李 奕,張傳龍,龐 博,王擎擎

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

癥瘕是中醫(yī)特有的病證概念,與積、聚、腫、瘤、癌之概念各有所通,其病名首見于《神農本草經(jīng)·總論》,其言“惡飲,癖食,堅積,癥瘕”[1]。婦科癥瘕是指婦人胞內或滿或脹或痛甚則伴有出血的成實有形積塊,是婦科常見與多發(fā)的病證,現(xiàn)代醫(yī)學分類的子宮內膜異位性疾病、子宮肌瘤、卵巢癌、盆腔炎性包塊、陳舊性宮外孕等都可歸納為婦科癥瘕范疇[2]。癥瘕為病,病位較深,病程較長,病機復雜,其發(fā)生本于機體受邪,是邪氣久客臟腑羈于經(jīng)脈,其本在氣,其末在瘀、在水、在寒,本質屬營衛(wèi)失調、虛處留邪。本研究基于《黃帝內經(jīng)》營衛(wèi)傾移的思維視角,從營衛(wèi)的態(tài)勢、位置、動靜、順逆等角度分析探討婦科癥瘕的中醫(yī)理論機制,以期回歸中醫(yī)證治本源,為臨床遣方用藥提供經(jīng)典理論依據(jù)和思路。

1 營衛(wèi)傾移的內涵

《說文解字》言“傾,仄也”[3]。《國語》言“移,徙也,動也”[4],傾移即傾覆轉移、背離偏離之意。“營衛(wèi)傾移”理論始見于《黃帝內經(jīng)》,《素問·離合真邪論篇》言“經(jīng)言氣之盛衰,左右傾移,以上調下,以左調右,有余不足,補瀉于滎輸,余知之矣。此皆榮衛(wèi)之傾移,虛實之所生”,指出營衛(wèi)的傾移可影響機體虛實的變化、氣血的盛衰。營衛(wèi)作為來自水谷精微的養(yǎng)化之氣,在生理狀態(tài)下,營氣內注于脈,行于脈中,化而為血榮養(yǎng)周身,衛(wèi)氣循于皮膚之中,胸腹之間,發(fā)揮抵御外邪、溫養(yǎng)周身的功用,營氣內和于衛(wèi),衛(wèi)氣外固于營[5],這是營衛(wèi)二氣交互感應、協(xié)調運行,實現(xiàn)機體物質代謝、能量轉化的基礎。而于病理狀態(tài)中,由營衛(wèi)內在的態(tài)勢、位置、動靜、順逆的變化是導致癥瘕內生的發(fā)病基礎。營衛(wèi)傾移分屬態(tài)勢,在內外異常環(huán)境的刺激下,衛(wèi)氣奮起抗邪,營衛(wèi)相隨的狀態(tài)被打破,營衛(wèi)關聯(lián)不能維系,是言營衛(wèi)不和病理;分屬位置,營衛(wèi)“流行不止,環(huán)周不休”,若其分布異常,則出現(xiàn)機體局部偏盛偏衰的異常改變,是言營衛(wèi)循行病理;分屬動靜,由衛(wèi)閉營郁、營氣澀滯引發(fā)的局部功能失司,致營衛(wèi)不能和調五臟、護衛(wèi)周身、滋養(yǎng)四肢百骸,是言營衛(wèi)的功能病理;分屬順逆,“逆其氣則病,從其氣則愈”,營衛(wèi)二氣失于衡銓,是言營衛(wèi)的失衡病理。《靈樞·營衛(wèi)生會》言“營氣衰少,衛(wèi)氣內伐”。由態(tài)勢、位置、動靜、順逆引發(fā)的營衛(wèi)失常、癥瘕變生是以衛(wèi)氣為主導,以營氣為主因的病理變化[6],因此整體上營衛(wèi)傾移存在四端改變,治療上應據(jù)其性質、階段之不同,各有側重。

