急性冠脈綜合征容易被忽視的心電圖改變

郭其鳳 匡德俊 郭玲 鄭婕 湯進 許祥林

胸痛是急診科患者就診時最常見的癥狀之一,及時判斷其是否為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)至關重要,心電圖對此具有重要價值。 當心電圖出現典型改變時,通?？梢詼蚀_判斷ACS;但當患者無典型心電圖改變時,則常發生漏診和誤診。 2000 年POPE 等[1]對美國10家醫院急診科因胸痛就診的患者進行分析后發現,有2.1%的急性心肌梗死被漏診。 雖然目前我國尚無ACS 漏診的情況報告,但根據我國2022 年心血管疾病調查報告,冠心病的患病人數達1 139 萬[2],在如此大的患病基數上其可能漏診誤診的比例不容小視。 本文選取了遵義醫科大學附屬醫院多年來收治的較為特殊的ACS 病例,并結合既往文獻報道對一些極易被忽視的心肌缺血心電圖改變進行總結,旨在為急診科和心電圖醫生提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 缺血性J 波

病例1：男,32 歲,因胸悶、胸痛3 h 到急診科就診,患糖尿病5 年。 就診時生命體征平穩,體檢無異常發現。 心電圖檢查示：Ⅰ、 aVL 導聯出現“J 波”,見圖1A。 因胸痛表現典型,疑為ACS,囑患者留院觀察。 6 h 后復查心電圖,與就診時心電圖比較,出現明顯改變,心電圖診斷：急性下壁、后壁心肌梗死,見圖1B。 急送導管室予經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),冠狀動脈造影(coronary angiogram,CAG)顯示左回旋支第一鈍緣支完全閉塞。 順利完成血管成形術并植入支架,3 d 后康復出院。

圖1 病例1 心電圖

1.2 V2、V3導聯QRS 波終末變形

病例2：男,51 歲,因反復胸痛1 h 就診于急診科。 自訴近半年反復發生胸部悶痛,疼痛向左肩放射,多于活動后出現,每次胸痛持續10 min 左右,休息后可自行緩解,但本次胸痛持續不緩解。患高血壓十余年,一直規律服藥。 就診時體檢無異常發現,心電圖(圖2A)示：①竇性心律;②胸導聯低電壓;③V2—V6導聯S 波消失。 就診后10 min 復查心電圖(圖2B)示：①竇性心律;②胸導聯低電壓;③急性廣泛前壁心肌梗死。 予急診PCI,CAG 顯示左前降支近端閉塞。 成功植入支架,術后康復出院。

圖2 病例2 心電圖

1.3 U 波倒置

病例3：男,55 歲,因咽喉部疼痛伴胸悶就診于耳鼻喉科,耳鼻喉科檢查后排除咽喉部問題,轉診于心內科。 患者患高血壓數年,具體用藥不詳。 于我院心電圖網絡系統檢索到2 年前心電圖(圖3A)示：U 波改變,提示左心室負荷過重。 本次就診時查心電圖(圖3B)示：U 波改變,提示心肌缺血。 就診后30 min 復查心電圖(圖3C)示：ST 段抬高,提示急性廣泛前壁心肌損傷。 予急診PCI,CAG 顯示左前降支近端閉塞。 手術成功,數日后患者康復出院。

圖3 病例3 患者心電圖

1.4 胸導聯T 波失衡

病例4：男,63 歲,因胸痛、胸悶1 h 就診于急診科。 神清,生命體征平穩,查體無異常發現。 長期大量吸煙史(20 ～30 支/d),否認糖尿病與高血壓病史,急查心電圖(圖4A)示：竇性心律,T 波改變(TV1＞TV6),建議隨診觀察。 囑患者留院觀察,1 h 后復查心電圖(圖4B)示：竇性心律,急性廣泛前壁心肌梗死。 予急診PCI,CAG 顯示左前降支近段90%狹窄。 成功植入支架,數日后患者康復出院。

圖4 病例4 心電圖

1.5 孤立性aVL 導聯T 波倒置

病例5：男,40 歲,因上腹痛2 h 于急診科就診。神清,生命體征平穩,查體未見異常。 胸片與腹部B超無異常發現。 心電圖(圖5A)示：竇性心律,aVL導聯T 波(TaVL)倒置。 建議患者留院觀察,遭拒絕。患者簽字離院。 2 h 后患者再次來急診科就診,自訴腹痛不緩解并伴胸悶氣促,急查心電圖(圖5B)示：急性下壁心肌梗死。 予急診PCI,CAG 顯示右冠狀動脈近段90%狹窄。 成功植入支架,數日后患者康復出院。

圖5 病例5 心電圖

1.6 ST 段平段延長

病例6：女,56 歲,因胸痛2 h 就診于急診科。體檢、胸片、心臟彩超均無異常發現。 心電圖(圖6A)檢查示：ST 段平段延長,提示低血鈣心電圖改變。 由于胸痛持續未緩解,予急查電解質。與前次相隔2 h 復查心電圖(圖6B)示：急性廣泛前壁心肌梗死。 血清電解質檢查正常(鈣離子濃度2.35 mmol/L,正常值參考范圍2.20～2.70 mmol/L)。予急診PCI,CAG 顯示前降支近段閉塞,成功植入支架。

