基于《脾胃論》再談東垣“陰火”學說?

金秋百,趙月純,2,羅逸祺,2,孫 楠,宋 坪△

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2. 北京中醫藥大學,北京 100029)

陰火在李東垣所有著作中共出現40處,腎火5處,脾火3處,心火2處,肝、肺、胃火各1處,經脈之火6處,情志化火2處等[1],引發后世無數爭論。筆者認為,東垣絕非故作玄虛而不言明,陰火之火熱實為內傷病中氣虛所致之郁熱,可表現在全身各處,非一言可以概之?！镀⑽刚摗烦蓵诠?249年,是東垣晚年集大成之作,書中對《內外傷辨惑論》的觀點作了進一步的闡發,是其續作。本文基于《脾胃論》相關論述,從含義、病因、病機、治療等角度探析東垣陰火學說,以期指導臨床。

1 陰火之機

《脾胃論》首章《脾胃論·脾胃虛實傳變論》即提出了“火與元氣不兩立”的重要觀點,東垣隨后提到“《調經論》云病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒。又云陰虛則內熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故為內熱。脾胃一傷,五亂互作”[2]33,筆者認為解讀東垣陰火理論的關鍵在此。東垣引用《素問·調經論篇》的這段話是黃帝問岐伯“陰虛生內熱”時岐伯的回答,與“病生于陰者”相同,“陰虛生內熱”之陰應理解為里、內,意為“里虛生里熱”,與外感之表熱相對。這段話意為種種原因傷及脾胃之氣后,谷氣不得上輸于脾、散精于肺、繼而布散周身,谷氣留而不行,郁久化熱,熏蒸胸中,發為內熱;或可理解為脾胃氣虛,氣機升降失司,以中焦脾胃為中心的人體上、下氣機均不暢通,郁而生內熱。“下脘不通”一句有版本即校正為“下焦不通”,如《素問懸解》[3]。筆者認為,“陰虛生內熱”之熱即內傷病之陰火,其形成的關鍵在于氣虛、氣郁、郁熱三個環節。

1.1 飲食勞倦情志,傷及脾胃元氣

“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”是《素問·調經論篇》中黃帝與岐伯探討“邪之所生”時所言,該篇中這段話之前另有一句,“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽,其生于陽者,得之風雨寒暑”,可見“病生于陰者”之陰意為內,是與外感相對的內傷。飲食、勞倦、情志是東垣構建內傷學術體系的三大主要病因,東垣眼中脾胃之氣與元氣是異名實一的,其在《內外傷辨惑論》即指出“夫元氣……胃氣之異名,其實一也”[2]6,《脾胃論》多次提到此飲食、勞倦、情志可傷脾胃之氣及元氣,使人體呈現“虛”的病理狀態。如《脾胃論·脾胃盛衰論》所言“飲食損胃,勞倦傷脾”[2]37以及《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言“喜怒憂恐,損耗元氣,即脾胃氣衰”[2]44?！镀⑽刚摗り庩柹嫡摗费浴帮嬍呈Ч?妄作勞役,心生好惡,皆令元氣不行,氣化為火”[2]61,更是直接指出了此三者可致“元氣不行,氣化為火”。筆者認為,此火即東垣所言之陰火,是氣虛導致“氣不行”進而產生的郁熱。

1.2 氣虛升散不能,郁于陰分化熱

東垣認為陽氣虛則升散不足,而降沉于陰分,陽氣如不能升則降。如《脾胃論·調理脾胃治驗治法論》所言“陽氣衰弱,不得舒伸,伏匿于陰中”[2]61,《脾胃論·脾胃盛衰論》亦言“陽氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流”[2]37。

古人惜墨如金,然而東垣于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中再次引用前文《素問·調經論篇》之言,并于其前補充“血并于陽,氣并于陰,乃為炅中”[2]46一句,可見此兩句之重要意義?！安ⅰ币鉃槠?此“陰”亦可理解為里、內,“陽”則為表、外,“炅中”為熱中,是一種內傷熱證?！皻獠⒂陉帯睘闅馄⒂陉幏?實因氣虛所致升散不足,而降沉于陰分,氣偏盛于陰分即偏盛于里、內,氣有余便是火,此火為郁于陰分之火,即陰火,表現為內熱[4]。張志聰于《黃帝內經素問集注》中注曰“血離其居,則血虛而氣實;氣離其居,則氣虛而血實”[5]。血屬陰, 氣屬陽,“氣并于陰”即“氣離其居”,不居陽分而降沉于陰分,故陽分“氣虛而血實”;“血并于陽”即“血離其居”,不居陰分而入陽分,故陰分“血虛而氣實”。血與氣有所偏聚即有所偏散,是相對的,故云“血并于陽,氣并于陰”,此句是理解東垣陰火的關鍵,下文繼續論述。

