CT 引導聯合手動調節面神經射頻治療面肌痙攣的療效觀察*

李美睿 閆清華 李京玉 宋金萌 趙金花 張廣建

（延邊大學附屬醫院(延邊醫院)疼痛科，延吉133000）

面肌痙攣 (hemifacial spasm, HFS)又稱“面肌抽搐”或“半面痙攣”，多見于中老年女性，雖然是良性功能性疾病，但其呈漸進性發展，具有治愈率低，易反復等特點[1]，嚴重者可導致患側睜眼困難、口角歪斜等癥狀，極易引起社交尷尬，給病人造成嚴重的心理負擔，長期會引起抑郁、焦慮及社交障礙，嚴重影響病人生活質量。目前國內研究發現[2]，口服藥物、局部肉毒素注射、針刺療法及微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)等均有不同程度的療效，但同時病人需面臨效果差、療效短、嚴重面癱、開顱手術風險高等諸多不足之處，從而給病人帶來一定的心理負擔，因此亟需一種安全、有效且療效持久的治療方法。

射頻技術目前已普遍用于治療慢性疼痛，基于射頻溫度所帶來的熱效應可阻斷面神經的部分運動纖維從而緩解面部肌肉痙攣。杜鑫丹等[3]進一步將射頻技術應用于治療面肌痙攣，取得一定療效，但研究病例數較少。目前在國內關于射頻調控治療HFS 的研究中，介入引導方式、射頻模式、射頻溫度選擇及穿刺入路等方面均選擇不一，且各有不足，最大的難點在于如何控制手術療效和術后面部不良反應的均衡。本研究通過手動調節方法尋找出最適宜的射頻熱凝溫度，體現病人個體化差異，增加射頻溫度的可控性，力求保證療效的同時最大程度避免熱效應所帶來的不良反應。

方 法

1.一般資料

本研究通過延邊大學附屬醫院（延邊醫院）倫理委員會審核（倫理批號2022211）。所有病人均簽署知情同意書。選取自2020 年1 月1 日至2022 年10 月1 收治于疼痛科的面肌痙攣病人28 例，其中男10 例，女18 例，年齡54～73 歲，病程3 個月～20 年。

納入標準：①符合2014 年《面肌痙攣診療中國專家共識》中HFS 診斷標準[4]，中國面肌痙攣評分[5]≥4 分；②拒絕接受肉毒桿菌素注射及MVD手術的病人。

排除標準：①穿刺部位皮膚破損、感染者；②合并出、凝血功能障礙及嚴重系統性疾病，不能耐受治療者；③合并精神疾病、不能配合者。

2.治療方法

術前向病人及其家屬交待CT 引導下面神經射頻熱凝技術的操作流程、預期效果和可能的并發癥，簽署手術知情同意書，指導病人術中配合動作訓練，并開放靜脈通路，給予氨丁三醇注射液30 mg 肌肉注射超前鎮痛。

射頻熱凝過程中，為了觀察病人面部肌肉跳動情況未給予麻醉藥，術前常規給予鎮痛藥物。病人進入CT 室，患面朝上側臥于檢查床，頭下墊薄枕，常規吸氧、監測生命體征，于耳垂下方平行于下頜線斜行放置定位柵。以CT 鼻旁竇模式軸位掃描（見圖1），以層厚3 mm 對乳突區進行軸位掃描，逐層影像尋找莖突、乳突解剖結構，并由末端向頭端逐層尋找至兩者根部匯聚成的類圓形孔洞結構，即莖乳孔（見圖2）。擇含莖乳孔層面作為目標靶點層面，測量并標注出穿刺角度和深度，設計好進針路徑及方向，標記定位線，常規消毒、鋪單、戴無菌手套，穿刺點行1%利多卡因局部麻醉，用射頻套管針（北琪醫療科技有限公司，22G/100 mm/5 mm）穿刺，全程以層厚2 mm CT 掃描，直至確認針尖到達莖乳孔外口處（見圖3），連接射頻儀（北琪醫療科技有限公司，R-2000BA1），行感覺測試(50 Hz、0.6 mA)可誘發出面部疼痛感，再行運動測試(2 Hz、0.6 mA)以電壓由0 開始每0.1 V 逐漸升高，直至誘發出患側面部肌肉節律性抽動，記錄此時電壓，確認針尖位置準確。設為手動調節射頻熱凝模式（見圖4），以55℃起始，以每10 s 上升1℃模式手動調控，每射頻10 s 后囑病人鼓腮、閉眼，一旦出現鼓腮漏氣或用力閉目露出睫毛時，停止升溫，治療結束，記錄此時溫度即為最終射頻溫度，治療過程中射頻熱凝所產生的疼痛病人均可耐受。治療結束后患側面肌痙攣程度減輕或消失，患側鼓腮無力輕微露氣、用力閉目可露出睫毛根部，此癥狀表示治療成功。

