趙 秀,楊金萍,宋詠梅,吳世彩

(1.山東中醫藥大學中醫文獻與文化研究院,濟南 250355;2.中國康復研究中心,北京 100068)

“三綱鼎立”說由方有執、喻嘉言最終確立為“風傷衛,則用桂枝湯;寒傷營,則用麻黃湯;風寒兩傷營衛,則用大青龍湯”。然而其由來已久,許多醫家對此進行了論述,甚至可追溯至《傷寒論》《脈經》,如郭偉琪、劉立昌、薛彤權等[1-3]現代學者在梳理“三綱鼎立”的淵源時,多從此展開。筆者發現,既往的研究在闡述過程中只是將歷代醫家有關風寒、營衛和桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯的相關論述進行簡單的羅列,而對于其本身內涵的討論多有欠缺,這些看似相關的論述所包含的不同立意往往沒有引起人們的重視。因此,在梳理“三綱鼎立”說淵源的基礎上,將張仲景、王叔和、孫思邈、朱肱、許叔微、成無己、方有執、喻嘉言等醫家的相關論述進行了深入挖掘,以探析“三綱鼎立”說提出、發展和確立的過程,進一步明晰“三綱鼎立”說在各階段的真實內涵。

1 “三綱鼎立”說的基礎

風寒、營衛是“三綱鼎立”說的基礎,通過文獻溯源可見,對于“風寒”“營衛”的相關論述最早出現在《傷寒論》和《脈經》。《傷寒論·辨脈法》云“寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒。風則傷衛,寒則傷榮,榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗也”[4]。《脈經·病可發汗證第二》云“脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒。風則傷衛,寒則傷榮,榮衛俱病,骨節煩疼,可發其汗,宜麻黃湯”[5]。兩條描述相似,總體來看,表現了病因、病機、脈象、癥狀、治法等內容的一套完整的診治過程。

姜建國教授[6]認為《傷寒論》此條是辨脈以示病邪之機。此條從脈象入手,既然出現浮、緊兩種表現不同的脈象,分開來看,導致其發生的病因是不同的,所傷之處也有別,因此出現條文中“浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮”這種邪氣致病的獨立性認識。從整體來看,病人同時中傷風寒,表現有脈浮緊、骨節煩疼的癥狀,便有了“榮衛俱病”的整體病機。張仲景在《辨脈法》《平脈法》類似的論述有很多,雖兼兩種不同的脈象,于其病機亦各有闡述,但最終為一病或一癥而言,若將其完全分而言之,恐非仲景之意。

邪氣傷人有癥狀、病機的不同,體現了邪氣致病的獨立性,但又往往相互兼挾。從邪氣單獨致病來看,風邪致病則脈浮,所傷為衛;寒邪致病則脈緊,所傷為營。但風寒往往相兼致病,故此條為風寒兩傷,脈兼浮緊,營衛俱病。治療用麻黃湯,則表明此條所描述的病因、病機、脈證屬于麻黃湯證。由此可見,張仲景、王叔和對風寒、營衛的表述是用來闡釋麻黃湯證的脈證病理,而非后世“三綱鼎立”說的大青龍湯證。傅延齡[7]亦認為此條是論述傷寒表實證的病機,后人的“三綱鼎立”說“去仲景本旨已遠”。

2 “三綱鼎立”說的提出

晉唐時期,仲景之學若隱若現,與傷寒各家并存。“這一時期的主要特點是實踐醫學的進一步發展,不論是對疾病的描寫,還是新方、新藥的記載,和上時期相比,都有了非常顯著的進步”[8]。《千金翼方》便是其中的代表,書中對《傷寒論》進行了整體的歸納,并提出“三方”之綱。

