王進進,花海兵△,談 勇,高 娟,夏亞芳

(1.江陰市中醫院,江蘇江陰 214400;2.南京中醫藥大學,南京 210029)

據WHO統計,我國不孕不育夫婦占已婚夫婦的7%～15%[1],并呈逐年上升趨勢,其中排卵障礙是引發不孕癥的重要原因之一,占20%～40%[2]。心理因素是導致排卵障礙性不孕的重要因素,全球不孕癥患者中約20%與心理因素有關[3-4]。夏桂成教授總結現代女性生活,工作壓力大,思慮多,夜寐晚,久而心氣郁結,心火亢盛,心腎不交,心(腦)-腎-胞宮軸功能失調,導致排卵困難,不孕率升高,在治療上強調“心腎同治”,采用“調心補腎法”調理生殖的內外環境,恢復心(腦)-腎-胞宮軸的功能,提高妊娠率與患者生活質量。

1 調心是基礎

中醫學一直將復雜的人直接作為研究的對象,倡導心身統一,看到的是“病的人”,而不只是“人的病”。在《黃帝內經》就形成了“形神合一論”“心主神明論”“五臟情志論”“七情致病論”等情志醫學的理論觀點。《傅青主女科》云“嫉妒不孕……誰知是肝氣郁結乎……其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土……帶脈之氣既塞,則胞胎之門必閉”[5];《景岳全書·婦人規》曰“產育由于血氣,血氣由于情懷,情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受”[6]。可見情志因素是導致不孕的關鍵因素。夏桂成教授基于“天人相應”“形神合一”的整體觀理論,強調“治病先治人,治人先調心”[7]。

心主神明,統情志。《類經》提出“憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應,此所以五志隨心所使也”[8]424-425。張景岳亦云“心為臟腑之主,而總統魂魄,并意志……情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,無不從心而發”[8]424。上述記載揭示了心藏神,是人體所有精神活動的主宰,七情所傷,歸根結底都是先傷心,而后形成適應外界環境的各種情志變化而應于各臟。《婦人規》中記載的“產育由于血氣,血氣由于情懷,情懷不暢則沖任不充,沖任不充,則胎孕不受”更加明確指出心統情志失常易致不孕。心主胞脈,統月事,主孕育, 《女科要旨》曰“種子之法,即在調經之中”[9];《醫學綱目》曰“胎前之道,始于求子。求子之法,莫先調經……不調則血氣乖爭,不能成孕矣”[10]。上述學說強調不孕的治療應從調經著手。而《素問·評熱病論篇》曰“月事不來者,胞脈閉也”[11];《婦人規·經脈諸臟病因》曰“女子以血為用,血旺則經調”[6]。由此可見月事按時來潮,需胞脈通暢,血滿盈溢。而胞脈者,屬心而絡于胞中,心主一身之血脈,心氣充沛,氣血方可于脈中正常運行,下達濡養胞宮,經調乃可孕育。心為君主,統五臟,心為君主之官,統領臟腑,主持各臟腑的功能活動,所謂“主明則下安”。火為土之母,若心火不足則脾土失于溫養,氣血乏源,沖任不充,胞宮失養,胎孕不受;火為木之子,若心血不足,則肝無以藏血,子虧母虛,然婦人以血為本,血不調,則無以孕育;心者,司君火,肝腎者,寄相火,君火動則相火升,動乎其中,必耗其精,以致心火亢于上,腎陰虧于下,心腎不交,心(腦)-腎-子宮軸功能失常,難以實現氤氳之時精卵耦合。

2 心腎同調是關鍵

夏桂成通過調整月經周期,在月經的不同節點加減用藥,有效調整生殖內外環境,從心腎論治,恢復心-腎-胞宮軸的正常運行,從而實現治療不孕的目的。

2.1 心腎失調的基本病機

腎藏精,主生殖,心藏神,主血脈,生殖之精是腎精的重要組成部分,是形成子代胚胎的原始物質,其生長成熟有賴于氣血的濡養。卵子屬先天生殖之精,充足的腎陰是卵泡發育成熟、內膜生長轉化的物質基礎。夏桂成將月經周期分為經后期、經間期、經前期、經期四個時期,指出種子者,女子貴在平心定氣以養其血,心靜則腎水生,心在四期中任何一期做不到靜、降、安,都會導致腎主生殖功能的異常。

經后期需心靜。經后期是陰長的過程,當靜心滋腎養陰,促進精卵的發育成熟、內膜的增長。心火下降,腎水自然上升,必靜必清,毋勞爾形,無搖爾精,乃可生長,心靜則腎實,即所謂的“靜能生水”“欲補腎者先寧心,心寧則腎自升”。