圖1 CT 引導下莖乳孔面神經射頻治療面肌痙攣乳突區軸位掃描圖（病人側臥位，放置定位柵，斜行放置于耳垂下后方）

圖3 CT 引導下乳突前入路經莖乳孔面神經穿刺層面、穿刺路徑設計圖（紅色箭頭表示穿刺路徑及方向）

圖4 使用射頻儀設置手動調節模式示意圖

3.觀察指標

根據中國面肌痙攣分級標準[5]，評估病人治療前、治療后第1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的面肌痙攣評分，總分為10 分，分數越高表示痙攣程度越嚴重。記錄運動測試引出患側面部肌肉節律性跳動的最小電壓、最終射頻溫度。根據中國面癱評分標準[5]，記錄術后1 天面癱評分，總分10 分，分數越高表示面癱程度越嚴重，小于3 分為輕度面癱。記錄病人治療前、治療后第1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS) 評分[6]及抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS) 評分[7]。SAS 臨界值為50 分，分值越高，反映焦慮傾向越明顯。SDS 臨界值為50分，分值越高，反映抑郁傾向越明顯。評估治療后3 個月、6 個月的復發率。記錄穿刺失敗例數及治療結束后血腫、感染、聽力障礙等發生情況。

4.統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行分析。經正態性檢驗，計量資料符合正態分布的采用均數 ± 標準差(±SD)表示，不符合正態分布的采用M (P25, P75)表示，計量資料組內前后比較采用重復測量單因素方差分析，計數資料以頻數和構成比 (n,%) 表示，采用χ2檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α = 0.05。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料

本研究納入病人28 例，其中男10 例，女18 例，年齡54～73 歲，病程3 個月～20 年。患側：左側16 例，右側12 例，面肌痙攣評分7～10 分，SAS評分67～85 分，SDS 評分65～89 分，病人一般資料情況見表1。

表1 28 例面肌痙攣病人一般資料(±SD)

表1 28 例面肌痙攣病人一般資料(±SD)

項目結果/M (P25, P75)男/女10/18年齡（歲）63.3±5.6病程（月）30 (12, 36)面肌痙攣評分7.53±1.56 SAS 評分77.91±11.21 SDS 評分79.92±10.63患側左/右（例）16/12

2.治療前后面肌痙攣評分比較

與治療前相比，治療后第1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的面肌痙攣評分明顯降低（P＜ 0.05，見表2）。與治療后第1 天相比，治療后第1 個月、3 個月、6 個月的面肌痙攣評分明顯降低（P＜ 0.05，見表2）。

表2 28 例面肌痙攣病人治療前后面肌痙攣評分比較（分，±SD）

表2 28 例面肌痙攣病人治療前后面肌痙攣評分比較（分，±SD）

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與治療后第1 天相比

項目治療前治療后1 天1 周1 個月3 個月6 個月7.51±1.612.19±0.97*1.00±0.59*0.63±0.60*#0.36±0.48*#0.32±0.47*#F 202.6794.6370.2343.6231.1728.96 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