《千金翼方》云“今以方證同條,比類相附,須有檢討,倉卒易知。夫尋方之大意,不過三種:一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。此之三方,凡療傷寒,不出之也。其柴胡等諸方,皆是吐下發汗后不解之事,非是正對之法”[9]。孫思邈運用“方證同條,比類相附”的方式將仲景條文進行了重新編次,目的是在緊急情況下能夠盡快找到治療方案。重編的依據是“方之大意”,即按方歸納證候類型,這種以方類證的編排方式,顯然是出于滿足臨床實用的需求。孫思邈將方藥與條文緊密連接,增加實用性的同時,也體現了唐代社會對方劑在臨床實踐中的重視。因此,按類方對太陽病篇的條文進行分類編排,是基于臨床需求而進行的改變。

在分類過程中,孫思邈認為治療傷寒病以桂枝、麻黃、青龍為要,是正對之法,以“桂枝湯法”“麻黃湯法”“青龍湯法”為太陽病的前三條綱領,這對后世“三綱鼎立”說的三方分屬產生了深刻的影響。然而除此三方外,亦列柴胡、陷胸和其他雜療法于太陽篇,可見孫思邈是從方的視角歸納太陽篇,方不同則法亦異,而三方之意實難統概太陽病。因此,結合晉唐方書整理盛行的背景,孫思邈確實是出于臨床的需求將《傷寒論》作為方書進行整理歸類,并未進一步探討這種分類的內涵。正如廖育群先生所認為的,孫思邈不過是將其視為方書之一種而已[10]。

3 “三綱鼎立”說的發展

《傷寒論》經宋代官方校正和刊行,迎來發展的第一次高潮,傷寒著作浩繁,且研究形式多樣。這一時期的儒醫將儒家的治學方法帶進了《傷寒論》的研究,即注重《傷寒論》辨證論治規律的闡發[11]。一方面,在繼承孫思邈“三方”說的基礎上,對“三方”的病因、脈證進行了詳細的辨別,強調風寒致病的區別;另一方面,引入陰陽,加強了風寒、營衛、陰陽的聯系,也使風寒、營衛從陰陽屬性上分開。

3.1 “風寒—脈證—三方”的配屬

從《活人書》對“三方”的辨別來看,朱肱著重強調病因的分離,對于三方的脈證皆以傷風、傷寒分別,謂“傷寒者,脈緊而澀;傷風者,脈浮而緩。傷寒者,無汗;傷風者,有汗。傷寒者畏寒不畏風;傷風者畏風不畏寒……太陽脈浮有汗為中風,脈緊無汗為傷寒”[12]71,“發熱惡風、煩躁、手足溫為中風候,脈浮緊為傷寒脈,是中風見寒脈也。寒多熱少不煩躁,手足微厥為傷寒候,脈浮緩為中風脈,是傷寒現風脈也”[12]72。由上可見,風寒之異同,一目了然,相較于《傷寒論》原文,也更易于辨別和掌握。

然而,與張仲景、王叔和據“寸口脈浮而緊”條文對風寒脈象簡單的配屬不同,朱肱以“中風”“傷寒”條文的脈證為依據,以脈浮緩配傷風,脈緊澀配傷寒,又有中風候加浮緊脈的中風見寒脈、傷寒候加浮緩脈的傷寒現風脈,并對條文中涉及的其他癥狀皆一一分辨。這種說法得到許叔微和成無己的支持。

從“中風見寒脈,傷寒現風脈”的論述來看,這是朱肱將大青龍湯的兩條條文的脈證與中風、傷寒的脈證相比較之后得出的結論。現代學者何飛武等[13]從病機演變的動態角度辨析大青龍湯證,認為“太陽中風”是有化熱之機,“傷寒”則提示其為寒邪致病;脈由浮緊變為浮緩是陽郁化熱更甚,緩為較緊而言更寬縱松弛,非指緩脈;身體由疼到重,是寒邪化熱入里;煩躁則須鑒別其在大青龍湯證和少陰證中的不同,頗能釋疑。相較之下,朱肱所謂“中風見寒脈,傷寒現風脈”則存在青龍湯證脈證與“中風”“傷寒”脈證之間的機械辨證比較之嫌,而未能揭示大青龍湯脈證變化的本質。