經間期需心動。經間期是重陰轉陽的關鍵時刻,當調心補腎促排卵,腎主靜,心主動,胞宮之藏在于腎,胞宮之泄在于心,故此時,心神動則氣血動、腎精泄,完成排卵。

經前期需心舒。經前期是陽長的過程,當清心溫腎,促進孕卵著床發育,此時氣血活動旺盛,女子血不足而氣有余,易致心氣不舒,心肝氣郁化火耗傷腎陰;郁火炎上,以致腎水失于溫煦,胞宮無以養胎,因此助陽的同時,需舒心疏肝。

行經期需心降。行經期是瘀血濁液排出的關鍵時期,當寧心行氣、活血化瘀。《素問·評熱病論篇》云“月事不來者,胞脈閉也,胞脈者屬心而絡于胞中,今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也”。故子宮受命于心,行開泄職能,心氣降,胞脈通,月經方可按時來潮。

2.2 心腎同治之法

夏桂成治心之法有清、養、鎮、舒四法[12]。清法,即清心降火、清心安神、息風靜陽,藥用鉤藤、蓮子心、黃連等。養法,即養心安神,藥用柏子仁、酸棗仁、珍珠粉。鎮法,即鎮心安神,藥用青龍齒、紫貝齒、琥珀粉等重鎮降逆之品,斂上浮之虛陽,鎮驚安神。舒法,即舒心解郁法,藥用遠志、茯神、合歡皮、郁金等。夏桂成補腎之法有滋陰、助陽、健脾養血三法,經后期藥用地黃、山茱萸、醋龜甲、白芍滋養肝腎之陰,促進卵泡與內膜的生長;經前期藥用巴戟天、鹿角片、菟絲子、葫蘆巴、續斷溫補腎陽,幫助孕卵著床發育;經間期滋陰與助陽同用,兼理氣活血,藥用醋鱉甲、淫羊藿、鹿角霜、紅花、川芎。各期酌情加入健脾養血之黨參、白術、茯苓、山藥,實現后天脾之氣血養先天腎精之功。調心補腎寓于調周的各個時期,實現經調種玉。

2.3 心腎同治之方

鉤藤湯,主治幼兒風熱、痰熱病證[13],載于《證治準繩·幼科》《痘疹仁端錄》《幼科指掌》等書。小兒純陽之體,風熱痰熱病證偏多,因而鉤藤湯為治療幼兒疾病的常用方劑,但用于婦科調治月經病鮮見。夏桂成認為就婦科病而論,因“女子者,不足于陰血,有余于陽氣”,體質與生理的特點相遇,自然表現陽火偏甚,陽旺則易動心肝之氣火,風火升擾,上犯清空之竅,是以出現頭暈頭痛,胸悶煩躁,夜寐欠佳,或伴有乳房脹痛、心情急躁,甚則忿怒不已。因而夏桂成將化痰熱之“鉤藤湯”化裁為婦科調心方“鉤藤湯”,由鉤藤、白蒺藜、苦丁茶、合歡皮、茯苓、丹參、赤芍、白芍、桑寄生組成,效能寧心安神,清肝息風靜陽。其中合歡皮、茯苓寧心安神,丹參、赤芍和心肝之血而調經,桑寄生固腎,鉤藤、白蒺藜、苦丁茶加強清肝息風之力,使心火隨肝火而降。舌尖紅,睡眠差、小便黃可加入蓮子心、黃連等,加強清心之功;夜間汗多,心悸,乏力,舌紅,可加入柏子仁、酸棗仁、珍珠粉,加強養心之功;膽怯易驚,多夢寐淺,加入青龍齒、紫貝齒、琥珀粉等加強鎮驚安神之功;郁郁寡歡,胸悶喜嘆息,加入遠志、茯神加強疏解心氣之功。夏桂成常用“鉤藤湯”化裁,通過“清心、養心、鎮心、舒心”四法調心安神,結合四期調周。經期五味調經散、經后期歸芍地黃湯、經間期補腎促排卵湯、經前期溫土毓麟湯。心腎同治,使心(腦)-腎-胞宮軸運轉如常,月經按時盈溢,經調方可孕育。

