從“衛氣與郁熱搏結”辨治神經性皮炎瘙癢?

李春財,原明星,劉 淵,李 佳,張伊伊

(成都中醫藥大學,成都 611137)

神經性皮炎,中醫稱之為牛皮癬,是一種常見的以陣發性劇癢和皮膚苔蘚樣變為特征的慢性炎癥及神經功能障礙性皮膚病。初期無原發性皮損,主要以皮膚瘙癢為特征[1]。由于患者不斷搔抓,形成了“癢-搔-癢”的惡性循環,導致皮炎加速發展,形成苔蘚樣變,皮膚最終變得粗糙、肥厚。可見,神經性皮炎的皮損是由搔抓所致,屬于繼發癥狀,而皮膚瘙癢卻貫穿始終,“癢”是神經性皮炎的主要矛盾。但是,目前中醫對于該病形成瘙癢的機制在認識層面上并不統一,具體描述瘙癢機制的內容也較少。筆者基于文獻研究與臨床觀察,從皮膚瘙癢的角度來討論神經性皮炎的發病機理,希望可以填補中醫在該內容上的欠缺,并為臨床治療開拓思路。

1 中醫對癢的基本認識

《素問玄機原病式·五運主病》云“微熱則癢,熱甚則痛”[2],表明“微熱”可導致瘙癢。《類經》中指出了癢的病位在肌肉腠理,認為“癢者,散動于肌腠”。《諸病源候論》中記載了癢發生的具體機制,“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏,而俱往來在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”[3],指出外來邪氣客于腠理,可與氣相搏導致瘙癢。《釋名·釋疾病》進一步強調衛氣在瘙癢中的作用,認為“氣欲發揚”是導致瘙癢的原因,“癢,揚也,其氣在皮中欲得發揚,使人搔發之而揚出也”[4]。《靈樞·刺節真邪》中“虛邪之中人也……搏于皮膚之間,其氣外發,腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢”,更生動地描述了癢的發生機制,認為衛氣與邪搏結于皮膚腠理導致瘙癢。由此可見,癢是外邪侵入人體,未能深入,留于肌肉腠理[5],化為郁熱,衛氣與郁熱搏結,欲開腠理揚郁熱于外所致,即“郁熱”是癢產生的病理基礎,衛氣匯聚到“郁熱”之處是癢產生的重要條件,衛氣與“郁熱”搏結,是癢產生的直接原因。

2 從“衛氣與郁熱搏結”辨神經性皮炎瘙癢

2.1 “腠理郁熱”是神經性皮炎瘙癢的發病基礎

邪之所湊,其氣必虛,留而不去,其病則實。外邪侵襲肌表,內不能深入,外不得透散,留于皮膚腠理,會導致皮膚局部的病變。如《素問·生氣通天論篇》中“汗出見濕,乃生痤痱”“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤”。若邪氣微,不足以引起皮膚局部的有形病變,而是留于局部,影響局部的氣血津精運行,則會產生郁熱。衛氣剽悍滑疾,肥腠理、司開闔以護肌表,抵御外邪,當皮膚局部產生郁熱時,衛氣則會匯聚于有郁熱的皮膚局部,與郁熱搏結[6],試圖開腠理、搖毫毛,揚郁熱于外,此時則會產生神經性(衛氣介導)的瘙癢癥狀。若局部皮膚的郁熱久而未散,則會不斷消耗衛氣,使衛氣虛而郁熱實,衛氣虛則“溫分肉、充皮膚”功能異常,肉不溫則濕生,與郁熱相合,成為濕熱,濕熱阻滯氣血,又導致血瘀,濕熱血瘀又進一步增加郁熱程度,加重瘙癢癥狀;皮膚不充則皮膚失于濡養,逐漸苔蘚樣變。因此,“腠理郁熱”是神經性皮炎的發病基礎,也是神經性皮炎發展惡化的關鍵。

2.2 衛氣匯集病所是神經性皮炎瘙癢的重要條件

《靈樞·禁服》言“凡刺之理,經脈為始,營其所行,知其度量,內刺五臟,外刺六腑,審察衛氣,為百病母”,指出衛氣運行異常,可以導致多種疾病的發生。《素問·瘧論篇》更加詳細了表述了衛氣致病的機制。“汗出遇風,及得之以浴,水氣舍于皮膚之內,與衛氣并居”“衛氣之所在,與邪氣相合,則病作”“衛氣相離,故病得休;衛氣集,則復病也”。神經性皮炎以劇烈瘙癢為主觀癥狀,但并不是每時每刻患者都覺得瘙癢,可見僅有“郁熱”的病理基礎不會導致瘙癢的發生,需要衛氣與郁熱相合(與衛氣并居),才會發生瘙癢(衛氣與邪氣相合,則病作),若衛氣調動,匯集到郁熱局部(衛氣集),則瘙癢;若衛氣與郁熱分離(衛氣相離),則瘙癢得休。因此,衛氣匯集到郁熱局部是神經性皮炎瘙癢發生的重要條件。

