慢性偏頭痛病人軀體化癥狀與焦慮、抑郁的橫斷面分析*

傅增輝 金 艷 林再紅 姜 巖 杜 姝 劉 晶 張廣萍 劉 旸 于繪麗

（ 齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院神經內科，齊齊哈爾 161002）

偏頭痛是一種原發性頭痛，常表現為雙或單側的發作性中重度搏動樣頭痛，是全世界青年殘疾的主要原因，被列為全球因殘疾而影響日常生活功能的第六大原因[1]。慢性偏頭痛(chronic migraine,CM)從發作性偏頭痛遷延而來，是一種最常見的慢性頭痛，其特點是頭痛發作頻繁，每月至少有15天頭痛。慢性偏頭痛與偏頭痛相比，合并癥比率更高、疾病負擔更重，給病人和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。據報道，許多慢性疼痛疾病的預后受到焦慮或抑郁等心理因素的影響，特別是抑郁癥和慢性疼痛之間的關系得到廣泛的研究，多項研究發現，抑郁癥狀與更高水平的疼痛強度以及更差的預后之間存在關聯[3]。軀體化癥狀的主要特征為多種、反復出現且經常變化的軀體不適，醫學檢查卻不能發現相應身體疾病的證據，近年來，有學者提出慢性疼痛在一定程度上與軀體化癥狀密切相關[4]。一項來自伊朗的研究報道，偏頭痛病人軀體化癥狀評分、疼痛行為評分和疼痛依從性均高于健康志愿者[5]。本研究通過問卷量表對CM 病人的軀體化癥狀、焦慮、抑郁與睡眠狀況進行評價，分析CM 病人軀體化癥狀與焦慮、抑郁、睡眠情況等危險因素的關系，為CM 病人心理狀態評價和進一步干預提供研究依據。

方 法

1.一般資料

本研究通過齊齊哈爾醫學院倫理委員會審核[倫理批號（齊）倫審2022-37 號]，符合中國臨床研究的倫理學要求，病人及家屬均簽署知情同意書。連續入組2022 年1 月至2023 年2 月齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院門診就診和住院的278 例CM 病人為研究對象。

納入標準：（1）年齡≥18 歲，經2 名主任醫師診斷為CM，診斷標準符合《國際頭痛疾病分類》第三版[6]；（2）發作頻率每月15 天及以上，且持續3 個月及以上；（3）至少5 次頭痛發作符合①～③項的條件：①頭痛持續4～72 h（未經治療或治療失敗）；②頭痛癥狀符合單側性、搏動性、日常活動可誘發和中重度頭痛中的2 項；③頭痛發作時伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲中的1 項；（4）經矯正后無明顯視力、語言或聽力障礙。

排除標準：受教育年限6 年及以下（未接受初中階段教育）；嚴重中樞神經系統器質性疾病或既往顱腦手術史者；伴隨嚴重臟器功能障礙者；先天性精神障礙者；合并認知功能障礙者；有酒精依賴或藥物濫用史。

2.檢測指標

參與研究人員均行相關量表工具的培訓，選擇合適的時間發放調查問卷。發放前向研究對象解釋研究目的及意義。當場發放、回收問卷并即刻檢查問卷質量，若有漏項或其他影響問卷質量的問題，請研究對象及時補充和修改。

（1）軀體化癥狀自評量表(self-rating somatic symptom scale, SSS)[7]：用于對病人的軀體化癥狀的自評評價，該量表包括20 個條目組成，每個條目分4 級（1～4 分），分數越高說明軀體化癥狀越重，按全國常模結果，SSS 總分≥40 分時考慮軀體化癥狀篩查陽性。

（2）廣泛性焦慮障礙量表-7 (generalized anxiety disorder-7, GAD-7)[8]：用于對病人焦慮癥狀的嚴重程度進行篩查和評估，該量表包括7 個條目，每個條目分4 級 （0～3 分），分數越高說明焦慮癥狀越重，GAD-7 總分在0～4 分為無焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，≥15 分為重度焦慮。

（3）病人健康問卷-9 (9 patient health questionnaire-9, PHQ-9)[9]：廣泛用于臨床篩查和研究中的抑郁癥狀的評估，該量表包括9 個條目，每個條目分4 級 （0～3 分），分數越高說明抑郁癥狀越重，PHQ-9 總分≥10 是具有臨床意義的抑郁個體推薦閾值。

