社區在結核病防治中的作用

孫慧娟 陳偉 趙雁林

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種呼吸道傳染病,在全球范圍內仍然是一個嚴重危害公眾健康的公共衛生問題。據世界衛生組織報告,全世界約1/4的人口感染結核分枝桿菌,2022年全世界新發結核病患者1060萬例,發病率為133/10萬。我國是全球30個結核病高負擔國家之一,位居全球第三位,2022年我國新發結核病患者74.8萬例(占全球的7.1%),發病率為52/10萬[1]。盡管中國政府在過去幾十年里采取了積極的防控措施,結核病的發病率和死亡率呈逐年下降趨勢,但仍然面臨諸多問題和挑戰。鑒于結核病的傳染性和防控的復雜性,結核病患者的管理工作大部分已下移至社區開展。因此,社區在結核病防治中發揮著越來越重要的作用,是我國“三位一體”結核病防治服務體系中的一個重要組成部分[2]。通過發揮社區的力量,可以有效提高居民的參與意識,加強結核病防治,減少疾病的傳播。本文旨在探討社區在結核病防治中的作用,以期為我國創建無結核病社區的實踐提供理論支持,為政府部門制定相關政策提供依據。

一、社區管理概述

(一)社區定義

社區是以一定地域為基礎的社會生活共同體,具有一定數量的人口、一定范圍的地域空間、一定規模的生活服務設施、一定特征的文化背景及生活方式、一定類型的生活制度和管理機構[3]。WHO通常將社區定義為社會的局部地理子集,由共同的宗教規范、共同利益、習俗、價值觀和公民的需求等形成[4]。在我國,社區是社會的基本單位,指生活在同一地理區域內并具有共同利益關系的一個組織或社會群體[5]。具體來講,社區是指街道辦事處或鄉鎮人民政府所管轄的城鄉社區(即城市社區和鄉村)。全國共有鄉鎮級單位41 636個,其中鎮級19 531個,鄉級14 677個,街道級6152個。社區的功能主要包括政治、經濟、文化、服務、社會保障、自治等方面[6-8];此外,社區在參與突發公共衛生事件的處置中也具有重要的地位和作用,構成了疫情聯防聯控最有效的網底防線[9]。

(二)社區治理

社區治理是指將治理理念和手段應用于社區管理,參與社區內的相關公共事件進行實踐治理的活動和行為。我國學者認為,“社區治理就是在接近居民生活的多層次復合的社區內,依托于政府組織、民營組織、社會組織和居民自治組織及個人等各種網絡體系,通過多元治理主體之間的社會互動,應對社區內的公共問題,共同完成和實現社區社會事務管理和公共服務的過程,實現社區管理的目的[10]。” 社區治理主體主要包括街道辦事處、居民委員會、業主委員會、物業管理公司、社區社會組織等。社區治理理論主要強調依托社會組織、民營組織和居民自治組織等多種網絡體系[11]。

(三)社區參與

世界衛生組織將社區參與定義為“發展關系的過程,使利益相關方共同努力解決與健康相關的問題,促進社區健康福祉,實現積極的健康影響和成效”[4]。社區參與是實現人人健康的核心,也是實現聯合國可持續發展目標的核心。社區參與包括5個方面,分別是:告知、咨詢、參與、合作和授權。社區參與在結核病防治中發揮著重要作用,在提供服務方面包括結核病診斷和治療前后的活動,如健康促進、預防、治療和康復服務及保守治療;同時,社區還參與規劃、評估、研究、監測和評價等活動;此外,社區參與在需求創造、宣傳和資源調動及結核病多部門應對和相關問責框架方面也發揮著重要作用。

二、社區開展的主要防控措施

(一)社區網格化管理

社區網格化管理是一種全新的城市治理模式,其基礎是以網格單位為核心,通過數字化和信息化技術的應用,采取社會化手段,實現社區的精細化管理[12-14]。社區網格化管理形式,包括建立防控工作體系,周密籌劃和部署,以街道(鄉鎮)和社區(村)干部、社區衛生服務中心和家庭醫生為主,鼓勵居民和志愿者參與,責任落實到人,對社區(村)、樓棟(自然村)、家庭進行工作全覆蓋,如做好健康登記、宣傳教育、信息告知、意見反饋等工作[15];同時注重各個社區之間的協調,統一人力資源的調配,形成防控工作的強大合力,以及加強監督,督促各項工作的落實。