2.3 衛氣與郁熱搏結是神經性皮炎瘙癢的直接原因

有“郁熱”的病理基礎,加之衛氣匯集到病所,與郁熱搏結,開腠理,搖毫毛,企圖揚“郁熱”于外,則產生瘙癢。“瘙癢”是衛氣在清除皮膚局部郁熱時伴隨的主觀感受,是排邪于外的正常生理感覺,但如果郁熱超過衛氣的清除能力,則會導致間斷而持續的瘙癢,衛氣與郁熱搏結則瘙癢,不搏結則不癢。“衛氣者,晝日行于陽,夜行于陰,此氣得陽而外出,得陰而內薄,內外相薄,是以日作”(《素問·瘧論篇》),衛氣的運行受到外界環境和刺激的影響,白天人體需要處理各種事務,必須保持“陽”的狀態,所以衛氣“晝日行于陽”,此時衛氣幫助人體處理其他事務,無法處理局部的“郁熱”,夜晚機體開始休息,處理事務少,屬“陰”,故“夜行于陰”,衛氣便有力解決“郁熱”,于是機體調動衛氣去與郁熱搏結,所以神經性皮炎在晚上加重。搔抓刺激局部、精神緊張屬“陽”,衛氣“得陽而外出”,與郁熱搏結,故瘙癢加重。因此,衛氣與郁熱搏結是神經性皮炎瘙癢的直接原因。

3 從“衛氣與郁熱搏結”治神經性皮炎瘙癢

3.1 透郁熱

《素問·陰陽應象大論篇》言“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發之”,外邪侵入人體肌膚腠理,形成郁熱,可漬形為汗發之,通過透發郁熱,消除發病基礎,治病求本,治療神經性皮炎瘙癢癥。玄府是津氣出入皮膚腠理的通道,也是郁熱出表的通道,開通玄府,郁熱自出。若患者陽氣不足,或體質偏寒,可用辛溫藥開通玄府,如荊芥、防風、羌活、獨活等;若患者陰液虧虛,體質偏虛熱,可用辛涼藥開通玄府,如升麻、葛根、蟬蛻、薄荷、蔓荊子、淡豆豉等;若患者是氣郁體質,氣機不暢,玄府開通異常,可佐用理氣藥幫助開通玄府,如香附、佛手、香櫞、青皮、枳實、川楝子等藥;若郁熱日久生濕,可用藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等既開通玄府,又芳香化濕,配伍茯苓、澤瀉、木通等淡滲利濕藥,上下分消、透熱去濕;若郁熱日久,濕熱互結,可用黃芩、黃連、苦參、茵陳等藥清熱利濕;氣滯血瘀,可配伍川芎、當歸、紅花、丹參等行氣活血。

3.2 強衛氣

瘙癢是衛氣清除皮膚腠理局部郁熱時的伴隨感受,只有去除“郁熱”這一發病基礎,才能從根本上治療神經性皮炎瘙癢癥。衛氣可以通過“司開闔”功能,幫助機體清除體表的局部郁熱[7],通過強衛氣的方法,一方面可以幫助機體清除郁熱,治療神經性皮炎瘙癢癥,另一方面還可以加強衛氣抵御外邪的能力,防止外邪侵入,引發皮膚腠理的局部郁熱,進而預防神經性皮炎瘙癢。衛氣生于下焦、滋生于中焦、開發于上焦[8],故可通過補益腎、脾、肺,使衛氣得到充足的化生、滋養和布散,強衛氣以去郁熱,扶正祛邪以治療神經性皮炎瘙癢癥。《素問·陰陽應象大論篇》認為“皮毛生腎”,指出皮膚肌腠的病理改變可以進一步影響到腎的功能,腠理郁熱,往往消爍腎陰,虛火內生,不能化生衛氣,可用生地黃、知母、黃柏等藥瀉火堅陰,恢復衛氣的正常生化;若脾氣虧虛,不能運化水谷滋養衛氣,可用黨參、白術、甘草等益氣健脾,滋養衛氣;若肺氣不宣,衛氣不能充分散體表,無法一鼓作氣清除郁熱,邪正相爭,導致瘙癢時作,劇烈難受,可用黃芪、升麻、葛根等藥升陽于表(衛氣得陽而外出),幫助衛氣布散到郁熱局部,清除郁熱,從而治療神經性皮炎瘙癢癥。