因此,我們可以將朱肱所謂的“中風”“傷寒”“中風見寒脈、傷寒現風脈”視為桂枝湯證、麻黃湯證、大青龍湯證的癥狀歸納,即機械地對風寒、脈證、三方之間進行配屬,而對于中風、傷寒、風寒兩傷所致病變的本質,朱肱、許叔微等醫家的闡述則存在不足,這種機械的辨證思路給后世醫家帶來深遠的影響,尤其是持“三綱鼎立”說的錯簡重訂派醫家。

3.2 “風寒—營衛—陰陽”之機

營衛作為病機基礎,即風寒致病的本質,朱肱、許叔微等醫家的闡述亦存在矛盾之處。首先,朱肱將風寒、營衛簡單地一一對應,中風、傷寒、風寒兩傷的病機歸結為傷于衛、傷于營、營衛俱傷,這種將風寒、營衛截然而分的認識,顯然是受到《脈經》“風則傷衛,寒則傷榮”的影響,只是更進一步地分裂了風寒、營衛,對于疾病更深層次的變化卻并未進行探討。其次,對于麻黃湯證的病機,朱肱、許叔微亦解為營衛兩傷,與上論述顯然矛盾,而這種矛盾的存在與醫家們的機械辨證有關,也進一步證明了風寒—營衛—脈證—三方的配屬存在漏洞。

許叔微在此基礎上進一步闡述了風寒致病時的陰陽變化,謂“風傷于衛,則榮不受病,故陽不足而陰有余,是以中風脈浮而緩,必多汗也。寒傷于榮,則衛未受病,故陰不足而陽有余,是以傷寒脈浮澀而緊,亦為無汗也”[14]。以多汗則陰氣有余而陽氣不足,無汗脈澀則陽氣有余而陰氣不足,這種說法存在與經文輕率匹配之嫌。成無己從陰陽辨證入手,謂“衛為陽,榮為陰,風為陽,寒為陰,各從其類而傷也”[15]37,“風陽邪也,寒陰邪也。風則傷陽,寒則傷陰。榮衛陰陽,為風寒兩傷”[15]183,將風寒、營衛歸屬于陰陽的范疇,在加強風寒、營衛與陰陽聯系的同時,使之進一步分裂,對方氏“三綱鼎立”說產生了深遠的影響。

4 “三綱鼎立”說的確立

方有執比史學之“義例”,認為《傷寒論》“義例明甚”,而《傷寒例》只存例而無義故刪之,并由此進一步重訂條文。在《削傷寒例》中舉太陽篇發汗之例,有中風、傷寒、風寒俱有三病,故有桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯三法之義。方有執以之重新組織《傷寒論》的框架,在太陽篇分上、中、下三篇確立“三綱鼎立”說。何葉博等[16]在探討方有執此說的理學淵源時,認為這是仿照朱熹將《大學》歸納為“三綱”之舉,在太陽篇提出“風傷衛、寒傷營、風寒兩傷營衛”則相當于《大學》之“三綱”。

就太陽篇而言,方有執明確提出“衛中風而病者為上篇”“營傷于寒而病者為中篇”“榮衛俱中傷風寒而病者為下篇”。雖仍分三篇,但條文次序已重新編訂,核心內容便是方有執對“風寒”“營衛”認識的分別。不僅延續朱肱、許叔微等醫家的說法,對于太陽篇不同癥狀的辨別皆歸于風寒之異,且針對風寒、營衛陰陽屬性的不同進一步分別,言“風之所以從衛入者,衛亦陽,從其類也”[17]8,“寒之所以從榮入者,榮亦陰,亦從其類也”[17]41,“中風者,單只衛中于風而病也。傷寒者,單只榮傷于寒而病也。若風寒俱有而中傷,則榮衛皆受而俱病”[17]65。方有執的“三綱鼎立”說以風寒病因為分別之標,營衛為分別之機,陰陽為分別之本,因此不免延續朱肱、許叔微等醫家機械辨證的弊端,甚至有過之而無不及。

