關節鏡下清理術聯合截骨術治療內側間室膝骨關節炎的療效研究

張曄

臨沂市中醫醫院骨科，臨沂 276000

內側間室膝骨關節炎為近年臨床常見慢性疾病之一，是一種復雜的關節滑膜及關節軟骨炎性疾病［1］。在疾病早期軟骨損傷不重、下肢力線正常時，可選擇關節鏡下清理治療改善癥狀，緩解病情；但中晚期患者軟骨破壞嚴重，關節間隙狹窄，出現膝內翻或膝外翻，下肢力線異常，患者疼痛明顯、行走困難，臨床中多采取關節置換術治療，雖然能夠起到一定療效，但手術創傷大且有使用年限，存在遠期并發癥多、膝關節功能受限等問題［2］。截骨術治療也是治療內側間室膝骨關節炎的一種手術方式，具有微創、患者易接受等優點［3］。故本研究將關節鏡下截骨術用于內側間室膝骨關節炎患者中，并觀察其臨床療效，以期為臨床治療內側間室膝骨關節炎手術方式的選擇提供數據支持。

資料與方法

1.一般資料

選取臨沂市中醫醫院2020年2月至2021年8月收治的58例內側間室膝骨關節炎患者，隨機抽簽分為觀察組、對照組，各29 例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組內側間室膝骨關節炎患者一般臨床資料比較

本研究通過臨沂市中醫醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：2019-16號）。

2.納排標準

（1）納入標準：①均符合內側間室膝骨關節炎診斷標準［4］；②膝骨關節炎（K-L）分級：Ⅱ～Ⅲ級；③影像學評估發現為膝關節內側間室病變；④患者或家屬均知情，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并肺炎等其他慢性炎癥性疾病；②合并糖尿病及糖皮質激素治療史；③合并其他類型的關節炎患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤膝關節疼痛以外側間隙或髕前疼痛為主；⑥患膝伴有既往手術史或明確外傷史；⑦交叉韌帶松弛損傷或半月板損傷嚴重的患者；⑧肌無力或肌協調能力差的患者；⑨身體狀況差，無法耐受手術的患者。

3.方法

兩組患者均取平臥位，持續硬膜外麻醉，驅血后在止血帶（壓力45 kPa）下進行手術。對照組在關節鏡下行清理治療術，膝關節前內、外側各作一切口，置入關節鏡與操作機械，待明確關節腔內相關信息后清理增生滑膜，遵循順序清理室內游離體，修復半月板損傷，磨除增生骨贅，清除脫落軟骨，刨除炎癥、增生肥厚滑膜組織。觀察組在對照組基礎上行截骨術，確定切口范圍，做一長約6 cm 橫切口，分離皮下組織，剝離淺層內側副韌帶，沿腓骨小頭方向平行置入2 枚克氏釘，在克氏釘下方1～2 cm 處做橫行截骨后骨蠟封閉，沖洗創面止血處理，術中盡量避免損傷神經。

4.觀察指標

（1）記錄兩組手術、住院時間及術中出血量。（2）臨床療效：于術前、術后12 個月采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節評分、美國膝關節協會評分（American Knee Society Score，AKSS）、西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨關節炎指數評估膝關節功能和改善情況。VAS 評分標準：用10 cm長的標尺表示疼痛不同級別，重度疼痛為＞6 cm，中度疼痛為3～6 cm，輕度疼痛為＜3 cm，計算手術治療前后VAS 分值；HSS 評分標準：量表總計100 分，評價包括疼痛、肌力、功能、穩定性、活動度及有無屈曲畸形，分值越高說明膝關節功能越好；AKSS 評分標準：評價包括活動范圍、疼痛、穩定性，量表總計100 分，得分越高說明膝關節功能越好；WOMAC 評分標準：共24 個項目，分值為0～4 分，分值與病情程度呈正比。（3）血清及關節滑液白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、基質金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinases，MMP-3）、MMP-9水平：于術前、術后12個月采集患者晨起空腹肘靜脈血5 ml和患側膝關節滑液2 ml，使用離心機（巴謝特BAXIT，型號：BXTGL16M），3 000 r/min 離心10 min，離心半徑15 cm，取上清液采用酶聯免疫分析儀（博科，型號：BIOBASE1000）檢測血清及關節滑液中IL-17、MMP-3、MMP-9 的水平。（4）并發癥：術后隨訪1 年，記錄兩組并發癥發生情況。

5.統計學方法

采用SPSS 22.0 處理數據，計量資料采用Shapiro-Wilk法檢驗正態性，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料計算構成比，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.圍手術期相關指標比較（表2）