2 營衛(wèi)傾移與癥瘕形成

2.1 營氣不從,逆于肉理,瘀而化癥

《素問·生氣通天論篇》言“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”。營衛(wèi)二氣相隨,則氣血自和,以營氣為主導的營養(yǎng)系統(tǒng)與以衛(wèi)氣為主導的人體防御系統(tǒng)可協(xié)同完成人體各項生命活動。《靈樞·百病始生》言“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”,當外邪干犯機體,外襲肌表內攻臟腑,衛(wèi)氣則出表抗邪,若正勝邪退衛(wèi)氣還復,則營衛(wèi)亦可相隨發(fā)揮正常的生理功能;若邪毒鴟張,正不抗邪,則衛(wèi)氣受損失于固護,以寒邪為主因的邪氣內侵,致使寒毒外閉衛(wèi)氣,內凝血脈。《婦人規(guī)》言“婦人作癥,其證或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內傷生冷,或外受風寒……總由血動之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣”[7]。婦女以血為本,營血周行不暢,逆則血留,瘀血生,營氣不從,反逆肉理,癥瘕成。現(xiàn)代研究認為,小分子營養(yǎng)物質(精氣者,歸屬營氣)可顯著提高免疫細胞(驃疾者,歸屬衛(wèi)氣)的免疫清除功能,營衛(wèi)是機體重要的免疫防線,其與神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡相關,具有調控自主神經(jīng)、干預應激狀態(tài)的作用[8-9]。我們認為由營氣不從介導的能量代謝失常與婦科癥瘕炎癥微環(huán)境相關,營衛(wèi)的態(tài)勢失度、位置異變,造成局部營氣的過度供給,邪有所系,瘀而內著,日久化瘀致婦女胞中癥瘕變生。

2.2 榮氣澀滯,焦阻氣遏,結而成積

三焦與營衛(wèi)之氣的交互是雙向傳遞的過程,于營衛(wèi)而言,三焦是營衛(wèi)的化生之所,“營出于中焦,衛(wèi)出于上焦”(《靈樞·營衛(wèi)生會》),由中焦的“受氣取汁”可化生營血。三焦是水、谷、氣共同運行的道路,有通行諸氣(宗氣、營衛(wèi)之氣、元氣、津氣、精氣),轉輸傳化水液及谷粕的作用。于三焦而言,其為有形臟器,是一種特殊膜結構系統(tǒng),衛(wèi)氣營血的不斷氣化可維系三焦形態(tài)[10]。《金匱要略·中風歷節(jié)病》言“榮氣不通,衛(wèi)不獨行,榮衛(wèi)倶微,三焦無所御”。《中藏經(jīng)》言“三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,榮左養(yǎng)右,導上宣下,莫大于此者也”[11]。當營衛(wèi)動靜失常,衛(wèi)氣閉郁,榮氣澀滯,氣化功能減退,則三焦易發(fā)生氣郁改變,亦無法發(fā)揮正常抗邪功能。《醫(yī)學正傳·郁》言“氣郁而濕滯”[12],水濕等病理產(chǎn)物漸至蓄積,日久則化生癥瘕腫物。從辨病位的角度分析,婦科癥瘕是三焦氣機升降失司,屬氣遏三焦,阻于下焦的病證,《醫(yī)學衷中參西錄》明言婦女癥瘕是冷積結于下焦,致氣血紊亂而成[13]。此外三焦結聚亦有氣與血結、水與氣結、水與血結之不同。綜合而言,其有水道、氣道、火道之異變,無論是水道之變引發(fā)的水液輸注失常,氣道之變引發(fā)的元真不暢,還是火道之變引發(fā)的痰毒流竄,此皆是婦科癥瘕重要的誘發(fā)因素。

2.3 營氣內耗,奇經(jīng)虛損,癥瘕自成

《臨證指南醫(yī)案》言“任脈為病……癥瘕積聚”[14]。對于婦女盆腔內的積塊而言,沖任二脈的損傷是癥瘕發(fā)病的關鍵因素。情志的異常波動對衛(wèi)氣的影響較為顯著,衛(wèi)氣具有剽悍滑利的運動屬性,易受人體情志影響。若婦女肝失疏泄、恚怒傷肝,或精神抑郁、憂思過度,則衛(wèi)氣稽留不行,致使營氣內虧、內耗,在程度上可歸屬“衛(wèi)強營弱”,即發(fā)生營衛(wèi)的順逆失諧、平衡失調,陰血虧虛不能下注沖任甚則變生虛熱直犯沖任[15],熱灼而血瘀,奇經(jīng)虛損則絡血難注胞宮,血脈失于溫運,胞宮久虧,虛處留邪。有學者認為,這是發(fā)生形神之間的連鎖損傷,即形氣神相失,內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的結果[16]。基于微觀辨證的視角[17-18],認為不良情志因素(慢性心理應激)的改變可使機體神經(jīng)內分泌、血清免疫相關細胞因子、腸道菌群、物質代謝、氧化應激等因素紊亂,這常常是癥瘕演進為惡性腫瘤的生物學表現(xiàn)。《難經(jīng)·二十七難》言“溝渠滿溢,流于深湖……而人脈隆盛,入于八脈而不環(huán)周”[19]。十二正經(jīng)如同溝渠,奇經(jīng)則如深湖,“沖為血海”“任主胞胎”沖任二脈以血為主,血滿則脈盛,血虛則脈微。由營氣內損、營血暗耗導致的奇經(jīng)虛損,必然招致有形之邪趁虛而犯瘀阻脈絡,出現(xiàn)癥瘕變生[20]。

