饒顯俊,曲天嬌,張曦丹,劉思邈,謝晶日

(1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,哈爾濱 150040)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種病因不明,與腸道免疫失衡有關的炎癥性腸病,其慢性炎癥和潰瘍可連續性、彌漫性地分布于直腸和全結腸[1]。遷延反復的腹瀉、黏液膿血便以及腹痛是UC的典型癥狀,西醫主要采用控制炎癥、對癥處理以及手術治療等方式,療效有限,患者癥狀反復發作在臨床屢見不鮮。在中醫學中,并無UC這一病名,根據其典型癥狀可將其劃分到中醫的“痢疾”“便血”“腸癖”“泄瀉”范疇。中醫藥的個體化治療方案在減輕患者臨床癥狀、促進腸黏膜愈合以及改善患者遠期預后等方面優勢突出[2]。

1 潰瘍性結腸炎的“兩分辨證法”

謝晶日認為UC屬本虛標實、寒熱錯雜之證,臨床如何準確辨證是決定治療效果的先決條件,故提出“兩分辨證法”:辨活動期、緩解期;辨虛證、實證;辨寒證、熱證;辨氣分、血分;辨起病臟腑。既首明分期,斷虛實;次定臟腑,辨氣血。以簡馭繁,明確病機。辨證準確,方能有的放矢,用藥精當。

1.1 明分期,斷虛實

UC按病程可分為活動期和緩解期,分期不同,主癥各異,病勢緩急不同。UC活動期以實證為主,多伴濕熱、血熱之象。多因飲食不節,越脾胃運化之能;或因七情所傷,肝郁克伐脾土。導致脾胃受損,運化失司,濕濁內生,蘊于腸腑,日久化熱,濕熱搏結,損傷腸絡,肉腐成瘍,故可見瀉勢急驟,便下赤白膿血,黃褐而臭。濕熱郁滯中焦,腸腑傳導不利,不通則痛,故可見脘腹疼痛。活動期患者病勢急,膿血多、腹痛劇、便次頻,治療當以“急則治其標”為原則,實者瀉之,熱者清之,以達到清熱利濕,涼血止痢的目的。

UC緩解期以虛證為主,多伴寒象,多因UC活動期失治誤治所致,此期患者病情遷延反復,病程較長,日久病變由脾及腎,由后天累及先天,臨證多見便下白色黏凍,或便質清稀夾有不消化食物,血色紫暗量少,脘腹冷痛,喜溫喜按,乏力倦怠等脾腎陽虛夾濕證。緩解期患者病勢較緩,膿血少、腹痛輕,以慢性腹瀉為主,治療當以“緩則治其本”為原則。虛者補之,寒者溫之,以達到溫補脾腎,收斂固攝的目的。

1.2 定臟腑,辨氣血

UC起病之源有肝、脾、腎之分,臟腑不同,兼證各異。謝晶日善于運用臟腑辨證,認為三臟以脾為主,脾失健運,濕濁不化作為核心病機貫穿于UC的各個階段,正如《景岳全書·瀉泄》云“泄瀉之本,無不由于脾胃”[3]539。治療須將健脾化濕貫穿始終。病發于肝者,多由情志不調所致,現代人群生活節奏快、工作學習壓力大,難以積極調節,日久郁傷肝氣,肝郁克脾[4]。臨證可見精神抑郁或煩躁易怒、脅肋脹痛、食少納呆、腹痛腹瀉等肝脾同病的證候。正如《素問·至真要大論篇》云“厥陰之勝……腸鳴飧泄,少腹痛”。治療當以疏肝健脾為要,肝氣疏則不至伐脾,脾氣健則肝木無由以克之。病發于腎者,多由久病遷延,由脾及腎,損傷腎陽所致,正如《醫宗必讀·痢疾》中云“是知在脾者病淺,在腎者病深。腎為胃關,開竅于二陰,未有久痢而腎不損者”[5]。此時僅用化濕之法難以止瀉,當以溫補命門之火為要,補火以暖土,腎陽足則脾陽復、濕濁除。

謝晶日認為邪氣有在氣在血之別,臨證要根據患者主證差異靈活選擇治法。邪在氣分者,多以里急后重為特征表現,可伴見脘腹脹滿,腹部走竄痛等氣滯之象,治療當以行氣為先;邪在血分者,多以黏液膿血便為特征表現,可伴見腹內包塊,壓痛明顯,痛處不移,舌紫暗等血瘀之象,治療當以活血為要。氣滯血瘀并見者,當以行氣為主,化瘀為輔,氣為血之帥,氣行則血行。若氣滯未除,但見有瘀血之象,便用大量活血藥,反有耗氣之弊,氣虛則血行乏力,瘀滯脈內,活血之法亦難奏效。