（4）匹茲堡睡眠質量指數量表 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[10]：用于評定病人的睡眠質量，包含18 個子項組成7 個部分（入睡時間、睡眠頻率、睡眠質量、睡眠障礙、睡眠時間、睡眠藥物和日間功能），總得分在0～2l 分之間，睡眠質量隨得分升高而越嚴重。

（5）數字分級評分法 (numerical rating scale, NRS)評分[11]：用于評價偏頭痛病人頭痛程度，0 分為無痛，10 分為最嚴重的疼痛。根據疼痛的嚴重程度劃分為3 個等級，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為嚴重疼痛。

（6）偏頭痛失能程度量表 (migraine disability assessment, MIDAS)[12]：用于偏頭痛病人頭痛失能狀況的自評，包括學校學習或單位工作、家庭工作或家務、家庭或社會休閑活動等3 個維度。

3.統計學分析

采用Graphpad Prism 6 統計學軟件分析處理資料。符合正態分布且方差齊的計量資料用均數± 標準差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料采用例數表示，組間比較采用卡方檢驗；相關性采用Spearman 相關分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.CM 病人合并軀體化癥狀的分布情況

本研究共納入278 例資料完整、年齡≥18 歲的CM 病人，其中男性122 例、女性156 例，年齡19～75 歲，平均年齡 (39.6±12.3) 歲。所有入選偏頭痛病人中，SSS 量表評估總分為 (42.0±9.3) 分，除神經系統癥狀外，前5 位軀體癥狀分別為疲勞乏力 (85.96%)、睡眠問題 (83.07%)、消化系統癥狀(82.36%)、心血管癥狀 (81.64%) 和泌尿系統癥狀(73.72%)，見圖1。

圖1 CM 病人的各項軀體癥狀發生率分布圖Fig.1 Distribution of the incidence of various physical symptoms in patients with CM

2.CM 病人軀體化癥狀的臨床特征

根據SSS 總分≥40 分時考慮軀體化癥狀篩查陽性[7]，有150 例病人SSS 量表篩查呈陽性，陽性率為53.96%。與128 例SSS 陰性CM 病人相比，合并軀體化癥狀的CM 病人具有較高的受教育年限、更高的頭痛程度評分、較長的頭痛持續時間、更頻繁的發作頻率、較長的頭痛病程和更高的失能程度評分 (P＜ 0.05)；SSS 陰性和SSS 陽性CM 病人在年齡、性別和BMI 差異均無統計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

3.伴有軀體化癥狀CM 病人焦慮、抑郁和睡眠狀況

與SSS 陰性CM 病人相比，軀體化癥狀陽性的CM 病人焦慮評分、抑郁評分和睡眠評分明顯升高(P＜ 0.05)，但焦慮評分差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表2）。

表2 SSS 陰性和SSS 陽性CM 病人焦慮、抑郁和睡眠狀況比較Table 2 Comparison of anxiety, depression, and sleep status between SSS negative and SSS positive CM patients

4.不同程度疼痛的CM 病人者軀體化癥狀、焦慮、抑郁狀況

根據NRS 評分結果，按照頭痛的疼痛程度將病人分為輕度疼痛74 例、中度疼痛113 例和重度疼痛91 例CM 病人，軀體化癥狀評分、焦慮評分和抑郁評分在不同程度頭痛的CM 病人（P＜ 0.05，見表3），表現為隨CM 病人疼痛程度增加，軀體化癥狀評分、焦慮評分和抑郁評分均逐級增加。

表3 不同程度頭痛的CM 病人軀體化癥狀、焦慮、抑郁狀況比較Table 3 Comparison of somatization symptoms, anxiety and depression, status among CM patients with different degrees of headache

5.CM 病人軀體化癥狀的單險因素分析

CM 病人軀體化癥狀的影響因素有受教育年限、頭痛程度評分、頭痛持續時間、發作頻率、病程、失能程度評分、焦慮評分、抑郁評分、睡眠評分，差異具有統計學意義(P＜ 0.05)；而年齡、性別、BMI 和吸煙對CM 病人軀體化癥狀無影響，差異無統計學意義（P＞ 0.05，見表4）。