3 基于營衛(wèi)傾移探討調營衛(wèi)、暢三焦、通奇經(jīng)在癥瘕中辨治

《黃帝內經(jīng)》中詳言營衛(wèi)失諧有七種形式[21],即營衛(wèi)留止、營衰衛(wèi)伐、營衛(wèi)虛衰、衛(wèi)氣獨留、邪客經(jīng)脈,營衛(wèi)相擾、營氣循脈,衛(wèi)氣反然、營衛(wèi)循道,邪氣侵擾。我們總結其變動是為營衛(wèi)態(tài)勢之不諧、位置之傾移、動靜之偏頗、順逆之失衡。著眼于營衛(wèi)傾移下婦科癥瘕發(fā)病營衛(wèi)不和、焦阻氣遏、奇經(jīng)虛損的關鍵病機,圍繞癥瘕“營衛(wèi)不和(始生期)—氣水瘀互結(成實期)—虛處留邪(演進期)—虛損勞衰(惡病質)”的演進變化,據(jù)氣血不和、氣水不和、水血不和之核心機制,把握癥瘕局部屬實、整體屬虛,微環(huán)境炎性異化、內環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的發(fā)生學觀念,構建“化氣利水行瘀、清熱解毒補虛”的癥瘕辨治基本思路,形成調和營衛(wèi)、暢利三焦、通補奇經(jīng)為特色的治療思維。

3.1 調和營衛(wèi),以復平衡

團隊專家全國名中醫(yī)樸炳奎教授認為,惡性腫瘤發(fā)病學基礎為“正氣內虛”,防治核心重在“調和”,常以中醫(yī)辨證論治為基礎行和解營衛(wèi)之法,治療以婦科腫瘤為代表的癥瘕痼疾[22-23]。營衛(wèi)相隨則氣血和,和則無病,在癥瘕始生階段,其本質屬機體氣血不和,針對營衛(wèi)傾移導致的營衛(wèi)不和病機,我們認為和營衛(wèi)內在之不諧,恢復氣血平衡(物質平衡)、氣機平衡(代謝平衡)、寒熱平衡(能量平衡)是辨治婦科癥瘕的關鍵,營氣不從可致血瘀亦可血虛,在治療中圍繞氣血不和之機要,常施以桂枝湯、小建中湯行調和營衛(wèi)、和其氣血之法,以桂枝、芍藥為組方核心,辨證施治。樸炳奎辨病上強調病證合參,治療上強調以和為貴,用藥常從三方面入手,一是和胃健脾、以滋營衛(wèi)生化之源,用藥如人參、太子參、黃芪、茯苓、白術等固護脾胃正氣,并常配伍陳皮、木香、半夏、砂仁,取香砂六君子湯理氣調和之意;二是溫發(fā)衛(wèi)陽,以助營衛(wèi)驅散邪氣,靈活選用黃芪、桂枝、黨參、干姜、川芎等辛溫、甘溫之品,溫而和之以激發(fā)衛(wèi)陽,復其平衡;三是和而不同,以甄營衛(wèi)順逆之變,據(jù)癥瘕虛實之別、階段之異,辨病分期權衡施治,邪盛者以“白英-龍葵”“藤梨根-蛇莓”“半枝蓮-白花蛇舌草”“乳香-沒藥”“蒲公英-金蕎麥-連翹”解毒消瘤平其亢逆為主,后期以山藥、太子參、益智仁、肉蓯蓉扶正培本復其平衡為要。