2 臨證治療特色

2.1 清熱化濕、調氣行血為先

謝晶日臨證發現UC活動期胃腸濕熱者十之八九,無論是脾胃內傷,濕濁郁久化熱,還是外感濕熱直中脾胃,皆可導致濕熱熏蒸腸腑,氣血瘀阻腸絡,日久血敗肉腐,便下黏液膿血。正如《類證治裁》云“癥由胃腑濕蒸熱壅,致氣血凝結,類糟粕積滯,進入大小腑,傾刮脂液,化膿血下注”[6]。且濕熱伏邪蘊于腸絡,日久有癌變風險[7]。謝晶日認為UC活動期核心病機為:濕熱熏蒸、氣血失和。當以清熱化濕、調氣行血為治法。祛濕善聯用燥濕、勝濕、化濕、滲濕四法,其中以燥濕法為主,多以“三黃”(黃芩、黃連、黃柏)同用,“三黃”苦能燥濕,寒能清熱,若濕熱較重者,可酌情加用苦參、秦皮以增強清熱燥濕之力。《素問·風論篇》云“久風入中,則為腸風飧泄”。風邪常攜濕邪為患,侵犯腸腑,故常在燥濕的基礎上加用荊芥、防風等風藥以祛風勝濕,風濕除則飧泄自止。若兼見濕郁不振,嘔惡納呆等濕邪困脾的證候,則加用廣藿香、佩蘭、蒼術、砂仁以芳香化濕。此外常加用豬苓、茯苓、澤瀉等利水滲濕藥,取五苓散之意,導濕邪從小便而出,同時有利小便以實大便之功。祛濕四法各有側重,契合病機,隨癥加減,往往投之即效。

《素問病機氣宜保命集》云“調氣則后重自除,行血則便膿自愈”[8]。謝晶日曾提出“無積不成痢”[9]的學術觀點,臨證以“實則瀉之”為原則,以“通因通用”為治法,常在行氣的基礎上合用通腹法以消積止痢,臨證善以枳殼、厚樸、木香、檳榔四藥同用以行氣通腹,排除腸腑積滯,積滯消則腹氣通,腹氣通則后重自除。UC病程較長,久病入絡,痼疾必瘀,活動期氣滯、濕熱、食積等病理產物阻滯胃絡,可導致血行不暢,因實致瘀;緩解期氣虛無力行血,可導致血滯脈內,因虛致瘀。皆可導致瘀血阻絡,新血難生,黏膜失于濡養,肉腐成瘍。活動期常以川芎為君以活血行氣止痛,以乳香、沒藥二藥同用為臣,既有加強川芎化瘀止痛之力,又有生肌斂瘍之功。緩解期常以黃芪為君以補氣養血,以當歸為臣補血活血,宗氣足可推動血液運行,則脈中瘀血可除。若兼見身熱、皮膚潮紅、血色深紅等血熱證候,多為血瘀日久化熱,治宜涼血活血,常加用牡丹皮、赤芍以清熱涼血、活血散瘀。UC患者局部黏膜血絡破損,僅用活血藥往往有加重出血之弊,膿血較重者則配伍使用血余炭、仙鶴草以收斂止血。膿血較輕者則使用三七以化瘀止血,現代藥理研究證實三七可促進腸道黏膜炎癥的吸收與潰瘍的愈合[10]。諸藥相合,以期達到行血則便膿自愈的目的。

2.2 斂瘡生肌、內外同治為要

UC以腸黏膜糜爛潰瘍為病理基礎,故需在行氣活血的基礎上斂瘡生肌,一攻一斂,方能祛瘀生新。謝晶日常將白及、白蘞作為對藥使用,謂之“二白”,白及善收斂止血、消腫生肌,《本草原始》云“白及主治癰腫惡瘡敗疽,傷陰死肌”[11]。白蘞善解毒消癰,斂瘡生肌,《神農本草經》云“白蘞,主癰腫、疽、瘡”[12]。再輔以兒茶、血竭等止血斂瘡之品,有療內癰、斂瘡面之奇效。此外謝晶日常采用內外結合的治療手段,以中藥保留灌腸配合內服湯劑進行治療,使藥物不經肝腸循環,直接作用于結腸、直腸的潰瘍面。能有效控制腸黏膜炎癥反應、改善腸黏膜微循環、增加肉芽組織血供,從而促進潰瘍面的愈合。自創潰結灌腸方:黃柏30 g,苦參25 g,馬齒莧25 g,血竭15 g,仙鶴草15 g,白及15 g。方中以黃柏為君,輔以苦參、馬齒莧以清熱燥濕解毒,現代藥理研究證實,黃柏中的小檗堿能有效抑制炎癥因子釋放,減輕腸道黏膜炎癥反應[13]。以血竭、仙鶴草、白及止血斂瘡生肌。活動期膿血明顯者,加用血余炭以收斂止血;緩解期便次頻者則加入五味子、五倍子以澀腸止瀉。灌腸方法:將以上藥物煎取濃汁150 mL,待藥液冷卻至37～39 ℃時,囑患者保持膝胸位,將肛管插入20～25 cm,將藥液緩慢注入。藥液需在腸道保留1小時,囑患者15分鐘改變一次體位,使藥液與腸壁充分接觸。活動期每日2次,緩解期2日1次,療程為4～8周。