喻嘉言對方有執的說法非常認可,認為其削去《傷寒例》“大得尊經之旨”,“其于太陽三篇,改叔和之舊,以風寒之傷營衛者分屬,卓識超越前人”[18]7。相較于方氏,喻嘉言對綱領的確立更加看重,“如日月之光昭宇宙,必先振舉其大綱,然后詳明其節目,始為至當不易之規”[18]7。不僅重申太陽病的“三綱鼎立”,且論述了“四序中主病之大綱”和“溫病三綱”。喻氏將太陽病“三綱”列于“四序主病之大綱”下,較方氏之“義例”更具條理性和系統性。

喻嘉言將方有執散在各篇的內容完整地呈現在太陽篇的總論中,謂“夫足太陽膀胱病,主表也。而表有營衛之不同,病有風寒之各異。風則傷衛,寒則傷營,風寒兼受,則營衛兩傷,三者之病,各分疆界。仲景立桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯,鼎足大綱,三法分治三證。風傷衛,則用桂枝湯;寒傷營,則用麻黃湯;風寒兩傷營衛,則用大青龍湯”[18]18,對“三綱鼎立”說進行了系統的整理。由上可見,方有執、喻嘉言將太陽病的病因、病位、病機、治療皆統于風寒、營衛、三方,極具條理,充分展示了太陽篇的綱領,框架清晰而簡便。

就太陽病的病變本質而言,此說存在一定片面性和機械性。然而后世和者甚多,究其原因,從明清時期對金元“四大家”的構建[19]、仲景“醫圣”地位的層累[20]和《傷寒論》“經書”地位的確立來看,是醫界人士極力構建新的醫學知識體系的努力。方有執在理學思想的影響下,以“錯簡”為由,行“改經”之實,重新編次條文,確立綱領,即是對構建新的醫學知識體系的回應;喻嘉言則身經朝代更迭,急于尋求新的認知,方氏之書一改前人之論,尤為耳目一新,便在此基礎上進行了更加系統地整理,被后世醫家所追隨,以致《尚論》顯而《條辨》隱。

5 結語

綜上所述,“三綱鼎立”說在各家的闡述中存在不同的立場,因此認識存在差異。《脈經》《傷寒論》首論風寒、營衛,分述風寒致病之獨立性,總論麻黃湯證的脈證病理,表明風寒相挾致病;孫思邈將《傷寒論》視為方書,因此對方的重視大于證,以方類證的編排既有臨床實踐的需求,也有方書整理的必要性;宋代傷寒研究空前,但在闡述風寒、營衛、三方的關系時,朱肱、許叔微存在機械辨證的情況,分裂風寒、營衛以之比附孫思邈三方;成無己又將風寒、營衛分屬陰陽,加強了風寒、營衛與陰陽的聯系;方有執鑿分風寒、營衛受朱肱、許叔微、成無己等醫家的影響,以此確立“三綱鼎立”說的太陽病篇綱領,并重編仲景條文,旨在改變研究傷寒的現狀,以新的方法搭建新的框架,以順應構建新的醫學知識體系的需求。喻嘉言承方有執之說,并與之完善,成為此說興盛的重要人物。

“三綱鼎立”說引起后世諸多醫家的興趣,但最終淹沒在歷史的潮流之中。一方面,“三綱鼎立”說在傷寒學術史上是創新之舉,開辟了研究《傷寒論》的新方法,引發傷寒學派內部的爭鳴,促進了傷寒學的發展;另一方面,此說的興盛是時代所造就,經過理論的探討、臨床的檢驗,“三綱鼎立”說的缺陷日漸顯現,失去了現實的功用。