(二)早期篩查和檢測

在社區結核病防控中,早期篩查和檢測、關口前移對降低結核病傳播風險至關重要,而開展主動篩查及早發現疑似患者是控制結核病傳播流行的有效措施[16-18]。可根據當地社區實際應用“互聯網+”、大數據、人工智能和數字健康等創新工具和技術,對肺結核患者的密切接觸者、老年人、糖尿病患者、HIV 感染者等人群開展結核病主動篩查[19]。通過有針對性的篩查和檢測,可以幫助及早發現結核病患者和潛伏感染者,采取相應的治療和干預措施,減少疾病的傳播風險。相關研究發現,在社區結核病重點人群中開展每年1次肺結核患者主動發現干預,與未開展的相比能明顯提高肺結核患者的發現水平[20]。此外,對于因癥就診的患者,若出現結核病相關癥狀,如咳嗽、咳痰≥2周、咯血、胸悶、胸痛、午后低熱等,社區醫療機構應對就診者進行初步癥狀甄別,發現肺結核可疑癥狀者,需要及時將其推薦到結核病定點醫療機構進行排查。

(三)患者的社區治療管理

肺結核患者住院期間由定點醫療機構負責管理,出院轉入門診后由基層醫療衛生機構落實管理。基層醫療衛生機構按照基本公共衛生服務要求,通過家庭醫生簽約服務等模式,采用傳統和數字健康技術相結合的方式,為結核病患者提供全方位和全流程的管理服務[21-22]。患者管理包括對患者進行登記,記錄患者的人口學特征信息、治療進程、病情變化、轉歸信息等。社區醫療衛生機構負責督導患者服藥、監測患者的病情和治療效果,并提供必要的醫療支持和指導;同時定期督促結核病患者到定點醫療機構進行隨訪復查,及時識別并妥善處理不良反應,并跟蹤治療效果。相關研究表明,社區家庭醫生聯合疾控部門督導可提高患者的服藥依從率,改善患者的自我管理水平[23-24]。

(四)心理和營養支持

對結核病患者的心理支持是患者關懷工作中的重要組成部分。結核病改變了患者的生活狀態,帶來了精神和心理壓力,一些人會出現心情低落、焦慮、抑郁等情緒,嚴重者會引發身心疾病[25]。對于這部分患者要采取積極的處理措施,如引入專業的社會治療機構和心理醫生,可以采取在線視頻、心理服務專線或網上咨詢平臺等方式,運用心理學知識和干預方法,通過共情、信任、鼓勵和關懷等手段,為患者提供心理疏導和情感支持,幫助患者提高自尊心,減少社會孤立和歧視[26-27]。根據心理支持對象的數量,可以將心理支持分為個體心理支持和團體心理支持。有研究發現,針對結核病患者給予團體心理治療,可明顯改善患者心理狀況,提高治療依從性,減輕病后恥辱感,從而提高生活質量[28-29]。

結核病患者在規范治療的同時,應及早對其開展社區營養宣教、篩查及治療等營養支持措施,對結核病患者進行營養需求評估,提供營養咨詢和膳食指導,并提供個性化營養支持服務。有研究表明,營養支持用于肺結核患者治療管理中,不僅可以改善患者營養狀況,而且可提高機體免疫功能,促進病灶吸收,降低結核病死亡率[30-34]。

(五)健康教育和宣傳

充分利用社區開展健康教育工作,不僅能夠提升公眾的防病意識,改善不良衛生行為,還能夠提高患者的治療依從性,有助于患者早期康復[35-36]。社區開展健康教育的對象主要包括三類:社區(鄉、村)干部和居民、肺結核患者、肺結核患者的家庭成員。開展健康教育的主要形式有:張貼、發放宣傳畫、宣傳折頁等平面材料;定期制作結核病防治知識宣傳欄、黑板報、刷寫墻體標語;利用村民大會、集會進行集中宣傳;利用社區、村廣播定期宣傳;發展社區志愿者進行宣傳;對社區(鄉、村)干部可在專題培訓、黨組活動、困難群眾慰問等活動期間開展宣傳等。

