宋文競,鄔明歆,賈英杰,李小江△

(1. 天津中醫藥大學研究生院,天津 300193;2. 天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381)

放射性肺損傷(radiation-induced lung injury,RILI)是有胸腔腫瘤的患者在接受放射治療過程中常見的并發癥,其發病率約占15%～40%。患者在放射性肺炎(Radiation Peumonitis,RP)階段以發熱、咳嗽、胸痛為主要臨床表現,倘若遷延不愈,病情加重進展到放射性肺纖維化(Radiation fibrosis, RF)階段,則會出現呼吸困難,甚至死亡[1-2],嚴重影響了患者的生活質量及生存期。然而,目前對于該疾病尚缺乏特效治療手段。西醫的糖皮質激素沖擊療法,在一定程度上可以減輕病情,但易引起二重感染、免疫抑制等,總體療效欠佳[3]。近年來,中醫藥的干預為該疾病的治療帶來了新的選擇。賈英杰教授作為中醫腫瘤界的著名醫家之一,在從醫30余年中總結經驗,并與中醫經典理論相結合,對放射性肺損傷形成獨特的辨治思路,認為放射性肺損傷與《黃帝內經》中的“壯火”理論關系密切。現將“壯火”理論的基本內涵及賈英杰教授的辨治思路淺述如下。

1 “壯火”理論的基本內涵

“壯火”一詞最初源自《素問·陰陽應象大論篇》“壯火之氣衰,少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火。壯火散氣,少火生氣”[4]。對于該詞的理解與闡述,后代醫家的觀點不一,具體可總結為以下幾個方面。

1.1 辛熱純陽之品

以馬蒔為代表的醫家將辛熱純陽之藥食視作“壯火”,這源于《黃帝內經》中的藥食氣味陰陽觀[5]。《素問·陰陽應象大論篇》曰“陽為氣,陰為味……味厚者為陰,薄為陰之陽。氣厚者為陽,薄為陽之陰”[4],以此取象比類,水為陰之征兆,屬性為陰的藥食具備水的涼潤、閉藏等生理特性,可將其類比作水;火為陽之征兆,屬性為陽的藥食具備火的溫煦、上升等生理特性,可將其類比作火。火之溫和者,屬氣薄,為“少火”;火之迅猛者,屬氣厚,為“壯火”。正如文中所說“氣薄則發泄,厚則發熱”,“少火”一類的藥食辛散溫陽,然“壯火”一類的藥食效力峻猛,助陽生熱。由此推論,并非拘泥于古人所述入口之藥食,凡具有攻補過度、助陽化熱這一特性的辛熱純陽之品,皆可視作“壯火”范疇,包括現代放療中的高能量射線亦屬“壯火”。

1.2 偏于亢盛之陽氣

自王冰以來,后世醫家對于“壯火”理論有了新的補充,認為“壯火”還可以并指陽氣亢盛的病理狀態。張介賓在《質疑錄》中提到“少火生人之元氣,是火即為氣。此氣為正氣。壯火食人之元氣,是氣即為火。此氣是邪氣”[6],即鮮明地論述了這一觀點。陽者本衛外而為固,保護機體免受邪氣的侵害,乃屬人之正氣的范疇。但世間萬物都存在物極必反的規律,機體內的陽氣若一味增長,亢盛過度,則失去了其本身的正常功能,反而更具備五邪中“火邪”的特性。火熱陽邪易傷津液,津液耗損,則無以生氣,久而氣津兩傷,患者多出現口干、氣短、乏力等癥狀表現。此番機體陰陽失衡,實為“壯火”所禍。

1.3 妄動不居之相火

以李杲為代表的醫家將相火的病理狀態視為“壯火”,其在《脾胃論》中論述“相火,下焦胞絡之火,元氣之賊也。火與元氣不能兩立,一勝則一負”[7],指出了相火乃為元氣之賊,相火盛,則元氣弱,二者呈現互為消長的關系。關于相火的認知,多數醫家認為相火生于虛無,寄于陰位。正常生理情況下,相火不妄而居,溫煦下焦,以資始于下焦的元氣;但若遇邪氣煽引,相火便會開始出現妄動,不居其位,首傷元氣。

