文化話語視角下的醫患話語研究

翁 潔

（上海健康醫學院,上海 200120）

和諧醫患關系的建構與維護不僅是醫療行業的責任，也離不開語言學研究的貢獻。目前的健康話語研究大多仍未脫離歐美研究傳統的認識論框架和理論基礎，需要更加關注健康話語的本土化實踐[1]。醫患溝通研究涉及醫患雙方主體的研究，研究醫生角色和患者角色，研究這些角色的特有內涵，研究他們各自的社會特征、心理特征和行為特征。具體包含研究這些角色的內在特征和外部形象，研究其所處的社會地位和應有表現，研究社會對醫患雙方的角色期待以及這些期待是否合理、完善；研究這些角色的品格等[2]。

醫患話語研究是醫患溝通研究的重要組成部分，主要包括醫患間所有交流話語，包括對于疾病診療的探討、醫患關系的建構與維護等語境下的言說話語及包含著表情手勢等的表意性“語言”。醫患話語主體包括醫患話語言說者和表意性“語言”發出者，從話語主體、話語內容、與傳統文化何種關系等角度對醫患話語展開分析，有助于話語主體間形成良性的話語互動關系，推動醫患和諧關系建構。

一、理論基礎和分析框架

文化話語研究是一種新興的以突破西方藩籬、傳承東方智慧、關懷本土現實、推動文化多元創新為特征的學術思潮、視角和話語體系，采取歷史的、文化的、整體的分析方法考察話語實踐，其指出，研究者分析各種相關因素，審視其之間的關聯，強調話語活動各種因素的不同性質和特點，對比差異，挖掘關系[3]。據此，醫生與患者的溝通與交流，醫患話語體現的患者的想法，擔憂，期望，目標等，其與中國傳統文化理念的關系，在可能的條件下，應該盡可能地聯系起來解讀。醫患對話主體、言語行動、媒體模式、目的效果、歷史關系、文化關系，它們有區別、相依存、互影響。

文化話語研究重視和強調話語的實踐性、文化性和歷史性。“在研究對象和問題上，聚焦歷史、當下和未來話語時間，以揭示矛盾，找到化解矛盾的方法；在理論上，關注弱勢文化群體的利益、困境與期望和相關的話語霸權[3]”。這些原則都可用于指導當下的醫患話語研究，以促進醫患和諧關系的建構。

二、研究語料與研究方法

“從理論的層面上說，話語主體是指在特定語境下運用語言符號生成意義的具體的人或社會組織形式”[4]。醫患話語主體包括疾病診療探討及醫患關系的建構與維護等語境下的醫患話語言說者和表意性“語言”發出者。本研究以上海一所醫學院一年級醫學生撰寫的“敘事醫學”話語為語料，每位一年級醫學生訪談至少3名慢性病患者，其中2名社區服務中心住院患者，1名家庭病床患者。學生根據“早期社區實踐”手冊要求撰寫了總共70則“敘事醫學”故事，描述了“醫患關系、醫療服務體系、社會問題對健康的影響”等內容[5]。這些醫患話語體現出醫學生即將完成的社會角色的轉變。“醫學生能夠從社會、心理、文化等角度關注患者，構建良好的溝通關系，體察患者應對疾病時的積極因素，并且通過不同角色（醫生、護士、社會工作者、患者家屬等）來認知患者的疾病和病痛”[5]。這些敘事故事選題豐富，話語主體體現為多方話語，尤其是家屬，大部分是老伴，參與醫患話語建構。表明“身份”的話語，例如用以評價醫學生和醫生的“傾聽者、陪伴者、穿著白大衣的木頭人、偉大醫者、不普通的普通人、您的聽眾、天使、平凡人、神醫”等，以及評價患者和家屬的“孤獨的靈魂、愛的伴侶、犯了錯被教育的孩子”等，體現了身份的建構與變化，反映了患者和醫者的社會角色、人生經歷和內心世界，建構了生動的醫學生、醫生、患者和家屬形象。訪談拓展了醫患溝通的渠道，賦予了患者更多的敘述權，病人和家屬對這一機會的珍視體現了增加這一溝通渠道的迫切性。由此促進醫患健康問題達成共識，增加醫患雙方的滿意度，促進患者對診療過程的參與，增強信任感，促進“治療型同盟軍”的形成；“治療型同盟軍”包括患者、醫護人員、家人所有這些人之間的互信和合作。

