者納入冠心病組;無心肌梗死病史或冠狀動脈影像學檢查示冠狀動脈內徑狹窄＜50%的納入無冠心病組。 最終冠心病組39 例(25.83%),無冠心病組112 例(74.17%)。所有患者均接受費森尤斯透析機4008S,進行碳酸氫鹽血液透析,透析器為費森尤斯F7,血流量為250～280 mL/min,透析液流量為500 mL/min,透析液鈣濃度為1.50 mmol/L。 每次透析超濾以達到臨床估計的干體重為目標。

2.2 兩組臨床資料及實驗室檢查指標比較

與無冠心病組相比,冠心病組患者年齡大,男性、合并糖尿病者占比高,載脂蛋白B 水平高,且差異均有統計學意義(P＜0.01);冠心病組脂蛋白a 水平呈升高趨勢,但兩組差異無統計學意義(P=0.10);透析齡、體重指數、吸煙史、合并高血壓者占比在冠心病組與無冠心病組患者中差異均無統計學意義。 見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料

2.3 血液透析患者罹患冠心病危險因素分析

多因素Logistic 回歸分析發現,年齡、男性、糖尿病、載脂蛋白B 水平都是血液透析患者發生冠心病的獨立危險因素(P均＜0.05)。 見表2。

表2 血液透析患者冠心病多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發現,血液透析患者中,冠心病組與無冠心病組相比,載脂蛋白B 的水平更高。 通過多因素Logistic 回歸分析發現,年齡、男性、糖尿病、載脂蛋白B 水平是血液透析患者罹患冠心病的獨立危險因素。

終末期腎臟病患者發生動脈粥樣硬化并發癥的風險極高[1]。 一項對6 742 例終末期腎臟病患者進行3～5 年隨訪的研究顯示,心肌梗死患者的相對死亡風險比普通人群高5 倍[9]。 一項對305 例終末期腎臟病患者進行的前瞻性研究表明,其心血管死亡率比普通人群高10 倍,合并糖尿病患者的心血管死亡率比普通人群高40 倍[10]。 本研究發現血液透析患者的冠心病患病率約為26%,實際上的患病率可能更高,因為冠狀動脈的影像學檢查需要應用造影劑[11],對慢性腎臟病患者有進一步加重腎功能惡化風險,因此不是所有患者都能接受冠狀動脈影像學檢查。

通過篩查冠心病的高危因素對此類患者群體進行評估,對預防心血管事件發生有重要的臨床價值[12-13]。 動脈粥樣硬化形成及心血管事件的發生,重要因素之一為血脂異常[14]。 在普通人群中,大量研究發現血脂和脂蛋白與冠心病有關[15-16]。 研究表明,總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平升高及高密度脂蛋白膽固醇水平降低,均與冠心病風險增加有關;載脂蛋白有多個亞群,主要有載脂蛋白A、B,其中載脂蛋白B 與冠心病也有相關性[17-18]。 一項對21 520 名男性進行的前瞻性研究發現,載脂蛋白B 與冠心病風險的相關性最強且獨立相關[19],同時與ATTMAN 等[20-21]的研究發現一致,腎臟疾病中血脂異常所致動脈粥樣硬化風險主要取決于載脂蛋白,尤其是載脂蛋白B。

本研究發現,在進行血液透析的終末期腎臟病患者中,年齡大、合并糖尿病者罹患冠心病的比例高,這與目前臨床規律相符,而透析齡、體重指數、吸煙史、合并高血壓等在兩組間差異無統計學意義。 通過檢測血脂情況可見,冠心病組脂蛋白a 水平呈升高趨勢,但與無冠心病組差異無統計學意義,提示脂蛋白a 水平與冠心病的發生無顯著相關性,與文獻[22]的試驗結果不符,可能與本研究納入患者數量較少有關。 脂蛋白a 能否作為冠心病的預測因子尚需繼續觀察分析。 冠心病組血清載脂蛋白B 水平也呈升高的趨勢,兩組差異有統計學意義。 通過多因素Logistic 回歸分析可見,在所有患者人群中,除了動脈粥樣硬化的3 個經典危險因素(年齡、男性、糖尿病[23])外,血清載脂蛋白B 水平與冠心病顯著相關,是血液透析患者罹患冠心病的獨立危險因素。

綜上所述,血液透析患者的冠心病風險可能與年齡、男性、糖尿病等經典危險因素有關,符合大多數國內外研究及臨床觀察的趨勢特點。 而載脂蛋白B 水平也可以作為血液透析患者冠心病的預測指標。