2 賈教授運用“壯火”理論辨治RILI

2.1 “壯火”是RILI發病的重要條件

在放射治療的過程中,高能量射線作用于腫瘤細胞,通過直接使細胞DNA斷裂,或間接產生自由基破壞細胞,控制了腫瘤的惡化[8],但與此同時也損傷了人體的正常細胞[9]。肺部由于其解剖位置的特殊性,在有胸腔腫瘤的患者接受放射治療時,其細胞容易受到損傷,且接受照射的肺體積越大,損傷的發生率越高[10]。這種由于治療所導致疾病發生的情況,中醫將其歸因于藥邪。《諸病源候論》中評述“凡藥物云有毒及有大毒者,皆能變亂,于人為害,亦能殺人”[11],指出藥物的毒性可導致變生他疾。賈英杰教授認為,放射治療的藥物本質是高能量射線,屬純陽之藥性、“大熱峻毒”之邪氣[12],可視作“壯火”范疇。因皮毛為肺之合,故“壯火”從玄府而入,內舍于肺,肺為嬌臟,不耐寒熱,受邪首當其沖,加之腫瘤患者往往并存正氣不足,正虛感邪,最終發病為RILI。此時,患者機體總體處于邪盛正虛的疾病狀態,發病為虛實夾雜的證候。肺者,調氣兼行水,受邪后其氣機的升降、津液的輸布開始出現紊亂。在以邪實為主的前期階段,以喘咳有力、氣急、胸痛等為主要臨床表現,當進入到后期以正虛為主的階段,便出現喘咳無力、胸悶氣短、乏力等癥狀。

2.2 “壯火”是RILI發病的重要病機

關于RILI的主流學說認為,其發病機制是肺部多種細胞受到放射線的影響而釋放腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、轉化生長因子(transforming growth factor,TGF)-β、白細胞介素(Interleukin,IL)-6等炎癥因子,而后在這些炎癥因子的刺激下,又觸發了成纖維細胞的活化,如此反復最終形成肺纖維化的疾病狀態[13]。臨床運用CT影像可觀察RILI的病情進展情況[14],亦可以體現出中醫病機的變化。在急性期以炎性滲出為主,呈現斑片狀或磨玻璃影的影像表現。這種無形物質的聚集乃屬邪氣漸聚,氣機的郁積將對疾病產生促進作用。氣有余便是火,病機變化總體顯現出“壯火”之勢,即陽氣亢盛的狀態。中間期介于急性期與纖維化期之間,呈現磨玻璃影、實變影、纖維條索影三者可能同時存在、肺體積略有縮小的影像表現。此時“壯火”之勢未退,煎熬陰液,產生痰飲、瘀血等病理產物瘀阻脈絡,在影像中體現為實變影及條索影。肺部虛損,津氣初步耗傷,肺葉開始出現萎縮。若病情繼續遷延不愈,疾病會發展到纖維化期,肺體積進一步縮小伴隨纖維條索影增多,此時“壯火”對津氣的耗傷嚴重,肺葉萎廢不用。由此可見,“壯火”是RILI病機的初始階段,同時引領了后續整個病機的變化。

2.3 清退“壯火”是論治RILI的關鍵

“壯火”宜清,但考慮肺為華蓋,清虛之體,遣方用藥,如履薄冰,若恣用寒涼則肺氣郁閉,攻伐失度則正氣內損,滋膩太過則閉門留寇。臨證時,用藥如戰場的排兵布陣,雖將清退“壯火”的治療思路貫穿始終,但同時也要針對不同局勢靈活調整陣容,如此則可效如桴鼓。

2.3.1 清金透熱,兼培本以驅邪外出 在患者接受放射治療初期,“壯火”邪氣首攻于肺。秉承“治未病”的理念,賈英杰教授多以輕清透熱之品截斷邪氣入肺化火的傾向,遣方時常選用梔子、金銀花、連翹、蘆根、桑葉等中藥透“壯火”之熱勢,在保證腫瘤放療療效的同時,全力防止RILI的發生。若該階段未能預防疾病,患者發病為RP,此時“壯火”邪氣已入氣分,出現發熱、劇烈性咳嗽、氣急等癥狀表現,清透之品不足以驅邪外出,臨床中賈英杰教授常予以痰熱清注射液大寒之劑清熱、化痰、解毒,對于RILI急性期療效甚佳。在中藥配方上,賈英杰教授注重該階段以“清壯火、黜毒濁、培本元”為治療大法。通過遣用黃芩、錦燈籠、魚腥草等寒涼之品直清上焦,依照“肺合大腸”配以大黃通腑瀉熱[12],共同削弱“壯火”之氣壯[15]。此外,賈英杰教授指出金受火刑,兼以扶助正氣來抵御邪氣至關重要,故而培土生金是重中之重。常選用黃芪、太子參為組合,生脾氣以益肺氣。正氣充足,“壯火”邪氣得消,則疾病向愈。