3.行面神經射頻熱凝術中、術后情況

病人行運動測試引出患側面部肌肉節律性跳動的最小電壓為(0.31±0.12) V；最終射頻溫度為(64.46±6.90)℃，治療后1 天的面癱評分為 (1.56±0.57) 分，見表3。

表3 28 例面肌痙攣病人行面神經射頻熱凝術中、術后情況(±SD)

表3 28 例面肌痙攣病人行面神經射頻熱凝術中、術后情況(±SD)

例數最小刺激電壓(V)最終射頻溫度(℃)術后1 天面癱評分（分）280.31±0.1264.46±6.901.56±0.57

4.治療前后SAS 評分比較

與治療前相比，治療后第1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的SAS 評分下降（P＜ 0.05，見表4）。

表4 28 例面肌痙攣病人治療前后SAS 評分比較（分，±SD）

表4 28 例面肌痙攣病人治療前后SAS 評分比較（分，±SD）

*P ＜ 0.05，與治療前相比

項目治療前治療后1 天1 周1 個月3 個月6 個月SAS74.04±0.2149.44±0.25*36.07±0.19*33.11±0.15*30.36±0.48*29.32±0.47*F 354.03197.85189.55214.39193.17201.96 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

5.治療前后SDS 評分比較

與治療前相比，治療后第1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的SDS 評分下降（P＜ 0.05，見表5）。

表5 28 例面肌痙攣病人治療前后SDS 評分比較（分，±SD）

表5 28 例面肌痙攣病人治療前后SDS 評分比較（分，±SD）

*P ＜ 0.05，與治療前相比

項目治療前治療后1 天1 周1 個月3 個月6 個月SDS82.14±0.1547.44±0.15*40.03±0.39*35.01±0.33*31.16±0.18*30.12±0.21*F 276.01198.17231.11197.77214.14196.17 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

6.并發癥情況

治療后3 個月、6 個月均未見復發。治療后隨訪3 個月14 例病人面癱消失，隨訪6 個月28 例病人面癱消失。無穿刺失敗者及因無法耐受射頻熱凝而中斷手術者，術后均未出現血腫、顱內出血、感染、聽力障礙等并發癥。

討 論

HFS 是臨床常見的顱神經病變，發病機制較為復雜，包括“外周假說”“中樞假說”，其中神經血管壓迫(neurovascular compression, NVC)理論[8,9]是主流學說。目前臨床上治療包括中醫療法、西醫治療及綜合療法等。局部A 型肉毒毒素 (botulinum toxin A, BoNT-A) 短期療效確切，但治療后病人出現不同程度的面部僵硬、眼瞼閉合不良、面容不對稱及局部血腫等不良反應。MVD 是利用墊物將責任血管剝離面神經根部而達到治療目的的一種外科手術方法，雖然長期療效明確，但仍然不可避免面癱、聽力損傷、吞咽困難等并發癥及高風險，病人難于接受。因此多項研究嘗試利用面神經射頻技術治療面肌痙攣，獲得較好的臨床效果[3,10,11]。為本研究提供了一定的臨床基礎。

本研究在CT 引導下經乳突前入路穿刺莖乳孔，采用手動調控方式進行面神經射頻熱凝術，最大程度降低了射頻技術熱效應對神經產生的損傷，旨在尋求一種更優化、個體化、更安全且復發率低的治療方式。《CT 引導下莖乳孔面神經射頻治療面肌痙攣技術規范中國專家共識》[12]中建議治療時使用溫度由低到高、階躍式升溫連續標準射頻模式：越階溫度5℃、射頻起始溫度參數設定為60℃，時間參數設定為30 s。但基于病人個體化原因，本團隊進行前期研究時發現，上述設置從時間、溫度上跨度較大，可控性較差，部分病人會出現術后中度面癱，因此本研究嘗試了以55℃為起始溫度，每10 s 上升1℃模式手動調節模式進行射頻，確定最終射頻溫度，同時為日后選擇最適宜的射頻溫度提供可靠的依據。

