碎裂QRS 波及左心室肥大對原發性高血壓患者室性心律失常的預測價值

許悅悅 呂聰敏 張萌 李小妞 趙心珠

高血壓是各種心腦血管事件(包括心律失常、心肌梗死、心力衰竭和腦卒中)的主要危險因素,血壓長期控制不佳可能會導致嚴重的靶器官損害。 研究表明,10%～40%的高血壓患者合并有左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH),從而引起心肌結構重塑[1]。 碎裂QRS 波(fragmented QRS complex,fQRS)是心臟電信號通過異常心肌組織時產生傳導延遲而引起的心電圖學改變,表現為QRS 波群升支或降支伴有頓挫或切跡[2]。 fQRS 在高血壓患者中更為常見,也是心肌纖維化高負擔的標志。 fQRS 與多種心血管疾病如急性冠脈綜合征、心肌病、Brugada 綜合征、心律失常及心臟性猝死密切相關,但在原發性高血壓患者中,fQRS、LVH 與室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)關系的研究少見報道。本文旨在研究fQRS 及LVH 對原發性高血壓患者VA 的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2022 年12 月在鄭州大學第二附屬醫院住院的原發性高血壓患者261 例,收集患者的年齡、性別、服用降壓藥物史等信息。所有患者在住院期間均已行常規心電圖、動態心電圖、動態血壓、超聲心動圖、實驗室檢查等相關檢查。 常規心電圖上存在fQRS 為陽性組,無fQRS為陰性組。 根據動態心電圖檢查結果將患者分為VA 組(129 例)和非VA 組(132 例),再將VA 組分為單發性室性早搏(簡稱室早)、成對室早、多源性多形性室早、室性心動過速(簡稱室速)。 本研究經鄭州大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中原發性高血壓的臨床診斷標準;②年齡＞18 歲。 排除標準：①合并原發性瓣膜病、嚴重肝腎功能不全者;②植入永久起搏器者;③合并心肌病、室內阻滯者;④服用抗心律失常藥物者;⑤臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 實驗室檢查指標 患者在至少空腹12 h 后抽取靜脈血,檢測血清生化參數：糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、尿酸、肌酐、白蛋白、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等。

1.3.2 血壓測量 所有患者均在我院接受24 h 動態血壓監測。 白天(06：00—22：00)每30 min 測量一次,夜間(22：00—06：00)每60 min 測量一次。 測量時要求患者手臂保持不動。 白天至少要有24 次有效的血壓測量,夜間至少要有6 次有效的血壓測量[3]。 記錄患者的平均收縮壓、平均舒張壓。

1.3.3 超聲心動圖監測 所有患者在入院時均行經胸超聲心動圖檢查。 根據《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》[4],測量左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPW)、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVS)。 符合LVDd ≥52 mm、LVPW ≥10 mm、IVS≥10 mm 之一時,即診斷為LVH。

1.3.4 fQRS 診斷標準 ①靜息12 導聯心電圖(頻率響應范圍50 ～150 Hz,走紙速度25 mm/s,振幅10 mm/mV)上,在對應于一個主要冠狀動脈(簡稱冠脈)的區域中,連續2 個或2 個以上導聯R 波存在額外R 波(R′波)或S 波最低點出現≥1 個切跡;②QRS 波時限＜120 ms;③排除完全性和不完全性右束支阻滯[5]。

1.3.5 VA 診斷標準 動態心電圖檢測到頻發室早≥30 個/h 或≥720 個/24 h、多源性多形性室早、室速、心室撲動、心室顫動之一,即可診斷為VA[6]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。 計量資料以ˉx±s或四分位間距表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗;應用Logistic 回歸分析各指標對VA 的預測價值。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VA 組與非VA 組各指標比較

VA 組LDL-C、fQRS 陽性率、LVDd、LVPW 均高于非VA 組(P＜0.05)。 兩組年齡、性別、病程等其他資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 VA 與非VA 組各指標比較

2.2 不同類型VA 患者的fQRS 發生情況

fQRS 陽性組單發、成對、多源性多形性室早及室速發生率明顯高于fQRS 陰性組,且差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 不同類型VA 患者fQRS 發生情況比較n(%)

2.3 VA 風險因素的Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析顯示, fQRS 陽性、 LVDd、LVPW 是原發性高血壓患者發生VA 的獨立危險因素。 見表3。

表3 VA 風險因素分析

2.4 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析顯示,fQRS、LVDd、LVPW 預測原發性高血壓患者發生VA 的ROC 曲線下面積(AUC)分別為0.785、0.827、0.761; fQRS 與LVDd(聯合指標1)或fQRS 與LVPW(聯合指標2)聯合預測原發性高血壓患者發生VA 的AUC 分別為0.900 和0.886。 見圖1、表4。

