左束支起搏在持續性心房顫動伴慢心室率患者中的臨床療效

張宇航 王岳松 楊達 董學濱 邵旭武 王學忠

有癥狀的慢心室率心房顫動(簡稱房顫)是心臟起搏治療的Ⅰa 類指征[1]。 傳統的起搏方式是選擇右心室心尖或右心室間隔部起搏(right ventricular septal pacing,RVSP),但這種起搏方式為非生理性起搏,電活動和機械活動與正常情況不同,久而久之就會出現起搏相關的心力衰竭(簡稱心衰)或心肌病,降低起搏給患者帶來的獲益[2-3]。 近年來興起的希浦系統起搏與傳統起搏方式不同,具有生理性起搏特點,尤其是左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),已通過中長期隨訪證實其有效性與安全性[4-6]。 但以往研究以竇性心律雙腔起搏病例較多,對房顫伴慢心室率需要單心室起搏的患者研究較少。 本研究通過對房顫伴慢心室率患者RVSP與LBBP 臨床效果的觀察,探討LBBP 在該類患者中的有效性與安全性,為房顫伴慢心室率患者選擇單心室起搏電極植入部位提供理論和實踐依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選2016 年1 月至2022 年6 月于安徽醫科大學馬鞍山臨床學院因持續性房顫合并慢心室率行單腔起搏治療且隨訪資料完整的56 例患者。 所有患者均符合《植入性心臟起搏器治療：目前認識和建議(2010 年修訂版)》中Ⅱa 類及以上指征。 排除標準：①更換起搏器;②接受心臟再同步化治療;③患有嚴重心臟瓣膜病;④肝腎功能嚴重受損;⑤在隨訪期間失訪。 試驗方法已通過醫院倫理委員會批準,并獲得患者及其家屬知情同意。 病例分組：根據電極植入部位的不同分為RVSP 組(29 例)和LBBP 組(27 例),再根據組內患者是否合并心功能不全分為心衰和非心衰亞組。

1.2 起搏電極植入方法

LBBP 組：在C315 傳送導管引導下將SelectSecure 3830 電極植入室間隔左束支及其分支區域,由腔內心電圖QRS 波形態、電極阻抗大小、影像(左前斜位30°～45°、右前斜位30°～40°)和造影指導電極植入的部位,左前斜位時將電極頭端朝向脊柱,并深入室間隔8 ～9 mm。 起搏QRS 波呈右束支阻滯,并符合以下兩條之一,可確定為LBBP：①脈沖-左心室達峰時間(Sti-LVAT)在輸出增高時突然縮短(≥10 ms);②出現選擇性LBBP。 需要說明的是,左束支奪冠后且遠端無病變時,如繼續增高輸出,Sti-LVAT 保持最短和恒定。 RVSP 組：在塑形鋼絲引導下使圣尤達ST 1888TC-58 主動電極通過三尖瓣到達右心室流出道,再調整為形似“天鵝頸”的塑形鋼絲,繼續將電極送至右心室間隔部,左前斜位30°～45°下電極頭端朝向脊柱,使用起搏分析儀測得滿意的起搏參數后,旋出螺旋固定電極至室間隔。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 起搏參數統計 兩組均于術中和術后12 個月分別用起搏分析儀、程控儀測量起搏參數(閾值、阻抗和感知)。

1.3.2 QRS 波時限 兩組患者分別于術前及術后12 個月完善12 導聯常規心電圖檢查,記錄QRS 波寬度。

1.3.3 心功能評價 兩組患者分別于術前及術后12 個月由同一名心臟超聲醫師進行心功能檢查。記錄左心室射血分數(LVEF)、左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVDd)以及二尖瓣反流情況。 采用電化學發光法檢測血漿腦鈉肽前體(NT-proBNP),NT-proBNP 在＜50 歲、50～75 歲、＞75 歲患者中分別在＞450 ng/L、＞900 ng/L 和＞1 800 ng/L時提示患者合并心衰。