1.3 火熱鼓動陰血,陰火流行周身

陰火即《脾胃論·脾胃盛衰論》所言“陰中之火”[2]37,是陽氣郁于陰分所化?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费浴胺蚱⑽覆蛔?皆為血病。是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通,諸陽氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛,陰盛則上乘陽分”[2]36。東垣意在脾胃不足可造成陰血層面的病變,“陽氣不足,陰氣有余”即陽氣升浮不足、降沉有余,導致在陽分之氣不足、在陰分之氣有余,即前文所言“氣并于陰”之意。“諸陽氣根于陰血中”,故陽氣如不能升則沉降于陰血之中。陽氣在陰分郁而化熱,鼓動陰血,陰血受火邪而沸騰,即“陰血受火邪則陰盛”,陰血受熱邪鼓動,不居陰分而入陽分,故云“陰盛則上乘陽分”,即前所言“血并于陽”之意。

陰血受火熱鼓動,流行周身,其熱象可表現在全身各處。李杲所有著作中“陰火”共出現40處,涉及的臟腑包括腎、脾、心、肝、肺、胃等[1]。可見,關于陰火的“心火說”“相火說”等均存在局限。假如陰火單指心火或離位之相火,那么東垣每方所用瀉陰火之藥皆應以黃連等瀉心火藥為主,或以知母、黃柏等瀉相火之藥為主,然其用藥并非如此?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费浴捌⑽讣忍?十二經之邪不一而出”[2]37,并隨后列出了肝、心、肺、腎之脾胃病的癥狀及治法,如“心之脾胃病”可加“瀉心火之藥”,“肺之脾胃病”可加“瀉肺之體”藥等?？梢?脾胃一虛,五臟六腑皆可為病,皆可表現出火熱之象。故筆者認為,陰火之火熱乃內傷病中火熱之象的總括,其意包含心火、相火等,非人體某局部之熱可以概括,其向上、下可表現為上焦、下焦之熱,在外、內可表現為肌表、臟腑之熱。

2 陰火之義

基于《脾胃論》相關論述,筆者作出歸納:陰火是李東垣對內傷病中人體同時存在的“虛”與“熱”兩種病理狀態的統一概括,其“陰”意為內、里,與外感病相對,其“虛”為氣虛,以脾胃氣虛為主,其“熱”為陽氣虛弱不能升散外達、郁于陰分所化,即《脾胃論》中多次提到的“陰中之火”“血中伏火”之意。陰血受火熱鼓動,流行周身,故其熱象可表現在全身各處。其病因在于飲食不節、形體勞役、七情過極,傷及脾胃之氣及元氣,氣虛升散不足,降沉有余,陽氣郁于陰分,郁而化火,即《脾胃論·陰陽升降論》所言“飲食失節,妄作勞役,心生好惡,皆令元氣不行,氣化為火”[2]61之意。陰火病理狀態形成的關鍵在于氣虛、氣郁、郁熱三個環節[6]。臨床表現為“虛”與“熱”兩方面,如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中東垣提到“脾胃一傷,五亂互作”,而后列出種種表現,“遍身壯熱,頭痛目眩”是“熱”的表現,為陰火上沖、外達之象,“肢體沉重,四肢不收,怠惰嗜臥”是“虛”的表現,主要為脾胃氣虛之象[2]33。

3 陰火之治

治療陰火,東垣采取補中、升陽二法為主,以治其本,瀉熱一法從權,以治其標。補中以治脾胃之氣不足,升陽以治脾胃之氣不足所致的氣機不能升散外達,瀉熱以治陽氣不能升散外達而郁于陰分所化之熱。東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》有言,“以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火”[2]45,《脾胃論》第一張方劑“補脾胃瀉陰火升陽湯”[2]38的方名亦體現了這三大治法。

3.1 補中

針對氣虛的病機,東垣主張使用甘溫藥物以補中氣,《脾胃論·脾胃盛衰論》言“甘溫之藥為之主”[2]35?！镀⑽刚摗づK氣法時升降浮沉補瀉之圖》是東垣“升降浮沉補瀉法”之圖鑒,不可不詳,圖中可見,甘味之藥可以補土瀉火[2]34,味甘補中易為理解,味甘瀉熱則是東垣所長。“當于心與小腸中,以補脾胃之根蒂”“于心分補脾之源”“于脾胃中瀉火之亢甚”,這些是《脾胃論·脾胃盛衰論》中反復提到的觀點[2]36,東垣之意是否為用味甘之藥既瀉心火,又補脾土,是為火中補土,尚需思考。《脾胃論·臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》指出,性溫之藥可補春氣,瀉秋氣,有助人體氣之升、抑氣之降的功用[2]34,此為順應脾胃生發之氣,即可恢復脾胃功能,《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》亦指出“勞者溫之,損者溫之”“溫能除大熱”[2]45。可見,東垣認為味甘性溫之藥不僅補中氣之虛損,亦是治療內傷病中因虛所致之火熱的良藥,如其所言 “黃芪、人參、甘草三味,為除燥熱肌熱之圣藥”[2]45。