2.3 肝脾同調、攻補兼施為恒

謝晶日認為UC發病率居高不下與情志和飲食因素密切相關,肝脾同病是當前UC發病的一大特征。無論是情志不調,肝失疏泄,木郁克土,運化失司;抑或是飲食不節,脾胃虛損,土虛木乘,運化失職,皆可導致水谷不化,濕濁內停,郁久化熱,氣滯、濕熱搏結腸中,損傷腸絡,日久肉腐成瘍而罹患UC。正如《景岳全書》云“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃……此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”[3]543。謝晶日臨證善肝脾同調,攻補兼施以杜UC發病之源。肝氣郁滯者常以柴胡、香櫞、香附三藥合用疏肝理氣,氣郁較重者則加用枳殼、青皮以疏肝破氣;肝陰不足者常以白芍、熟地黃、女貞子養陰柔肝;脾胃氣虛者則以黃芪、黨參、白術益氣健脾。久病由脾及腎,導致脾腎兩虛者,當補火以暖土,加附子、補骨脂、肉豆蔻以溫腎暖脾止瀉。此外攻補兼施法還體現在分期論治上,謝晶日認為活動期當以祛邪為主,輔以扶正;緩解期要以扶正固攝為要,輔以攻邪,勿犯虛虛實實之戒。如便次增多為UC活動期的主要癥狀之一,切忌不明病機,在此期大量使用收斂固攝藥物,否則雖可止一時之泄瀉,但難免有閉門留寇之嫌,導致氣濕瘀等實邪搏結于內,一方面損傷腸絡,不日膿血復現,且來勢急驟;另一方面實邪阻滯腸腑,不通則痛,臨床常見便減痛增之癥,最終導致患者病情遷延反復,此為醫家之過也。臨證當先明分期,斷虛實,活用虛實補瀉之法,虛則補之,實則瀉之,攻補兼施,勿令誤也。

3 驗案舉隅

患者,男,60歲,2021年5月6日初診。主訴:腹瀉、腹痛伴黏液膿血便3年,加重2月。患者自述3年前因飲食不節出現腹痛伴黏液膿血便,3～4次/日,在當地醫院診斷為潰瘍性結腸炎,口服美沙拉嗪、潑尼松配合地塞米松、普魯卡因灌腸治療后癥狀緩解,此后每因精神緊張、飲食不節發作,病情遷延反復,患者心理壓力較大。2月前因食油膩,諸癥加重,口服上述藥物無效,故來門診就診。現癥見:腹部刺痛拒按,痛處固定,黏液膿血便,赤多白少,日5～6次,伴里急后重,情志抑郁,噯氣不舒,腹脹納呆,舌質暗紅,苔黃膩,脈滑數有力。電子結腸鏡示:乙狀結腸、直腸黏膜多發糜爛、潰瘍。病理報告提示:慢性中度結腸炎,中度活動性。西醫診斷:潰瘍性結腸炎(活動期),中醫診斷:痢疾(大腸濕熱兼氣滯血瘀型),治法:疏肝理脾,清熱利濕,調氣行血。口服方:柴胡15 g,香櫞10 g,香附10 g,黃連15 g,黃柏15 g,白頭翁10 g,蒼術10 g,砂仁10 g,木香10 g,檳榔10 g,川芎10 g,乳香10 g,沒藥10 g,三七15 g,白及15 g,白蘞15 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。灌腸方:黃柏30 g,苦參25 g,馬齒莧25 g,血竭15 g,仙鶴草15 g,白及15 g,血余炭15 g。28劑,水煎至150 mL,日兩劑,早晚排便后灌腸。