1.3.4 不良事件 統計兩組起搏相關并發癥(電極脫位、起搏參數異常、間隔血腫或穿孔、囊袋感染和三尖瓣反流加重)、新發腦梗死、心衰再住院率和全因死亡等情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 進行統計分析。 計量資料符合正態分布時以ˉx±s表示,不符合時以中位數(四分位數間距)表示。 RVSP、LBBP 兩組組內差異比較采用配對樣本t檢驗,組間差異分析采用獨立樣本t檢驗。 分類資料以頻數(百分比)表示,差異分析采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

RVSP 組共有患者29 例,男16 例、女13 例,年齡(76.86±9.28)歲,其中,17 例合并高血壓、10 例合并糖尿病、5 例合并冠心病、16 例合并心衰、8 例合并腦梗死。 LBBP 組共有患者27 例,男13 例、女14 例,年齡(78.37 ± 5.29)歲,其中,19 例合并高血壓、6 例合并糖尿病、5 例合并冠心病、14 例合并心衰、9 例合并腦梗死。 兩組基線資料比較,差異均無統計學意義(P均＞0.05)。

2.2 起搏參數

兩組患者術后12 個月起搏參數較術中均有改善(P＜0.05)：起搏閾值和電極阻抗較前下降,感知較前升高。 起搏參數的變化考慮與電極植入時損傷心肌導致心肌細胞水腫而術后水腫消失有關。 但兩組之間術中及術后12 個月起搏參數比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 兩組術中和術后12 個月起搏參數比較ˉx±s

2.3 QRS 波時限

兩組患者術后12 個月QRS 波時限較術前均有所增加(P均＜0.05),但RVSP 組增加幅度明顯大于LBBP 組(P＜0.05)。 術后LBBP 組QRS 波時限小于RVSP 組(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者手術前后QRS 波時限比較ˉx±s

2.4 心臟超聲和心功能指標

與術前比較,RVSP 組術后12 個月的LVDd、LVEF 差異無統計學意義(P均＞0.05),LAD 顯著增大(P＜0.05),中重度二尖瓣反流發生率明顯上升(P＜0.05)。 LBBP 組術后12 個月LAD 和中重度二尖瓣反流發生率均無明顯變化(P＞0.05);心衰患者術后12 個月LVDd 下降,LVEF 升高(P均＜0.05)。 兩組心衰患者術后12 個月的NT-proBNP水平較術前均有下降,但RVSP 組心衰亞組下降不明顯(P＞0.05)。 見表3-4。

表3 兩組患者手術前后心臟超聲指標比較

表4 兩組患者手術前后NT-proBNP 比較ˉx±s,ng/L

2.5 不良事件

在術后隨訪期間,兩組均未出現電極脫位、起搏參數異常、間隔血腫或穿孔、囊袋感染和三尖瓣反流加重等不良事件。 RVSP 組和LBBP 組中心衰再住院的患者分別為有8 例和1 例(27.6%vs.3.7%,P＜0.05),新發腦梗死分別為2 例和1 例(6.9%vs. 3.7%,P＞0.05)。 兩組均無死亡病例。

3 討論

RVSP 尤其是低位間隔部或心尖部起搏心電圖呈左束支阻滯圖形,電活動傳導順序與正常不同,會引起室間和室內機械活動不一致,從而導致左心室收縮和舒張時間延長,左心室心腔擴大,出現心功能不全[2-3];同時二尖瓣環擴張,反流增加,導致左心房擴大,出現房顫,心衰和房顫又互為因果,引起起搏相關的心肌病。 如果本來就是慢心室率房顫患者,那么進行單心室RVSP 后,不但室間和室內電-機械活動不一致,而且房室間電-機械活動也不一致,會加快起搏相關心功能不全的發生和發展進程。 近年來興起的希浦系統起搏[7-8],是將心室電極植入在希氏束或左束支區域,部分糾正了慢心室率房顫患者左右心室的電-機械不同步性,從而延緩或阻止了起搏相關的心功能不全的發生和發展進程。 本研究發現,LBBP 心衰患者術后12 個月復查,左心室心腔有所縮小,LVEF 值有所上升,NT-proBNP 水平明顯下降,這不僅與心臟起搏加快了心室率及術后規范抗心衰藥物治療有關,而且也與LBBP 糾正或部分糾正了心衰伴左束支阻滯有關。 而RVSP 心衰患者,LVDd 和LVEF 值與術前比較差異雖無統計學意義,但如果延長觀察時間,那么就會發現,部分患者尤其是心衰合并左束支阻滯患者心功能會有惡化趨勢,其預后有待今后進一步觀察。