文化話語研究探討（沒）說什么，原因是什么，做了什么，結合系統功能語言學分析方法，通過關注體現說話人態度、判斷的詞匯語法形式，包括諸如話語講述中的情態助動詞（如“可能,將要,應該”）和情態附加語（如“可能地,有時候,明顯地”）這類小句成分，同時包括話語講述中的評價性詞匯（如“笑,哭,自信心,焦慮,道德的,罪惡的”）[6]，話語講述中的情態表達的人際關系還體現在語言的主體間性上，表達情態的語言資源無論是典型的情態化態度如：“可能”，“或許”，還是典型的意態化態度如“可以”，“應該”，“必須”，或者是隱喻性情態如：“我敢肯定”，“很難否定……”[7]，都可用來探討“沒說”或“欲言又止”場景及其原因，以考量“想法，擔憂，期望、目標、所述的問題和影響，感受”是何以體現的，以及他們“做了什么”，醫學生、醫生和患者的價值觀呈現方式，醫學生在關愛、專注、真誠、尊重和靈活性等方面的個人能力的反思。

三、具體分析：話語內容“（沒）說什么”等場景分析

1.敘事故事主體身份和話語分析

以下對樣本的文本進行細讀和具體分析，詳見文末表1。

表1 敘事故事主體身份和話語分析舉例表

2.非語言溝通

醫患之間的溝通不僅有語言的溝通，還有非語言的溝通。語言溝通是離散的，有清晰的終點，非語言溝通是連續的。非語言傳播對語言起著補充、替代、強調和否定等作用。通過觀察患者的非言語行為，并進行分析，醫生從中收集信息，了解病人的想法、擔憂和期望，并注意到他們的感受。發現這些想法和感受后，做出接受式回應，它提供了一種實用而具體的方法，即不帶判斷地接受病人所說的話，承認病人持有自己觀點和感受的合法性，承認并接受病人的情緒或想法。

與患者溝通的技巧是建立關系的一部分，因為它通過對患者觀點的共同理解，在醫生和患者之間建立起共同點。接受是信任的根源，而信任是成功關系的基石。接納的反應體現了同理心。接受病人的想法和情緒而不做初步判斷可能并不容易，尤其是當患者的想法和情緒與醫生自己的看法不一致時。但是，通過承認和重視患者的觀點，而不是立即用醫生自己的想法去反駁，醫生能支持患者并增進彼此之間的關系[8]。

醫生關心，理解，愿意幫助，提供伙伴關系，認可患者為克服疾病所作的努力和適當的自我照護，敏感等都可幫助醫患之間建立可靠信賴長期的關系，基于以上構建了醫患場景的呈現方式，見表2：

表2 醫患“（沒）說什么”場景的呈現方式

綜上所述，患者之所以選擇“不說”或“欲言又止”，通過分析，可出于以下原因：

（1）傷心，患者用動作（如想哭）來代替說；

（2）開心，患者用動作（如抓著護工的手）來表達情感；

（3）感謝，患者用眼神表達對醫生的情感；

（4）患者痛苦難以言表；

（5）感激，患者用動作（如牽了下妻子的手）代替言語；

（6）患者回避某些話題，如談及兒子不常來看望，不愿多談。

患者家屬之所以選擇不說，可出于以下原因：用行動代替關懷之情，或因過于忙碌，沒時間言語，或因為緊張焦慮而默不出聲。

醫學生之所以選擇了不說，出于以下原因：

（1）不知如何回答，深感責任重大；

（2）面對患者的痛苦，一時找不到合適的表達方式；

（3）為了不打擾患者，避免對患者作出不合理的評價。

由此發現：患者，患者家屬和醫學生選擇沉默（沒說什么或欲言又止）的時刻，正是他們亟待心靈修補的時刻和有待情感互通的領域，醫患之間應建立一種基于互動和理解基礎上的內在的信任，對彼此角色的期望可以在交流中實現融合，在互動中實現超越。