2.3.2 活化瘀濁,通脈絡以暢行氣血 “壯火”未能及時消退,煎熬陰液,日久生成痰濁、瘀血等病理產物。患者的咳嗽加重并出現咯痰、胸痛等癥狀表現,肺部可聞及干濕啰音,爪甲紫黯,舌象暗紅,瘀濁阻絡的趨勢漸顯。賈英杰教授在治療時指出,應謹守“壯火”為本,瘀濁為標的階段性病機特點,以免延誤病情,陷入瘀濁未祛、肺絡亦灼的困境。臨床中,賈英杰教授尤重舌象的變化[16]。患者苔膩,體內痰濁較盛者,賈英杰教授遣方時常以小陷胸湯的瓜蔞、半夏為組合[17]及貝母、紫蘇子等清滌肺內燥熱痰濁,同時配以白術、茯苓、薏苡仁等健脾化濕之品,脾健則水濕得運,痰濁不生。患者舌暗,舌下絡脈迂曲,血瘀象者,賈英杰教授多用川芎、郁金、姜黃、三七之品行氣化瘀,重者以蟲類藥物全蝎、蜈蚣等搜剔肺絡。因蟲類藥物屬大毒,選用時要謹慎小心,非瘀阻于絡不可妄用,并要隨時監測患者的血象及肝腎功能情況[18]。在治療RILI的同時,賈英杰教授亦兼顧胸腔的癌腫。由于癌腫有著與RILI相同的濁瘀病機[19],因此善用該類藥物,將不僅截斷RILI病情進展,還利于癌腫的消散,一舉兩得,大有裨益。

2.3.3 甘潤濡肺,復氣陰以立起沉疴 “壯火”久灼,一方面損傷肺絡,血溢于外;另一方面,肺絡之氣被耗散殆盡,肺絡之液被烘灼而干,肺熱葉焦,功能已廢。故而患者常表現為咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀,發紺、杵狀指的體征也日益加重,舌多絳而少苔,氣陰虛損至極。此時若仍以一味地攻伐之法為主,只怕邪氣尚未根除,而正氣已然耗盡。賈英杰教授面對該階段的患者時,指出治療應抓準時機,調轉矛頭,以甘潤緩復肺葉之職為首要目標,選用沙參、石斛、麥冬等藥物雙補氣陰。倘若患者除以上所述外,還伴有夜熱早涼、煩熱不安、目眶下陷、肌肉瘦削等癥狀和體征,提示“壯火”已侵及真陰,當以填補精血[20],多選用熟地黃、玄參、鱉甲等“壯水”之品以制“壯火”。同時,賈英杰教授指出要注意把握用藥劑量,避免滋膩太過而致閉門留寇,可酌加活化瘀濁之品補中有攻。氣陰得復,方能峰回路轉,留得一分生機。

3 驗案舉隅

患者,男,67歲,1年前因咯血就診于天津醫科大學總醫院,結合病理報告結果,于2020年7月診斷為“右肺小細胞肺癌”(分期不詳),免疫組化:CK、NapsinA、TTF-1殘存肺泡上皮陽性,P40、P63和CK5/6少許上皮陽性,Syn和CgA陰性,Ki-67散在表達。患者于2020年8月至2021年4月期間行“依托泊苷+順鉑”化療方案10次,于2021年6月至7月行胸部放療(5 000 cGy/30次)。后因“間斷發熱伴咳嗽,咳痰2周”再次就診于天津醫科大學總醫院,行肺部CT示:右肺上葉前段見片狀高密度、邊緣模糊影,小葉間隔增厚。結合放療的治療史,診斷為放射性肺損傷。為求進一步中西醫結合診治,患者于2021年9月14日就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院賈英杰教授門診。現癥:咳嗽,咯白痰,量多、質稠,偶有間斷發熱,胸悶,乏力,納少,寐差,體重進行性下降,二便調。舌暗紅,苔黃膩,脈弦數。西醫診斷:放射性肺損傷,中醫診斷:咳嗽,辨證:痰瘀互結證,治法:理氣化痰,活血化瘀。處方:瓜蔞30 g,冬瓜子10 g,桑白皮15 g,姜黃10 g,浙貝母15 g,半夏10 g,薏苡仁15 g,茯苓10 g,蒼術10 g,紫菀15 g,百部15 g,川芎20 g,大青葉15 g,魚腥草15 g,菊花10 g,生黃芪30 g,共14劑,水煎服,日1劑。