慢心室率房顫患者心室電極植入右室面的低位間隔或心尖部,在出現房室、室間和左心室內電-機械不同步的同時,還會發生左心室增大、二尖瓣環擴張和反流增加、左心房的進一步增大;在房顫的基礎上,增加左心房內血流瘀滯,延緩血流速度,尤其在左心耳處引起渦流,形成血栓;若血栓脫落,則會增大大腦和外周血管及臟器栓塞的風險。LAD 愈大,心臟功能就愈差,腦卒中風險也愈高[9]。相較于RVSP,LBBP 相對保留了生理性起搏的特點,能夠延緩或逆轉左心室的重構,降低栓塞的發生率[10-11]。 本研究隨訪一年,發現LBBP 對二尖瓣反流和LAD 影響較小,與術前比較差異無統計學意義,明顯優于RVSP。 但兩組新發腦卒中差異無統計學意義,考慮與所有患者都已接受規范性抗凝治療以及觀察時間不夠長有關。

有研究發現,起搏心電圖QRS 波時限與起搏誘導的心肌病有一定相關性,QRS 波時限越長,出現起搏誘導心肌病的可能性越大[12-13]。 一項回顧性研究也證明起搏誘導心肌病與起搏QRS 波時限密切相關[14]。 因此,縮短起搏QRS 波時限對改善患者預后意義重大,QRS 波時限應同起搏閾值、電極阻抗和感知靈敏度一樣作為術中起搏參數的一個重要參考指標。 近期的研究表明,優化的LBBP 治療能夠顯著縮短QRS 波時限,從而提高心臟再同步性,并且有望成為心臟再同步化治療無反應患者的替代治療方案[15-18]。 本研究兩組患者中,術后心電圖QRS 波時限均有延長,但RVSP 組明顯長于LBBP 組,經過一年隨訪,也證實前者心衰再住院率明顯升高,與以往的研究結果基本一致。

希浦系統起搏包括希氏束起搏、選擇性左束支起搏及左束支區域起搏,雖然希氏束起搏更具生理性,但因其起搏閾值高、感知功能差、電極不易固定等因素逐漸被LBBP 所替代[19]。 由于左束支分支在室間隔部呈瀑布狀分布,范圍較廣,電極易到達靶點且易于固定,同樣具有生理性起搏的特點,其心室激動和收縮順序與正常傳導基本一致[20]。 本研究進一步證實對慢心室率房顫患者進行LBBP 在心腔重構和心衰再住院率方面明顯優于RVSP,而且部分患者隨訪時間已長達4 年,起搏參數正常,無電極脫位、穿孔和斷裂等相關并發癥[15],進一步證實了LBBP 的有效性與安全性。

綜上所述,對于慢心室率房顫需要起搏治療的患者,術前如果心功能正常,RVSP 或LBBP 短期內對心腦血管事件均無明顯影響,而長期療效有待進一步觀察。 但對于術前已有心衰的患者,LBBP 明顯優于RVSP,應作為首選的起搏方式。 由于本研究樣本量較小、觀察時間不長,因此研究結果的參考價值有限,今后可通過增加樣本數量、延長隨訪時間,為慢心室率房顫患者選擇起搏方式提供更為可靠的理論和實踐依據。