4 病案舉隅

患者,男,47歲,以“反復頸部皮膚瘙癢3年,加重1月”為主訴于2017年3月19日初診。患者在3年前夏季出現頸部皮膚瘙癢,搔抓后皮膚逐漸變厚、干粗,皮紋理加深,表面有扁平丘疹、席紋狀抓痕、鱗屑。近一月頸部丘疹增多,劇癢難忍,入夜明顯,搔抓后滲出津水,撓破仍不解癢,徹夜難眠,以致白天精神不振,影響工作,不易出汗。10天前在某中醫門診部就診,辨證為“濕熱”,用三仁湯加白鮮皮、地膚子治療,連服一周,外用糠酸莫米松乳膏,治療后除滲液稍減少以外,瘙癢等其他癥狀沒有明顯改善。察其局部丘疹暗紅,有血色抓痕,皮膚濕潤。苔薄黃膩,輕度厚,舌質淡紅,脈沉滑。西醫診斷:慢性單純性苔蘚。中醫診斷:牛皮癬。中醫辨證:風濕熱郁阻皮膚。處方:當歸拈痛湯加減。羌活10 g,防風30 g,蟬蛻10 g,薄荷10 g,升麻15 g,葛根10 g,黃芩10 g,蒼術10 g,苦參15 g,茵陳15 g,知母15 g,白術10 g,當歸10 g,黨參10 g,甘草6 g。6劑,1日1劑,水煎2次,分3次服。第三煎藥液加冰片5 g濕敷,每次15分鐘左右,1日3次。2017年3月26日復診,患者用藥當日就感到瘙癢減輕,第3天已能安睡,6劑藥后已基本不癢。察看皮膚紅色明顯減輕,已接近皮色,丘疹多數消失,已沒有滲液。效不更方,繼用前方加生姜、大棗6劑,內服鞏固,未再濕敷。

按:該患者夏季出現頸部皮膚瘙癢,可能是因夏季炎熱,腠理疏松,空調冷風或者外界熱風侵襲頸部,在局部形成郁熱所致。隨后患者搔抓,引動衛氣清除郁熱,但郁熱過重,或者患者本身衛氣不足,導致衛氣“充皮膚”功能異常,皮膚失于濡養,則皮膚變厚有鱗屑。3月中旬,天地間陽氣生發,人之陽氣受天地影響,也開始生發,此時衛氣加強,調動到局部清除郁熱,則劇癢難忍,入夜加重。三仁湯清氣分濕熱,僅僅解決了郁熱日久而導致的濕熱這一病理結果,沒有透散郁熱,也沒有加強衛氣,使衛氣可以驅邪外出,故只是滲液稍減,而瘙癢并沒有明顯改善。刻下患者局部丘疹暗紅,皮膚濕潤,苔薄黃膩、輕度厚說明郁熱日久,產生了瘀血和濕熱等病理產物,所以用黃芩、蒼術、苦參、茵陳清利濕熱;用當歸活血化瘀。春三月,陽氣生發,衛氣與郁熱搏結加劇,故伴隨瘙癢也加劇,此時應該順應衛氣祛邪之性,用羌活、防風、蟬蛻、薄荷幫助衛氣開通玄府,透發郁熱;用知母清腎經虛火,恢復衛氣生發之根;用黨參、白術、甘草益氣健脾,滋養衛氣;用升麻、葛根升陽,幫助肺宣發衛氣于表。綜合作用下,使衛氣生發有根、滋養有本、布散有力,腠理玄府得以開散,瘀血、濕熱等病理產物得以消除,則衛氣可“揚”郁熱于外,消除神經性皮炎的發病基礎,從根本上治療神經性皮炎瘙癢癥。

5 結語

瘙癢是最困擾神經性皮炎患者的癥狀,其“突發”和“劇烈”的性質符合衛氣“剽悍滑疾”的特點。皮膚腠理的開闔處于動態平衡之中,若外邪侵入后既不能向內深入,又不能向外透發,留而成實,形成郁熱,衛氣與之搏結,欲揚之于外,則發生瘙癢。因此,“衛氣與郁熱搏結”是神經性皮炎瘙癢的直接原因,可通過透郁熱來消除瘙癢的發病基礎,強衛氣來增強“揚郁熱”的力量,進而達到治療神經性皮炎瘙癢的目的。