表4 不同因素下CM 病人軀體化癥狀評分比較Table 4 Comparison of somatic symptom scores in patients with CM under different factors

6.CM 病人軀體化癥狀的危險因素分析

相關性分析提示，CM 病人軀體化癥狀與受教育年限(r= 0.236,P= 0.026)、頭痛程度評分(r= 0.154,P= 0.002)、頭痛持續時間(r= 0.264,P= 0.017)、發作頻率(r= 0.416,P= 0.000)、病程(r= 0.270,P=0.010)、失能程度評分(r= 0.371,P= 0.001)、焦慮評分(r= 0.472,P= 0.000)、抑郁評分(r= 0.361,P=0.001)、睡眠評分(r= 0.306,P= 0.002)均具有相關性。以因變量軀體化癥狀評分為Y，X1：受教育年限、X2：頭痛程度評分、X3：頭痛持續時間、X4：發作頻率、X5：病程、X6：失能程度評分、X7：焦慮評分、X8：抑郁評分和X9：睡眠評分進入回歸方程，Y = 3.782 + 1.033 X1+ 3.069 X2+ 1.426 X3+ 1.848 X4+1.116 X5+ 2.616 X6+1.819 X7+ 1.848 X8+ 2.616 X9，結果顯示，頭痛程度評分、頭痛持續時間、發作頻率、病程、失能程度評分、焦慮評分、抑郁評分和睡眠評分是CM 病人軀體化癥狀的危險因素（見表5）。

表5 CM 病人軀體化癥狀評分的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of somatization symptom scores in patients with CM

討 論

偏頭痛不僅是一種疼痛類疾病，還伴隨一系列非頭痛癥狀，可能發生在頭痛之前、頭痛發生期間或者頭痛之后，這些癥狀可能包括情緒和認知功能變化以及疲勞等，隨著對偏頭痛研究的逐漸深入，醫療人員逐漸認識到這些癥狀。偏頭痛和抑郁癥伴發的證據是基于大量臨床、流行病學和家族相關性研究而得出的，有研究報道，對社區樣本中偏頭痛和抑郁癥的系統研究也得出偏頭痛和抑郁癥之間的密切相關性[13]。在本研究中，CM 病人抑郁評分較高，且與CM 病人軀體化癥狀相關聯。軀體化、焦慮、抑郁和人格障礙是許多慢性頭痛病人的共同特征，但各項研究表明，許多復發性頭痛病人的情緒軀體化是疾病的重要原因之一[14]。軀體化是情緒轉化為軀體問題或抱怨的發展、惡化，給病人、醫療機構和整個社會帶來巨大負擔，軀體化同時也是殘疾、勞動能力下降的主要原因[4]。在本研究中，CM 病人伴發軀體化癥狀形式較為多樣，發生率較高，軀體化癥狀評分陽性的病人頭痛失能程度更高，軀體化癥狀可能與頭痛相互促進加重病人的工作、生活能力喪失。

在本研究中，消化系統癥狀、心血管癥狀、泌尿系統癥狀、肌肉酸痛和肢體麻木等軀體化癥狀在CM 病人中發生率較高，而焦慮水平是CM 病人軀體化癥狀的危險因素。焦慮、抑郁以及慢性疼痛會引起腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等神經遞質分泌異常，導致平滑肌收縮，進而引起血管收縮、胃腸道、氣管、膀胱的急性或慢性痙攣，在臨床上病人則表現為心血管癥狀、偏頭痛、腸易激綜合征、高血壓、尿頻和支氣管哮喘等[15,16]。Altamura 等[17]研究認為，在腸易激綜合征與偏頭痛病人中，平滑肌緊張是普遍存在的病理狀態。Richardson 等[18]報道，平滑肌緊張、橫紋肌緊張和認知知覺在焦慮情緒中相互協調，當焦慮主要影響橫紋肌時，平滑肌或認知知覺相對放松，此時病人會表現出明顯的肌肉酸痛等癥狀。另外，當焦慮主要影響認知知覺時，病人會表現出肢體麻木等癥狀[18]。