圖1 VA 患者不同風險因素的ROC 曲線

表4 VA 患者不同風險因素的AUC 及最佳截斷值

3 討論

高血壓是心腦血管疾病的主要風險因素之一,與腦卒中、冠心病等嚴重并發癥密切相關。 研究表明,長期高血壓還會導致心肌纖維化,這與fQRS 的出現密切相關。 fQRS 在心電圖上表現為QRS 波的起始或終末上的切跡或頓挫[7]。 fQRS 是心室肌纖維的異常激動傳導造成的心電學改變,常被視為心肌瘢痕的標志,與心肌梗死、心肌纖維化、心肌炎及其他結構性心臟病密切相關。 因此,fQRS 在一定程度上反映了心肌組織的結構和傳導系統的健康狀況[8]。 此外,高血壓可能會導致心室結構和功能的重構,進而引發LVH。 這種肥大是心臟對長期高血壓適應的結果,也是VA 的潛在催化劑。 因此,本研究進一步探究了高血壓患者fQRS、LVH 與VA 之間的關聯。

有研究發現,LVH 與VA 的發生風險高度相關[9]。 LEVY 等[10]的研究顯示,與普通高血壓患者相比,LVH 患者VA 患病率明顯升高。 本研究結果顯示,VA 組LVDd、LVPW 明顯高于非VA 組,這與LEVY 等[10]的研究結果一致。 心肌肥大重構并不是單一的過程,其中間質的變化尤為重要,比如纖維化、炎癥、退行性變化和凋亡。 LVH 可能通過多種途徑導致VA 的發生：①肥大的心肌會產生纖維化或壞死區域,擾亂心肌細胞間電流的傳導和沖動傳播的均勻性,導致折返和異位沖動產生[11]。②壓力負荷增加后,VA 的發生率也相應升高[12]。③LVH 本身可能會導致冠脈儲備量降低,并可造成致潛在的心肌缺血。 RIALS 等[13]的研究發現,LVH患者的冠脈儲備量與室早的發生之間呈負相關。④LVH 可能導致交感神經興奮,可能直接或間接地引發VA[14]。

本研究結果顯示,VA 組患者fQRS 陽性率明顯高于非VA 組患者。 且fQRS 的存在可能使VA 的發生更加復雜多變。 DAS 等[15]的研究表明,fQRS的存在與全因死亡率和心臟事件發生率升高相關。WIENER 等[16]研究發現,與無室速患者相比,室速患者心內膜邊緣區域存在大量碎片化電活動。 心臟電脈沖信號通過瘢痕或纖維化區域時會導致其除極方向異常,形成fQRS[17],而fQRS 的存在提示患者可能面臨更高的VA 發生風險。 有研究通過對心肌梗死和室壁瘤(伴有明確存在的顯著心肌壞死)患者的尸檢證實,fQRS 的機制是由于去極化障礙抑制動作電位上升,導致心肌活動變慢,從而使QRS 波群分裂[18]。 心肌結構和功能特性的變化導致了傳導的異常,同時也導致了電激動的差異性傳導,構成了VA 的潛在基質[19]。

fQRS 的致VA 性可能涉及多方面的心臟電生理和結構性變化,①心肌纖維化：這種結構性的改變會導致心臟電信號的異常傳導,為VA 的發生創造條件。 ②電傳導系統異常：心肌細胞之間的正常電信號傳導對于心臟的正常搏動至關重要。 fQRS的形成可能與電傳導系統異常有關,這會影響心臟的節律性搏動,增加VA 的風險。 ③心肌梗死或心肌炎：陳舊性心肌梗死或心肌炎病灶會導致心肌組織的不均勻性,形成易感區域,而這些區域可能成為VA 的發源地[20]。

多因素Logistic 回歸分析顯示,fQRS、LVDd、LVPW 是原發性高血壓患者發生VA 的獨立危險因素。 為了更好地預測VA 的發生風險,本研究將fQRS 與LVH 指標相聯合,ROC 曲線顯示fQRS 與LVDd 聯合的AUC 為0.900,fQRS 與LVPW 聯合的AUC 為0.886。 顯然fQRS 與LVH 指標聯合后預測VA 發生風險的價值高于兩者單獨預測。 雖然本研究發現VA 患者LDL-C 高于非VA 患者,但進一步的Logisitic 回歸分析表明,LDL-C 并不是原發性高血壓患者發生VA 的獨立危險因素。

fQRS 及LVH 與VA 的發生密不可分,兩者聯合可以更好地在早期預警VA 的發生,識別高危人群,降低VA 的發生風險。 除此以外,為了更全面地了解VA 的發生機制,我們還需要進行遺傳學、生理學、分子生物學、臨床醫學等的相關研究。

本研究為回顧性分析,且樣本量相對較小,缺乏多中心大樣本的前瞻性研究。 此外,本研究也未通過組織病理學檢查以證實患者心肌纖維化或瘢痕的存在。