射頻熱凝治療面肌痙攣的關鍵在于射頻靶點的選擇及溫度的設定，面神經從莖乳孔出顱后走行約16 mm 即呈叢狀分散為多支，因此莖乳孔為面神經主干出顱穿行的必經部位，穿刺靶點越靠近莖乳孔則越接近面神經主干，本研究選擇在CT 引導下經乳突前入路精確穿刺到莖乳孔處。此入路方式較下頜角入路相比，穿刺路徑設計更為方便，可操作性強，且在CT 掃描下更為直觀。這一觀點通過本研究中無穿刺失敗者再一次得到驗證，另外本研究穿刺成功后行運動測試可誘發出患側面部肌肉跳動的最小電壓平均約為0.3 V，說明此時針尖距離面神經干已經小于3 mm，位置精準。本研究中28 例病人行面神經射頻熱凝的最終射頻溫度為(64.46±6.90)℃，這與杜鑫丹等[3]研究的乳突前入路穿刺的射頻溫度為78.6±8.1℃有所降低，分析其原因可能與射頻靶點更靠近面神經主干有關。

1975 年Shealy[13]首次報道1 例應用射頻熱凝技術成功治療關節突關節病變導致的腰痛，目前已成為治療慢性疼痛的主流技術。射頻治療技術主要是通過高頻無線電波，對局部神經或組織產生熱離斷效應，治療各種疼痛。Slappendel 等[14]發現45℃是神經發生變性的閾值，面神經為混合性神經，其運動纖維主要支配面部肌群，當射頻溫度逐漸升高時會損毀面神經的完整性，離斷部分纖維，從而達到治療目的。本研究中病人在治療后第1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的面肌痙攣評分明顯降低，且治療后3 個月、6 個月均無復發，說明(64.46±6.90)℃的射頻溫度已經有效控制面肌痙攣，6 個月內無復發。射頻作用與時間、溫度均呈一定線性相關，因此時間和溫度的控制對于治療效果和并發癥的發生至關重要。劉娜等[15]和Wan 等[16]曾采用個體化原則，應用手動調節脈沖射頻方式，不但為病人調試最適合的治療參數，而且避免了不良反應。射頻熱凝相對于脈沖射頻來說溫度更高，因此為避免射頻所帶來的不良反應，本研究將初始射頻溫度設置為55℃，并采用每10 s 上升1℃的手動調節方式尋找出最佳射頻溫度 (64.46±6.90)℃，不但可有效控制痙攣，術后1 天面癱評分為 (1.56±0.57) 分，符合治愈標準[12]，且治療后未出現不良反應及中、重度面癱，說明通過CT 引導、手動調節兩種辦法對于射頻靶點及溫度進行了嚴格的雙重質控，最終所選擇的靶點及溫度不但可保證療效確切，而且最大程度降低熱效應所產生的并發癥。Kako 等[17]研究表明面肌痙攣病人較普通人患有焦慮、抑郁的概率更高，本研究中病人術前SAS 評分為 (74.04±0.21) 分、SDS 評分為(82.14±0.15)分，均超過臨界值，說明病人存在明顯抑郁、焦慮狀態，而經過面神經射頻熱凝術治療后1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月SAS 評分及SDS 評分均出現明顯下降，說明面神經射頻熱凝術不但可有效控制面肌痙攣，同時可明顯改善病人的焦慮、抑郁狀態，該方法在臨床中適于進行應用推廣。

綜上所述，CT 引導聯合手動調節面神經射頻治療面肌痙攣安全有效，同時可改善病人焦慮、抑郁狀態。最終射頻溫度為 (64.46±6.90) ℃，術后可出現輕度面癱。本研究不足之處在于研究例數較少，且未設置對照組，同時需要延長隨訪時間以進一步觀察面癱恢復情況。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。