在本研究中，隨頭痛嚴重程度升高，CM 病人軀體化癥狀評分亦增加，重度頭痛病人軀體化癥狀評分最高。有研究認為，慢性疼痛由中樞致敏維持，中樞致敏是一種突觸可塑性現象，疼痛損傷后中樞疼痛通路的神經元反應性增強[19]。疼痛的感知通常與神經炎癥有關，炎癥是軀體感覺、免疫、神經元、自主神經和病原體等的復雜生物反應[20]。證據表明，神經炎癥是慢性疼痛病的重要基礎，原發性頭痛、胸痛、腰背痛和盆腔痛與感覺、炎癥和精神心理領域有關的報道越來越多。慢性頭痛病人體內腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺水平升高，而兒茶酚-O-甲基轉移酶 (catechol-Omethyl transferase, COMT) 活性降低，對刺激的反應增加、疼痛發作頻繁[21]。本研究認為，“中樞致敏”和“神經炎癥”理論能夠在病理生理學上解釋CM 病人伴發軀體化癥狀的原因，兩者可能相互伴隨、相互影響，但具體機制尚需進一步深入研究。

在本研究中，疲勞癥狀是CM 病人除神經系統癥狀外最易伴發的軀體化癥狀。疲勞是一種模糊的多因素癥狀，受到睡眠和喚醒、全身健康、情緒和其他外源性因素的影響。雖然，已經有學者認識到疲勞是偏頭痛的主要特征，Salwen-Deremer 等[22]報道，疲勞與睡眠障礙有關，并且已經認識到疲勞與睡眠在生理機制具有共同的通路，此外，睡眠中斷或睡眠不足是常見的偏頭痛誘發因素。一項基于包括卡羅林斯卡嗜睡量表、失眠嚴重程度指數和疲勞嚴重程度量表在內的3 份問卷的社區調查中，大約60%以上的偏頭痛病人有病理性疲勞[23]。偏頭痛與情緒、疲勞狀態下大腦區域之間的通路涉及多巴胺、去甲腎上腺素等神經遞質系統[24]，可能在偏頭痛與情緒、疲勞狀態之間起關鍵的協調作用。

Luvsannorov 等[25]研究報道，低文化水平或文盲偏頭痛患病率較低，具有較高文化水平的人群更能有效應對偏頭痛。在本研究中，受教育年限較長的CM 偏頭痛病人軀體化癥狀水平高于受教育程度較短的病人，這似乎與既往研究結果不一致，進一步危險因素分析發現受教育年限并非CM 偏頭痛病人軀體化癥狀的危險因素，受教育水平較高可能會過分關注軀體的各種癥狀，導致本研究中的結果。此外，軀體化癥狀的患病率一般被認為是女性高于男性，女性更容易伴發軀體形式障礙[4]，但本研究中伴有軀體化癥狀的陽性CM 病人與陰性CM 病人性別差異無統計學意義，考慮到偏頭痛患病率在性別上有一定差異，男性患病率低于女性。本研究所納入研究對象的性別比例也得到印證，而偏頭痛在性別上的患病率差異可能是導致CM 病人性別間軀體化癥狀患病率無差異的原因。

本研究發現，CM 病人伴隨軀體化癥狀較為普遍，疼痛程度評分、頭痛持續時間、發作頻率、病程、失能程度評分、焦慮評分、抑郁評分和睡眠評分是CM 病人軀體化癥狀的影響因素。對CM 病人的情緒評估應該像體格檢查和輔助檢查一樣重要，對確診軀體化癥狀的CM 病人制訂有針對性的篩查及預防，并控制危險因素，可能會明顯改善其頭痛、睡眠障礙等多種癥狀。

本研究存在的局限性：收集的CM 病人樣本量偏少，可能影響最終的結果；本研究采用橫斷面設計，在這一個階段內，無法闡釋CM 病人高水平的軀體化癥狀是否由抑郁和焦慮導致的結果，或者伴隨的軀體癥狀是否為抑郁和焦慮發展的危險因素；另外，CM 病人軀體化癥狀的分析結果僅限于SSS量表內的20 個項目，目前尚無針對CM 病人應用的軀體化癥狀量表，SSS 量表的神經系統癥狀項目包括頭痛、頭脹和腦鳴等，可能影響最終結果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。