圖6 病例6 心電圖

2 討論

1953 年Osborn 首次在試驗性低體溫情況下觀察到J 波,因此J 波也被稱為Osborn 波,而后人們發現J 波不僅見于低體溫情況,還可見于其他疾病,如高鈣血癥、腦損傷、蛛網膜下腔出血、Brugada 綜合征等[3]。 20 世紀70 年代Scharnrot 觀察到J 波還可以出現在心肌梗死早期,并認為其發生機制與其他類型的J 波相同,均與心外膜瞬時外向鉀電流增大有關[4]。 然而有研究者卻提出了不同觀點,認為心肌缺血性J 波與心肌除極延遲有關[5]。 2013 年有研究者對非ST 段抬高型心肌梗死的心電圖分析后發現,部分病例的QRS 波群終末在下壁或高側壁導聯出現切跡,并將其稱為“N 波”。 從其形態特征分析與J 波相同,他們認為“N 波”的產生是部分心肌延遲除極所致[6]。 本文病例1 有典型胸痛癥狀的同時伴高側壁J 波,除此之外未見其他異常表現,數小時后出現典型Q 波和ST-T 改變,同時高側壁J 波消失。

QRS 波終末變形(terminal QRS distortion,TQRSD)是1993 年BIRNBAUM 等[7]提出的指標,用于對前壁心肌梗死進行早期診斷與預后評估。 TQRSD 定義為V2或V3導聯既無S 波也無J 波,同時伴ST 段抬高和T 波異常。 但有些前壁心肌梗死的早期僅有TQRSD 改變[8]而無ST-T 異常,此時極易造成漏診。 本文病例2 就是如此。 TQRSD 的發生是缺血造成浦肯野纖維的傳導延遲所致,表明缺血程度嚴重、死亡率高[9]。

U 波倒置在臨床上并不多見,2019 年的一項臨床觀察發現其發生率為3.5%[10]。 現有文獻表明U波倒置主要見于心肌缺血、高血壓、左心室肥厚[11]。臨床實踐中發現高血壓患者的U 波改變與心肌缺血性U 波有所不同,前者多為負正雙向,而后者表現為負向。 本文病例3 在2 年前的U 波為負正雙向,此次因胸痛就診時U 波則完全倒置。 有時U 波倒置可能是心肌缺血的唯一表現,且早于典型的ST-T 改變出現[12]。 GERSON 等[13]研究發現,靜息狀態下U波倒置預測前降支或左主干閉塞的敏感性為8.2%,特異性為99%,陽性預測值為92%。

20 世紀50 年代MEYER 等提出TV1＞TV6對心臟疾病有預測價值[14],但其后有研究認為該指標對心臟病的預測和預后評估價值均較低[15],此后數十年該指標較少有人提及。 1999 年有研究對該指標在冠心病診斷中的價值進行了重新評估,認為其檢測冠心病的敏感性低(16.1%),但特異性高(95.6%)、陽性預測值高(85.1%)[16]。 其后,MANSOURI 等[17]觀察認為,TV1直立和TV1＞TV6是CAD 的重要預測因子。 本文病例4 在就診時的心電圖僅表現為TV1＞TV6,但1 h 后復查心電圖時出現典型的廣泛前壁心肌梗死圖形。 研究顯示,有22%的TV1＞TV6患者無任何冠心病的證據[17],應引起臨床關注。

額面導聯中aVL 是與下壁導聯最接近垂直的導聯,因此下壁心肌缺血時發生ST-T 改變會在aVL導聯出現對應性改變,且早于下壁導聯[18]。 有研究表明,孤立性TaVL波倒置在左前降支中段病變的診斷上同樣有很高的預測價值,其敏感性為9.8%,特異性為86.9%,陽性預測值為30.8%,陰性預測值為61.7%[19-20]。 目前人們對孤立性TaVL波倒置的臨床價值普遍認識不足,有74.9%的醫師對此不能準確識別[21]。 本文病例5 在就診時僅有孤立性TaVL波倒置,2 h 后復查心電圖呈典型急性下壁心肌梗死。 需要指出的是,在分析孤立性TaVL波倒置時應排除左心室肥厚、左束支阻滯、肥厚型心肌病等引起的繼發性改變[18,22]。 此外,孤立性TaVL波倒置也可能見于部分正常人[21]。

心肌缺血主要會引發ST 段抬高或壓低,而僅表現為ST 段平段延長(≥0.12 s)者較少[23],因此它也容易被忽視。 ST 段平段延長是心肌缺血的早期表現,隨著缺血進一步發展將出現典型的ST-T 改變。 ST 段平段延長臨床上更多見于低鈣血癥[24]。本文病例6 在就診時僅表現為ST 段平段延長,當時心電圖考慮為低血鈣心電圖改變,但由于患者胸痛明顯,且血鈣正常,遂于2 h 后復查心電圖,此時心電圖出現典型的廣泛前壁心肌梗死。

本文病例列舉了6 種極易被忽視的ACS 心電圖改變。 此類心電圖改變之所以沒有引起臨床重視,可能因為其改變不明顯,部分改變未被充分認識,加之部分改變可見于正常人群,因此不易被察覺。 現有的指南著重強調ST 段改變在ACS 判斷上的價值[25],而忽視了某些在診斷心肌缺血上與ST段改變具有等價意義的心電圖指標,因此有人建議應將此類等價指標納入ACS 的判斷指標中[26]。 此外還需要指出的是,此類心電圖改變早于典型的ST段改變,因此對胸痛患者應重視心電圖復查,進而減少ACS 的漏診。