(六)疫情監測和報告

結核病疫情信息監測和報告在社區結核病防控工作中起著重要作用,社區可以通過監測突發公共衛生事件的方式,實時關注事件的進展[37-38]。一旦發生結核病流行,社區衛生服務中心要按照相關規定,及時上報結核病疫情報告,加強疫情監測和控制,保證信息流通和匯總,提供數據支持[39]。同時,社區衛生工作人員還應通過上門或信息化手段做好小區居民健康情況的排查、監測和報告工作,尤其是重點人群的健康監測,如結核病患者的密切接觸者、老年人和糖尿病患者等。此外,社區醫療衛生機構應充分利用監測系統,完成患者/疑似患者轉診、追蹤等工作,確保早期、及時發現患者,規范、全程管理患者。沙琳等[40]研究發現,結核病監測系統能有效提高結核病患者轉診率、治療率、定期復查率和追蹤到位率,并降低漏報率;劉曉方等[41]研究表明,結核病監測系統在肺結核患者治療管理中應用效果顯著,可以確保追蹤到位,使患者得到更有效的治療和管理。

(七)環境衛生與個人衛生

社區環境衛生包括社區衛生和居民個人衛生[42-43]。社區要加強對公共場所和居住環境的清潔和消毒工作,如電梯間、公共運動設施和垃圾桶等,減少結核病傳播的風險。對于居民個人,開展健康教育,培養公民養成良好的衛生習慣,不隨地吐痰;咳嗽、打噴嚏時用紙巾或肘部遮住口鼻;使用過的口罩置于專用袋子或密封袋中,以防止細菌擴散。

三、社區結核病防治中存在的問題

(一)社區應急管理體制不健全

社區居民委員會屬于基層群眾性自治組織,是社區治理的重要組成部分,但它卻不是行政執法的主體,不屬于擁有和行使國家公共權力的政府機構[44]。長期以來,不少社區的傳染病應急管理機制和工作仍停留在紙面上,未能在工作中得到實際有效的應用,存在社區應急管理體制不健全的問題。一方面社區對于突發結核病疫情缺乏明確的責任分工和協同機制,由于社區受多部門共同管理,各個部門在防控工作中缺少溝通交流與統籌安排,部門之間權責不清、工作部署不清,導致應對不及時、效率低下,進而影響了防控工作的效果。尤其是社區衛生服務機構與定點醫院之間缺乏溝通合作,這會影響到患者對基層結核病防治人員的信任度及對治療管理的依從性。另一方面,社區在應對突發公共衛生事件時,缺乏有效的應急預案和應急機制,可能導致在發生社區結核病暴發疫情時,無法迅速有效地進行應對。

(二)社區衛生資源和專業支持不足

由于政府支持力度不夠,缺乏穩定長效的財政資金投入保障,導致社區醫療衛生機構缺乏良好的醫療設備和人員配置,無法滿足居民的基本醫療衛生需求,也制約了結核病的早期發現和治療。另一方面,社區醫務人員在結核病的診斷、治療和咨詢方面的專業知識和技能也存在不足,且接受結核病防控相關專業知識的培訓機會也相對較少,缺乏專門針對結核病的專業人才和團隊支持,難以發現和應對結核病的傳播風險。

(三)社區居民參與意識不強

社區治理最重要的主體就是居民,沒有居民參與就不能形成有效的社區治理。然而在社區結核病防控工作中,大多數社區仍然是基層醫療衛生機構或社區居民委員會包辦一切,社區居民的參與意識不強。主要原因一方面是部分居民對于結核病的認識存在誤區,對于自身的責任意識和個人防護措施的重要性缺乏認識,對結核病防控措施缺乏科學的理解,導致對參與結核病防控缺乏積極性和主動性;另一方面,部分居民對結核病的認識和診療方法了解不足,不配合患者隔離和治療管理,導致病情反復、遷延不愈,增加了傳播和擴散的機會。