3.2 通行榮衛(wèi),暢利三焦

《金匱要略·水氣病脈證并治》言“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”。婦科癥瘕作為成實結塊的一類病證,治療必以通行之法,圍繞榮氣澀滯、焦阻氣遏的病機特點,行其怫郁之氣機,化其彌漫之濕濁。氣無所系而瘀散,邪氣則無從而起,一氣周流氣行則血行、氣散則濕化,用藥兼通行榮衛(wèi)、暢利三焦,可令惡氣無所遁形。我們認為在營衛(wèi)傾移的病理狀態(tài)下,衛(wèi)氣的態(tài)勢改變是癥瘕變生的關鍵。衛(wèi)氣化生于中焦,上會太陰肺,下達少陰腎,衛(wèi)氣運行不暢,營氣澀滯不行,三焦氣遏不運,氣不利則為水,故氣與水結為病機關鍵。治療上對于婦科癥瘕患者,應著眼于其病性演變,化熱者予小柴胡法,化水者予四逆散法。團隊專家岐黃學者花寶金教授治療婦科癥瘕以疏利三焦為主,常以四逆散、升降散調暢三焦升降氣機,射干、杏仁降散上焦之氣,佩蘭、砂仁、陳皮、藿香、木香醒運中焦之氣,厚樸消導下焦之氣,維持營衛(wèi)與三焦在物質、功能、形態(tài)上的協(xié)調統(tǒng)一,可使上、中、下三焦氣血各歸其位,營衛(wèi)復行如故[24]。

3.3 調治營衛(wèi),通補奇經(jīng)

《王旭高臨證醫(yī)案》言“病根日久,損及奇經(jīng)”[25]。由營衛(wèi)動靜、順逆變化引發(fā)的營氣內虧、營血暗耗常損及奇經(jīng),將通補奇經(jīng)的治法應用于臨床癥瘕辨治,每獲良效,現(xiàn)代醫(yī)家還將奇經(jīng)理論推廣運用,將通補奇經(jīng)、固攝沖帶應用于癥瘕的預后調治中[26]。對于營衛(wèi)傾移損及奇經(jīng)者,我們認為其病機關鍵在于水血不和,血不利則為水,水不利亦可變生瘀血,二者相兼互為因果,這種病理狀態(tài)與癥瘕局部異常的血液供給及新生微血管相關。治療上在遵奇經(jīng)之治“其虛者,必辛甘溫補,佐以流行脈絡,務在氣血調和”大法的基礎上,仍以調治營衛(wèi)、通補奇經(jīng)為根本原則,臨床習用補虛養(yǎng)榮通經(jīng)的方法,常以溫經(jīng)湯溫經(jīng)養(yǎng)血、溫通經(jīng)脈,血得溫則行,法隨證立證隨法出,溫經(jīng)之法實為通補之法,同時抓主證選用桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲等藥物,以調正氣補奇經(jīng)虧虛。對于沖任損傷的婦女癥瘕患者,臨床屢建奇功。

4 驗案舉隅

患者,女,38歲,2021年10月8日初診。患者2010年月經(jīng)期著涼后婦科檢查發(fā)現(xiàn)右附件腫物,直徑約12 cm,行腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術,診斷為卵巢巧克力囊腫。術后口服孕三烯酮6月余,停藥后發(fā)現(xiàn)左側附件腫物,直徑約6 cm,未予治療,2020年4月超聲示左側附件腫物約2 cm×3 cm。2021年9月9日無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)來潮時左下腹痛,伴頭暈,9月13日月經(jīng)結束左下腹疼痛不緩解,可觸及包塊,艾灸腹部、腰部后疼痛稍有緩解,9月17日查腫瘤標記物(陰性),9月26日就診于廊坊市人民醫(yī)院超聲提示(檢查號:623059):子宮后壁見低回聲分別為2.1 cm×1.2 cm、1.3 cm×1.3 cm;右卵巢內見兩個無回聲,較大者約1.4 cm×1.0 cm;宮體左前方見無回聲,大小約7.4 cm×5.7 cm,透聲欠佳,周邊見卵巢組織樣回聲,其外側見囊性為主回聲,大小約13.3 cm×5.6 cm,內見多發(fā)條狀等回聲分隔。考慮子宮肌瘤、右卵巢內小囊、左附件區(qū)囊腫(巧囊可能),盆腔左側多房囊性回聲,包裹積液不除外。9月28日就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科,建議行腹腔鏡探查,為求中醫(yī)藥治療來診。