表2 兩組內側間室膝骨關節炎患者圍手術期相關指標比較（± s）

表2 兩組內側間室膝骨關節炎患者圍手術期相關指標比較（± s）

注：對照組行關節鏡下清理術，觀察組行關節鏡下清理術聯合截骨術

觀察組患者手術時間長于對照組（P＜0.05），兩組術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.手術前后VAS、HSS、AKSS、WOMAC評分比較（表3）

表3 兩組內側間室膝骨關節炎患者手術前后VAS、HSS、AKSS、WOMAC評分比較（分，± s）

表3 兩組內側間室膝骨關節炎患者手術前后VAS、HSS、AKSS、WOMAC評分比較（分，± s）

注：對照組行關節鏡下清理術，觀察組行關節鏡下清理術聯合截骨術；VAS為視覺模擬評分法，HSS為美國特種外科醫院，AKSS為美國膝關節協會評分，WOMAC為西安大略和麥克馬斯特大學；與同組術前比較，aP＜0.05

術后12 個月兩組VAS、WOMAC 評分均低于同組術前，HSS、AKSS 評分均高于同組術前（均P＜0.05）；觀察組患者的VAS、WOMAC 評分均低于對照組，HSS、AKSS 評分均高于對照組（均P＜0.05）。

3.手術前后血清及關節滑液IL-17、MMP-3、MMP-9 水平比較（表4）

表4 兩組內側間室膝骨關節炎患者手術前后血清及關節滑液IL-17、MMP-3、MMP-9水平比較（± s）

表4 兩組內側間室膝骨關節炎患者手術前后血清及關節滑液IL-17、MMP-3、MMP-9水平比較（± s）

注：對照組行關節鏡下清理術，觀察組行關節鏡下清理術聯合截骨術；IL-17 為白細胞介素-17，MMP 為基質金屬蛋白酶；與同組術前比較，aP＜0.05

術后12 個月兩組血清及關節滑液IL-17、MMP-3、MMP-9 水平均低于同組術前（均P＜0.05）；觀察組的血清及關節滑液IL-17、MMP-3、MMP-9 水平均低于對照組（均P＜0.05）。

4.并發癥發生率比較（表5）

表5 兩組內側間室膝骨關節炎患者并發癥發生情況比較[例（%）]

兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.269，P=0.604）。

討論

膝骨關節炎是臨床中常見多發病，其發病率隨年齡的增加而增高，若未及時接受規范治療，病情的不斷發展將最終影響患者的正常生活［5］。現代醫學對膝骨關節炎的發病機制還未闡明，有研究表明［6-8］，IL-17 基因多態性與骨關節炎的易感性相關，IL-17可導致膝關節中軟骨細胞中一氧化氮合成酶含量上升，造成關節軟骨損壞。MMPs在關節疾病病理過程中起著重要作用，其中MMP-3、MMP-9 在膝骨關節炎患者滑膜液中均是高表達，能夠較好地反映骨關節炎的病理性改變［9-10］。

本研究的觀察組手術時間長于對照組，這可能是因為清理術后需截骨治療，手術較為復雜，因而所需時間更長。但兩組患者住院時間并無差異，觀察組術后VAS、HSS、AKSS、WOMAC 評分均優于對照組，提示在關節鏡清理術基礎上聯合截骨術治療并未增加患者術后恢復時間，且改善患者膝關節功能和減輕疼痛的效果更好。這可能是因為清理術后將炎癥滑膜、雜質清除得比較徹底，使關節腔內保持良好的環境，延緩病變，減少炎癥因子釋放；而截骨術治療可適當改善下肢應力、負荷等，延緩磨損，減輕疼痛，聯合手術治療可更好地改善患者膝關節功能［11］。

術后12 個月，觀察組血清及關節滑液中的IL-17、MMP-3、MMP-9 水平均低于對照組，提示聯合手術治療可有效降低患者的機體炎癥反應，使得MMPs 與其抑制因子之間的動態平衡相對更穩定。MMP-3、MMP-9 是MMPs 相關因子，MMPs與抑制因子之間的動態平衡對關節軟骨正常代謝有至關重要的作用［12-14］，當關節軟骨損壞后，滑膜中炎癥因子增加，刺激軟骨、滑膜細胞產生MMPs 及一氧化氮，促進炎癥反應；同時，MMPs可招募炎癥因子，而炎癥因子可促進MMPs 產生［15］。白玉明等［16］、杜興國等［17］的研究結果證實，截骨治療能夠抑制關節腔內炎癥反應，減輕患者疼痛，改善患者機體生物學環境，且對機體內環境影響更小。與本研究結果相似。另外，兩組患者術后并發癥發生率無明顯差異，說明膝關節鏡清理聯合截骨術治療并未增加術后并發癥的發生風險。

綜上，在關節鏡下清理術基礎上聯合截骨術治療內側間室膝骨關節炎，能夠有效減輕患者關節腔內炎癥反應，減輕軟骨腫脹、疼痛，改善膝關節功能，且手術安全性較好。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突