2021年5月20日二診:服藥后,腹痛緩解,膿血便減輕,便次每日3～4次,仍有腹脹納呆、里急后重癥狀,原口服方加用山楂10 g、枳殼10 g、厚樸10 g以健脾消食,行氣導滯。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。灌腸方28劑,水煎至150 mL,日兩劑,早晚排便后灌腸。

2021年6月3日三診:諸癥明顯緩解,腹痛、黏液膿血便幾近消失,便次每日2～3次,口服方去黃連、黃柏以免苦寒傷中,加黃芪、白術健脾和胃,加兒茶10 g以增其斂瘡生肌之力,加快潰瘍面愈合。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。灌腸方去黃柏、苦參,7劑,水煎至150 mL,兩日1劑,臨睡前排便后灌腸。囑患者調情志、節飲食。此后隨診1年,未見復發。

按語:本例患者平素飲食不節,嗜食肥甘厚味,日久損傷脾胃,導致濕濁不化,蘊久化熱,濕熱搏結腸腑,損傷腸絡,氣血凝滯,肉腐成瘍。因此臨證可見腹部刺痛,黏液膿血便,里急后重,舌紫暗,苔黃膩,脈滑數有力等濕熱蘊腸、氣滯血瘀的證候。患者癥狀遷延反復,導致其心理壓力巨大,肝氣郁結不舒,木郁克土,進一步損傷脾胃,加重病情。出現噯氣不舒,腹脹納呆等證候。謝晶日辨證首明分期、斷虛實,該患腹痛劇、膿血重、便次頻、苔黃膩,屬UC活動期——濕熱蘊結,氣血瘀滯證。次定臟腑,辨氣血,該患飲食不節為發病之因,肝氣郁滯為病進之助,病位在肝脾,主癥結合舌脈,診斷為氣血同病之證,故當疏肝理脾,清熱利濕,調氣行血,用口服湯劑加藥物灌腸的方式進行內外結合治療,口服方以柴胡、香櫞、香附三藥同用疏肝理氣;以黃連、黃柏、白頭翁清熱化濕;以蒼術、砂仁醒脾化濕;以木香、檳榔行氣通腹;以川芎、炙乳香、炙沒藥同用活血化瘀止痛;以三七化瘀止血,防止活血太過導致出血;以白及、白蘞合用斂瘡生肌。灌腸方以川黃柏、苦參、馬齒莧清熱利濕,以血竭、仙鶴草、白及、血余炭四藥合用以止血斂瘡生肌。二診時腹痛、腹瀉、黏液膿血便等主癥均已緩解,但仍有腸腑氣滯之象,故加用山楂、枳殼、厚樸以健脾消食,行氣導滯。三診時諸癥已近痊愈,謝晶日認為病情已到了邪退正復的階段,要注意固護正氣,攻補兼施,故口服方去黃連、黃柏以免苦寒傷中,加黃芪、白術健脾和胃,正氣足則邪不可干也。加兒茶加快潰瘍面愈合。灌腸方去黃柏、苦參,減其苦寒之性,同時將用藥頻率由每日兩次減為兩日一次,以免病輕藥重,傷及正氣。同時囑患者調情志,節飲食,以免復發。

4 結語

謝晶日認為UC病程較長,病因病機復雜,如何準確辨證是決定治療效果的先決條件,因此提出以“兩分法”辨證:辨活動期、緩解期;辨虛證、實證;辨寒證、熱證;辨氣分、血分,同時結合臟腑特點,從病期、病性、病位等方面著手以指導用藥。本病多為虛實夾雜之證,治療以分期論治和分臟腑論治為主,活動期邪正相爭,以濕熱蘊結、氣血瘀阻為主要病機,病位多在肝脾,病性多為實證,治療當以疏肝理脾、清熱利濕、調氣行血為要;緩解期邪去正衰,以脾腎兩虛、固攝失職為主要病機,病位多在脾腎,病性多為虛證,治療當以溫補脾腎、澀腸止瀉為要。謝晶日強調臨證用藥當先明虛實主次后定攻補之法,如活動期不可妄用澀法,以免閉門留寇,加重病情。同時配合使用斂瘡生肌、祛瘀生新等治療方法,并且以口服湯藥聯合灌腸,內外同治,使藥物能直達病所,從而加快潰瘍創面的修復。幾大治法配合應用,以期達到患者癥狀痊愈和內鏡下黏膜痊愈的兩大治療目的。謝晶日認為慢性消化系統疾病,復發之因不外乎飲食與情志。提出三分靠治、七分靠養、防治結合的原則,待患者諸癥好轉后,必反復叮囑其調情志、節飲食,并將飲食忌宜錄于紙上,患者多獲良效。