3.2 升陽

針對氣郁的病機,東垣主張使用風藥以升發陽氣,可從根本上治療郁熱,如《脾胃論·君臣佐使法》所言“風藥升陽以發火郁”[2]40。脾胃之氣不足則氣機升降失司,《脾胃論·脾胃盛衰論》中言“陽氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流”[2]37,可見東垣認為陽氣如不能升則降,“脾胃不足之源,乃陽氣不足,陰氣有余”[2]35,意為陽氣升浮不足,降沉有余,在陽分不足,在陰分有余,從而在陰分郁而化熱。但是對于升降失序的病機,東垣更強調恢復其“升”的一面,“脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”[2]34,他認為升降沉浮的有序與否關鍵在于升,并引《左傳》“履端于始,序則不愆”加以強調,即凡事須有好的開端。

對于陰火的治療,歷代醫家的關注點多在于甘溫除熱或寒涼清熱,故有了陰火屬虛屬實之爭論,然而《脾胃論·脾胃盛衰論》中明確指出“瀉陰火,以諸風藥,升發陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分……使火發散于陽分”[2]36“惟瀉陰中之火,味薄風藥升發,以伸陽氣,則陰氣不病”[2]37,欲瀉陰火,需利用風藥的生發之性。從“惟瀉陰中之火”一句也可看出,東垣所言之陰火是陽氣郁于陰分所化之火熱,此熱郁于陰分之中,可以通過使用風藥升發陽氣的辦法來解決,使陽氣“上出于陰分”,從而“火發散于陽分”。東垣所用風藥多具辛味,如補脾胃瀉陰火升陽湯中的柴胡、升麻、羌活,從《脾胃論·臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》可見,辛味藥物可補春氣,瀉秋氣,有助氣之升、抑氣之降的功用[2]34?？梢?用風藥以升發陽氣是東垣治療陰火的重要一環,是其“升降浮沉補瀉法”的重要體現。

3.3 瀉熱

陰火病理狀態中的熱雖本于氣虛,實則成于氣郁,故屬于郁熱,可酌用寒涼之藥以瀉之,且常用火、酒炮制?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分赋觥坝贸袋S柏、知母,以除腎中燥熱”“心臟熱者,用錢氏方中導赤散”[2]35,可見東垣絕非只知甘溫除熱,在瀉熱方面,其用藥與今人頗有相似之處。然而,東垣對于寒涼藥的使用十分謹慎,多次提到“從權”。補脾胃瀉陰火升陽湯是《脾胃論》中出現的第一張方劑,東垣在此方所用石膏下注曰“從權”,在其方后加減中又提到“亦有從權而用之者,如見腎火旺及督、任、沖三脈盛,則用黃柏、知母,酒洗訖,火炒制加之,若分兩則臨病斟酌,不可久服,恐助陰氣而為害也”[2]38。東垣認為甘溫補中,風藥升陽才是補脾胃之氣、恢復脾胃功能的治本之法,用寒涼藥清其火熱實為一時權宜之計,在《脾胃論·臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》中即可見,寒涼之藥可助秋冬之降沉[2]34,久服更傷陽氣,助陰氣為害。

陰火日久不僅損傷元氣,亦可傷局部之津、液、血,出現津、液、血虛的狀態,正如《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》所言,“陰火熾盛,日漸煎熬,血氣虧少”“陰火傷其生發之氣,榮血大虧”[2]51。正如補中益氣湯補中、升陽,方后加減提到可少加黃柏“瀉陰中之伏火”,如“煩憂不止”,則“少加生地黃補腎水”,若“氣浮心亂”,則加朱砂安神丸,以黃連瀉其實熱,以生地、當歸滋生陰血[2]12。

4 結語

陰火是李東垣對內傷病中人體同時存在的“虛”與“熱”兩種病理狀態的統一概括,其“陰”為內、里,與外感相對,“虛”為氣虛,以脾胃為主,“熱”為氣虛不能升散外達、郁于陰分所化,即《脾胃論》中多次提到的“陰中之火”[2]37“血中伏火”[2]47之意,陰血受火熱鼓動,流行周身,故其熱象可表現在全身各處。治用補中、升陽二法為主,以治其本,瀉熱一法從權,以治其標。

“甘溫除熱”歷來被視為東垣治療陰火之代表思想,其實臟氣法時升降浮沉補瀉之法亦有其重要地位,此法是對傳統臟腑補瀉法的重要補充,風藥的臨床應用便是其重要體現,一方面順應生長之氣以長養脾胃,恢復臟腑功能,另一方面升發陽氣,解決陽氣郁于陰分而化火之病機,是東垣治療陰火的重要一環,值得更多思考。