2021年9月28日二診,患者仍訴咳嗽、咳痰,痰量較前略有所減少,胸悶,憋喘,無發熱,乏力,活動后諸癥狀加重,納少,寐差,二便調,舌暗紅苔薄黃,脈弦數。在初診方藥的基礎上去蒼術、菊花,增半夏用量至15 g,加款冬花45 g、蘇子15 g、葶藶子10 g、紅景天15 g,共14劑,水煎服,日1劑。

2021年10月12日三診,患者陣發性咳嗽,痰白而黏,胸悶、喘憋較前減輕,無發熱,乏力,納可,寐欠安,小便調,大便不成形,舌紅苔薄黃,脈沉弦細。在二診方藥基礎上去大青葉、魚腥草、紅景天,加前胡10 g、白前10 g,共14劑,水煎服,日1劑。

2021年10月26日四診,患者咳嗽、咯痰等癥較前明顯緩解,偶有胸悶,靜息下無明顯喘憋,無發熱,仍訴乏力,納可,寐欠安,二便調,舌紅苔薄黃,脈沉弦略數。治療期間復查肺部CT:右肺上葉前段小片磨玻璃樣影,邊緣模糊。在三診方藥基礎上加連翹15 g、魚腥草15 g,生黃芪用量增至60 g,共28劑,水煎服,日1劑。后隨訪至今,患者病情穩定。

按語:放射治療是治療小細胞肺癌的一種重要療法,在利用高能量射線殺害肺部腫瘤細胞的同時,也損傷其正常的細胞,屬“壯火”邪氣傷人,故而發病。該患者初診時,以咳嗽、咯白痰為主要癥狀,伴間斷性發熱、胸悶、乏力,結合患者的舌脈象,此時“壯火”邪氣煎熬陰液,形成以痰濁、瘀血為標,“壯火”為本的階段性病機特點。故賈英杰教授在初診方藥的排兵布陣上,取小陷胸湯的瓜蔞、半夏及千金葦莖湯的冬瓜子、薏苡仁藥對配伍桑白皮、浙貝母以滌蕩痰濁;茯苓、蒼術健脾利濕;紫菀、百部化痰止咳;大青葉、魚腥草、菊花苦寒之品肅肺的同時以消“壯火”;姜黃、川芎行氣活血,改善RILI濁瘀病機,兼以罷黜癌濁;生黃芪改善“壯火食氣”所致乏力;諸藥共用以理氣化痰、活化瘀濁。二診,患者發熱的癥狀改善,痰量略有減少,其他癥狀未見明顯好轉,去蒼術、菊花,加半夏用量,同時加用款冬花、蘇子、葶藶子、紅景天以加強止咳化痰的力度。三診,患者咳嗽、咯痰癥狀稍有緩解,效不更方,但因患者出現大便溏泄,故調整用藥,去大青葉、魚腥草、紅景天,暫減寒涼之品,以防中傷脾胃。四診,患者諸癥明顯緩解,復查肺部CT提示病情好轉,但患者仍訴乏力,且舌脈象仍提示“壯火”殘存,故加用連翹、魚腥草輕清透熱之品以宣暢氣機,生黃芪用量增至60 g,以扶正抗邪。整體過程中,賈英杰教授始終不忘“壯火”致病特點,結合患者的階段性病機調整用藥,讓患者病情趨于平穩,后續以順利進行下一階段的抗腫瘤治療。

4 結語

RILI是有胸腔腫瘤的患者接受放射治療過程中一類常見的并發癥[1-2]。從發病的病因病機分析,放射線屬“壯火”邪氣,從玄府而入,消耗人體正氣、損傷津液。而肺為嬌臟,最易受到“壯火”的侵害,在初始階段幻化出“壯火”的病機特點,引領后續的整個病機變化。故以“壯火”為辨,觀動態發展,抓“壯火”而治,分節點用藥,可有助于嬌臟復職。賈教授深刻認識到這一點,從醫數十載總結經驗,繼古開今,將《黃帝內經》中的“壯火”理論與臨床緊密聯合,治療中除“壯火”、化濁瘀、復氣陰,抓疾病不同階段的主要矛盾度法施藥,斟酌劑量,攻補有度,以平為期,為辨治RILI提供新思路。