3 案例舉隅

患者,女,29歲,未避孕未孕3年。2021年9月5日初診。患者職業為警察,既往月經尚調,25歲進入工作崗位后,頻繁夜班,壓力大,精神緊張,開始出現月經先期,痛經,2018年起備孕至今未孕。曾行輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢,于當地醫院行3次促排卵治療,卵泡監測提示2次小卵泡排卵(優勢卵泡小于16 mm即排出),一次無優勢卵泡生長,中藥治療半年,痛經及經前乳脹明顯改善,基礎體溫高溫相持續10～11天,未孕。末次月經2021年9月1日,量中,色紅夾有血塊,下腹冷痛。現月經第5天,經水基本干凈,近來工作強度緩解,但備孕壓力大,敏感緊張,口苦,入睡困難,多夢易醒,腰酸,小便頻繁,大便稀溏,日行2～3次,舌尖紅苔膩,脈細弦。證屬心火偏亢,腎陰不足。按調周治療,經后期論治靜心安神,滋腎養陰,鉤藤湯合歸芍地黃湯加減,患者大便稀溏,苔膩,故丹參易當歸,去生地黃。處方:鉤藤12 g,蓮子心5 g,茯苓、茯神各10 g,青龍齒15 g,紫貝齒15 g,丹參10 g,炒白芍10 g,黨參15 g,炒白術12 g,炒懷山藥9 g,山茱萸9 g,續斷10 g,牡丹皮10 g,琥珀粉吞服6 g,7劑。

2021年9月12日二診,月經第12天,訴睡眠改善,因工作原因,仍寐晚,口苦,大小便次數減少,近2天帶下量增多,頭暈胸脹,舌紅,舌尖尤甚,苔薄膩,脈細弦數,證屬心肝氣郁,心火亢盛,肝腎陰虧,按經間期論治:調心補腎,兼疏肝活血,鉤藤湯合補腎促排卵湯加減,此時氣血活動旺盛,不可用重鎮調心藥。處方:鉤藤10 g,蓮子心3 g,茯苓、茯神各10 g,醋香附10 g,醋鱉甲10 g,川芎6 g,紅花6 g,鹿角霜10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,3劑。

2021年9月15日三診,患者基礎體溫上升,見錦絲帶下,睡眠仍淺,舌尖潰瘍,胸脹,心煩,大便先干后稀,舌尖紅苔膩脈細弦,證屬心肝火旺,考慮卵泡排出,需溫煦胞脈,故予經前期論治:清心溫腎,兼疏肝健脾,鉤藤湯合毓麟珠加減。處方:鉤藤12 g,蓮子心5 g,合歡皮10 g,郁金10 g,酒當歸10 g,菟絲子10 g,杜仲10 g,炒白芍10 g,黨參15 g,炒白術10 g,醋香附9 g,山茱萸9 g,鹽巴戟天10 g,鹿角霜10 g,臺烏藥10 g,珍珠粉吞服3 g,12劑。

2021年9月29日四診,高溫相14天后患者月經來潮,痛經乳脹較前好轉,血塊細小,睡眠明顯改善,焦慮,大便干,小便次數減少,舌紅邊有瘀斑,苔薄膩,脈細澀,經期論治:寧心行氣,活血化瘀,鉤藤湯合五味調經散加減:酒當歸10 g,赤芍10 g,炒五靈脂10 g,澤蘭10 g,澤瀉10 g,川牛膝10 g,肉桂3 g,臺烏藥6 g,廣木香9 g,鉤藤10 g,柏子仁10 g,制遠志6 g,茯苓、茯神各10 g,5劑。

繼續予調心補腎法,方選鉤藤湯結合調周方,治療3月后,患者妊娠。

按語:患者平素工作繁忙,精神壓力大,睡眠不足,久而心火偏亢,腎水不濟,心腎不交。心火亢,故口苦,舌尖潰瘍;心神妄動,故入睡困難,多夢易醒;心火上炎,腎水脾土失于溫煦,故小便頻,大便稀次數多,經行腹痛;心者,司君火,肝腎者,寄相火,君火動則相火升,故胸脹頭暈,脈細弦。故治療上調心補腎,交通心腎,行經期寧心安神,主明則下安,胞宮得以行使化瘀排濁職能;經后期使心火下降,靜能生水,滋腎奠基,促進卵泡及子宮內膜生長;經間期心神動則腎精泄,促進卵泡排出;經前期使心火下移至胞宮,胞宮溫煦適合孕卵著床。調心補腎貫穿整個月經周期,經調自然孕育。

4 結語

患者的心態對疾病的治療效果產生很大影響。不孕癥患者因社會、家庭及自身的壓力易引發負面情緒,削弱治療效果;同時,不良情緒又會導致一系列身體不適癥狀,使生活質量下降。因此,有必要消除不孕患者焦慮、緊張、抑郁等心理致病因素,提高其治療信心,夏桂成治療排卵障礙性不孕癥強調心腎同治,采用鉤藤湯聯合調周方,通過調節心(腦)-腎-胞宮軸發揮作用,改善患者心理素質及生殖內分泌環境,以此提高妊娠結局,同時達到提高患者生活質量的目的。