3.醫患話語之聯系性、動態性和社會影響性

文化話語研究強調：要辯證統一地研究話語，通過分析可看出：

（1）醫患話語之聯系性。醫患之間常常需要建立可靠、信任的關系，在逆境中得到理解和支持。患者渴望關愛，醫生渴望理解，醫生和患者要增加彼此情感表達。通過贊揚患者個體身上的優秀特質，以及患者對于醫生的鼓勵和贊揚，可以促進醫患關系和諧。

（2）醫患話語之動態性。“醫患有效溝通的動態變化表現為：不同個體的需求和情況都在不斷變化。動態變化強調需求，不僅要求靈活性，而且強調回應參與”[8]。患者的想法，擔憂，期望，目標，希望得到什么幫助，所述的問題以及如何影響到患者的生活，醫患話語主體是積極能動的，患者的感受，醫患場景，醫患相互關系是動態變化的，需要不時去關注。醫生要及時提供支持，表達關心，理解及幫助，不斷提高發現和回應患者的技巧，或贊譽患者克服病痛所做的努力。

（3）醫患話語之社會影響性。文化話語研究強調應注意醫患對話主體如何編織對話并且通過對話完成社會實踐任務[4]。醫學生要學會從他們的耳聞目睹中學習，假如他們目睹了尊重與合作的互動，體會了傾聽、設身處地和支持，而不是沖突與支配，那樣的互動會形成他們對醫療互信屬性的期待[8]，醫學生要思考如何觸及患者真正關心的問題，反思醫患有待情感互通的領域。

4.“不說”場景與傳統文化關系

“不說”或“欲言又止”的場景有些與中國傳統文化理念有關，如“孝順”，語料中有一段：

“每當談及兒子的時候，老爺子就故意轉移話題，不愿多談。在吳爺爺住院那些天里，我也只見過他們高高瘦瘦的兒子一次。”

“孝”是中國傳統文化的核心，“百善孝為先”這句俗語表示孝是支撐傳統倫理道德的基石，子女不僅從情感和精神上關心父母，而且還要為父母提供物質和身體上的照料。已有研究發現，中國老年人很少提出高孝順期待，而是接受低子女支持。老年人的社會孤獨感是多種原因引起的，老年人和子女之間的社會關系只是其中的一種，同時社會應該提供豐富的資源支持，醫生應提供情感支持[10]。

再如語料中：

“楊爺爺似乎還沒說夠，但看我有事，便向我道謝，還硬要塞給我一個蘋果。我看了看手中的蘋果，做了一個決定，向老師請假繼續做聽眾。那一刻，應該沒有什么能比陪伴一個孤獨的靈魂更重要的事情了。”

這段話體現了中華民族傳統文化中的敬老思想以及關愛之心。“愛是醫生最重要、最基本的美德，也是醫生美德的起點。醫生一切行為的真誠，皆因愛而生；如果對一切都冷冷冰冰，其他一切美德都無從談起”[11]。

還如，語料中的患者有不同的社會職業，有的來自貧困地區，醫生對他們的贊揚與體察突出了醫生對患者要講求公平對待，無論患者貧困富貴，還是社會職業不同，都要一視同仁，盡全力救治。

四、結語

當代中國醫學處在轉型的交疊之中，社會訴求和矛盾轉向醫療和健康領域，尋求社會文化心理的整體解決方案，如何針對中國問題，尋求解決方案，值得我們探索[12]。當代中國話語研究體系需要更多的跨文化、跨時代、跨學科、跨語言合作，需要更多的不同領域的同仁參與，讓該新興學科更加強勁地向前發展[3]。

基于文化話語視角分析醫學生“敘事故事”中話語主體及身份建構，醫患話語的聯系性、動態性和社會影響性及醫患話語的場景和傳統文化關系，可幫助醫生和患者更好地了解彼此的價值觀，感受動態的期望，目標，影響和感受等，增進情感表達。患者和醫學生選擇沉默的時刻，正是他們亟待心靈修補的領域。對于內心世界的體察，到獲得反饋，可以有效幫助醫患話語主體建立彼此信任關系，促進醫患和諧，培養“醫者仁心、醫技精湛、服務基層”的健康“守門人”。

附表：