刻下癥見:左下腹脹痛,頭暈,納眠可,二便調。舌暗紅,脈沉。初潮12歲,5～7/25天,末次月經(jīng)5天前,經(jīng)量多,伴黑紫血塊,痛經(jīng)明顯。西醫(yī)診斷為子宮肌瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫,中醫(yī)診斷為積病,證屬氣機阻滯、濕瘀互結,擬調和營衛(wèi),疏暢三焦氣血水并治,調治奇經(jīng)(沖任)為法。方藥組成:桂枝6 g,茯苓10 g,赤芍10 g,牡丹皮12 g,桃仁10 g,當歸10 g,川芎6 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,炒白術10 g,枳殼6 g,柴胡6 g,大黃3 g,附片3 g,免煎劑14劑,日1劑,早晚分服。

2021年10月26日二診,患者訴藥后頭暈癥狀改善,大便頻次增多,糞質稀薄,時有腹痛。2021年10月21日廊坊市人民醫(yī)院超聲提示(檢查號:631067):子宮后壁見低回聲分別1.8 cm×1.6 cm×0.9 cm、0.7 cm×0.5 cm;宮體左前方見無回聲,大小約6.9 cm×4.9 cm,透聲差,其外側見囊性為主回聲,大小約8.5 cm×6.6 cm×3.5 cm,內見多發(fā)條狀等回聲分隔。患者對療效滿意,守方,加石見穿15 g,預知子15 g,予14劑,服法同前。

2022年1月2日三診,患者訴無明顯不適,2021年12月2日廊坊市人民醫(yī)院超聲提示(檢查號:644649):子宮肌層回聲不均勻,見數(shù)個低回聲,較大者大小1.8 cm×1.1 cm,左附件區(qū)可探及一囊性不均質回聲,大小約7.5 cm×5.3 cm,形態(tài)尚規(guī)則,透聲欠佳,周邊見卵巢組織樣回聲,包裹積液較前完全消除。患者自覺療效顯著,守方,去預知子,加貓爪草10 g、浙貝母10 g,予14劑,服法同前。

按:本案中藥14劑,巧克力囊腫縮小20%,包裹積液縮小25%,28劑后包裹積液完全消除,效如桴鼓,穩(wěn)定可靠。本案辨病為癥瘕,子宮肌瘤、巧克力囊腫、包裹積液是為一源三歧,病位屬下焦、沖任,旁涉少陽三焦、少陰腎,胞宮發(fā)病是為沖任失職,營氣不從,反逆肉理則成肌瘤、囊腫,傷在胞系則為三焦通會失司,組方以調攝營衛(wèi),行氣活血利水并治,疏暢三焦為用,方選桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、四逆散、大黃附子湯加減化裁。方中大黃一是治偏側腹痛,辛開苦降以散血結;二是參照桃核承氣之少陽法,今邪在血室、腸腑之外,水與血結當歸芍藥法,熱與血結桃核承氣法,水與氣結四逆散法,宿有癥病桂枝茯苓法,為痛通散之大黃附子法,為冒運散之澤瀉白術法。此外據(jù)病性演變,可行變換之法,不和者是為桂枝配芍藥,化水者是為桂枝配茯苓,化熱者是為桂枝配大黃,成瘀者是為桂枝配桃仁,致虛者,是為桂枝配白術、附子。藥味雖少卻兼顧婦女奇經(jīng)三焦,藥僅半月卻起沉疴痼疾,是言加減妙用、圓機活法,一方多法除癥散積頗合營衛(wèi)癥結所在,是謂法之方有盡,方之法無盡思維[27]。

5 結語

癥瘕為病,是涉及局部與整體,炎癥與內環(huán)境,能量與代謝等多因素的病理改變過程,其病機有虛實之別,性質有良惡之異,病程有新久之分。圍繞營衛(wèi)理論在婦科癥瘕中醫(yī)辨治中的具體運用,我們總結提出“營衛(wèi)傾移”的本質是營衛(wèi)失衡,以態(tài)勢、位置、動靜、順逆的營衛(wèi)傾移框架立論,構建基于三焦之郁、奇經(jīng)之虛的癥瘕病機觀。以化氣利水行瘀、清熱解毒補虛為基本辨治思路,從調營衛(wèi)、暢三焦、通奇經(jīng)、復平衡的視角探討婦科癥瘕辨治,以期融貫古今癥瘕辨治思維,拓展癥瘕辨治中醫(yī)臨證治療及遣方用藥思路,覃思辨治理論,啟新診療思路,闡發(fā)學術微旨,以饗同道。