四、加強社區結核病防治工作的建議

(一)健全社區結核病防治服務體系和工作機制

社區是結核病防控工作的重要陣地,要加強政府對社區結核病防控工作的領導,在政府領導及相關部門的配合參與下,不斷完善結核病分級診療和綜合防治服務模式。同時,政府部門應建立健全相應的工作機制和法規政策,明確責任主體,加強對社區結核病防控工作的組織協調和監督管理,形成有利于結核病防治的政策環境和支持體系。此外,還要加強對社區醫療衛生機構的建設投入和業務人員培訓,提高其技術力量和結核病預防、診斷、治療等服務水平,為社區居民提供全方位的預防和醫療支持服務。最后,還可以加強與上級醫療機構之間的協作與合作,確保社區結核病防控工作能夠得到必要的技術支持和指導。

(二)加強社區結核病健康教育與宣傳的力度

在現代快速發展的新媒體時代,除了傳統的宣傳手段如社區宣傳欄、懸掛宣傳標語、社區廣播播報和制作宣傳手冊外;還可以充分利用“3.24世界防治結核病日” “世界衛生日”等宣傳日,以及網絡社交媒體來進行社區結核病防控宣傳,例如微信公眾號、微信群、微博、抖音等方式,以更加有效生動的方式進行社區宣教。葉海明等[45]調查發現,大部分肺結核患者希望社區衛生機構人員盡量少上門訪視,多通過微信或電話方式隨訪。然而,對社區中一些老年肺結核患者或身有殘疾行動不便的患者,可以采取入戶進行面對面宣傳,確保每例患者都了解結核病相關知識,增強防控意識。蔣興[46]研究發現,社區結核病患者管理中健康教育的應用具有明顯效果,不僅可以增強患者對結核病防治知識的了解程度,還能提高其治療的依從性。此外,還應對肺結核患者密切接觸者和社區普通民眾進行健康宣教,普及生活注意事項、飲食調養、感染控制等方面的知識,增強居民對參與社區結核病防控工作的積極性和主動性;倡導社區居民養成良好的衛生習慣,咳嗽、打噴嚏時用胳膊或紙巾掩口鼻,正確、文明吐痰;樹立公眾是自身健康第一責任人意識,提升居民防范意識和自我保護能力[47-50]。

(三)充分發揮志愿者組織在社區結核病防治中的作用

志愿者組織在社區結核病防控中扮演著重要角色。首先,成立志愿者組織可以有效動員更多的社會力量參與到結核病防控工作中來,共同為社區居民提供結核病防治的宣傳、教育和服務,普及結核病防治知識,提高他們的健康意識和自我保護能力,同時也可以解疑釋惑,消除他們的恐慌和緊張情緒。其次,可以協助醫務人員進行結核病篩查、追蹤隨訪和治療管理服務,減輕醫務人員負擔,確保患者得到及時有效的救治。再者,可以加強社區居民之間的交流與合作,促進居民之間的信息共享和資源互助;當有居民感染發生結核病時,志愿者可以幫助他們尋求醫療和心理支持服務;當有居民需要幫助時,志愿者可以伸出援手給予幫助和支持。這樣的互動和合作將有助于形成共同抗擊結核病的強大合力。

五、小結與展望

社區是結核病防控的重要一環,也是社區治理工作的一個重要體現。通過社區開展的一系列防控活動,能有效控制結核病的傳播流行。但我國在社區結核病防治工作上仍面臨著一些問題和挑戰,如社區結核病應急管理體制不健全、社區衛生資源和專業支持不足、社區居民參與意識不強等,一些基層醫療衛生機構的防治服務能力不能滿足新形勢下防控工作的要求。未來,我國應繼續加大對社區結核病防治的經費投入力度,提高社區衛生資源的配置水平,進一步完善社區結核病防治服務體系,不斷加強社區結核病防治健康教育與宣傳的力度,充分發揮志愿者組織在社區結核病防治中的作用。通過多措并舉,夯實結核病防控的網底和基礎;另外,通過開展無結核病社區創建活動,由點及線到面,推動努力實現聯合國2030年終結結核病流行策略的目標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻孫慧娟:文獻檢索和文章撰寫;陳偉:對文章知識性內容作批評性審閱和專業指導;趙雁林:專業指導和支持性貢獻