無紙化病案管理系統應用在病案管理中的效果分析

崔亞萍（江蘇省腫瘤醫院（江蘇省腫瘤防治研究所,南京醫科大學附屬腫瘤醫院）,江蘇 南京 210009）

病案即醫務人員對患者疾病相關醫療活動過程的記錄，包括發生、轉歸以及診治等。在醫院管理中，病案管理至關重要，傳統紙質病案管理具有成本高、效率低等不足，制約了管理質量的提高。隨著信息時代迅速發展，無紙化病案管理系統在臨床中有著日益廣泛的應用范圍，其具有便捷、高效、經濟性等諸多優勢，有助于管理效果的提高，為醫院長久可持續發展奠定堅實基礎[1]。江蘇省腫瘤醫院多年來致力發展信息化建設，在2021年上線了無紙化病案管理系統。本文以無紙化病案管理系統使用前后（2020年1月-2021年12月期間）的600份病案為例展開研究，旨在分析無紙化病案管理系統的應用價值，詳細情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省腫瘤醫院在實施無紙化病案管理前后（2020年1月-2021年12月期間）管理的600份病案，根據管理時間進行分組，分成比較組和研究組，每組300份病案。比較組管理時間為2020年1月-2020年12月，病案患者年齡18-79歲，均值（50.25±4.26）歲，男158例，女142例；研究組管理時間為2021年1月-2021年12月，病案患者年齡19-80歲，均值（50.33±4.18）歲，男160例，女140例。組間基本資料比較，無明顯差異，P＞0.05，可以比較。全部管理工作均由同一批管理人員進行，共12人，年齡22-48歲，均值（35.25±3.17）歲，男7例，女5例，工齡1-20年，均值（10.34±2.39）年。

1.2 方法

1.2.1 系統建設分析 無紙化病案管理系統建設主要是根據醫院實際情況進行綜合評估，建立無紙化病案管理系統，并加強系統優化。一是權限控制，注重訪問權限的設置，實施身份識別。二是應用CA認證的醫護簽名系統，實現醫療文書的電子簽名。三是系統直接獲取病案數據，對于暫時未能成功獲取的病案實施翻拍并入系統。四是包括質控、查詢、統計、調閱、打印等功能設置，滿足病案管理的日常需求。

1.2.2 病案管理效果比較分析 比較組：按照25份/月的抽樣方法抽樣，實施傳統紙質病案管理，嚴格按照醫院相關要求進行歸檔、整理、復印、借閱、調閱等工作。

研究組：按照25份/月的抽樣方法抽樣，使用無紙化病案管理系統管理，病案數據自動采集，于系統中完成病案的復印、借閱、調閱等工作。復印部分采用微病案，在線預約郵寄服務等。

1.3 分析指標 ①差錯事件：對病案管理工作中出現病案丟失、病案損壞、內容缺失及資料錯誤情況進行記錄，差錯事件發生率=（病案丟失+病案損壞+內容缺失+資料錯誤）÷300×100.00%。②病案復印和調閱時間：記錄和分析病案復印和調閱時間。③管理質量：通過自制調查問卷進行評估，各指標分值范圍在0-100分之間，評分越接近100分則代表管理質量越好。④滿意度：評估醫生、護士和患者對病案管理工作的滿意程度。

1.4 統計學方法 在本次研究中，選取SPSS25.0軟件進行數據分析，計數資料的表達形式為[n（%）]，實施χ2檢驗，計量資料的表達以及核查方法分別為（）、t；P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 無紙化病案管理系統的功能完善 一是病案儲存。在系統中具有歸檔界面，在病案提交后即可實現自動歸檔，全部病案均存儲于數據庫，并完善相應的數字化備份工作。二是病案復印。①窗口打印病案：在患者出院時，醫生需要在規定時間完善病案，將其提交至無紙化病案管理系統。在患者出院21個工作日后，可以在窗口申請復印病案，管理人員從無紙化系統內完成打印工作。②微病案：如果外地患者存在病案復印需求，進行微信二維碼掃描，通過身份識別、使用途徑說明、申請提交、費用支付則可以完成預約。管理人員完成相關審核后，將打印的病案資料通過郵寄方式送至患者家中。三是質控工作，當患者出院后，病案首先經過科室的質控醫生和質控護士質控后上傳到無紙化病案管理軟件中，管理人員通過質控軟件實現在線審閱工作，并將結果反饋給相關科室人員，在限期內完成整改工作。質控完成后病歷歸檔。四是病案借閱，借閱人員如需借閱相關病案資料用于研究，需在線提交借閱申請，填寫借閱病案的用途、時間、病案號等信息，管理部門完成審批后即可進行在線借閱，相關病案有借閱時間限制，到期后則不能查看。

2.2 兩組差錯事件對比 根據表1可知，研究組差錯事件發生率為2.00%，比較組為6.00%，比較組明顯較高，差異存在統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組差錯事件對比[n(%)]

2.3 兩組病案復印和調閱時間對比 如表2所示，研究組病案復印和調閱時間分別為（5.22±0.97）min、（2.35±0.42）min，相比于比較組較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組病案復印和調閱時間對比(,min)

表2 兩組病案復印和調閱時間對比(,min)

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2.4 兩組管理質量對比 研究組管理質量相比于比較組較高，差異統計學意義突出（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組管理質量對比(,分)

表3 兩組管理質量對比(,分)

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2.5 兩組滿意度對比 根據表4可知，研究組滿意度分別為98.00%、98.67%、97.33%，比較組分別為94.67%、95.00%、93.67%，研究組明顯較高，差異具備統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組滿意度對比[n(%)]

3 討論

近年來，人們生活壓力增加和不健康的生活習慣導致疾病發生率呈上升趨勢，受患者數量增加、病情復雜程度提高等因素的影響，使病案管理難度不斷提高。在信息技術迅速發展的影響下，諸多醫院開始建立無紙化病案管理系統，有助于管理實效的提升[2]。無紙化病案基于計算機系統，將患者資料、檢查、診治、護理等信息結合起來，能夠實現病案信息共享，可以提高病案使用效率。無紙化病案管理系統將信息技術以及醫療衛生有機結合，為醫院信息化管理奠定堅實基礎，將管理質量和水平有效提高，促進醫院長久穩定發展。

在應用無紙化病案管理系統的過程中，完善了無紙化建設，對醫院現狀加以判斷，可以確保系統建設的針對性以及適用性。設置訪問權限可以加強身份識別工作，有效預防信息泄露問題。醫護簽名系統以及資料獲取為系統應用奠定堅實基礎，可以確保管理工作順利進行。病案儲存能夠有效解決傳統紙質病案空間占用問題，還有助于預防資料丟失。在病案復印中，加強了窗口打印、微信預約打印多元化方法的應用，患者和其家屬可以根據自身實際需求，選取高效便捷的方法，從而將復印效率全面提高[3]。無紙化病案管理系統也為質控工作發展提供了全新的契機，可以提高質控工作的前置性，確保系統中病案均為合格病案。與此同時，還能夠減輕質控人員工作量，提高工作質量。病案借閱優化了借閱流程，僅通過查詢、身份認證就能夠完成借閱，將工作效率全面提高。

研究組和比較組差錯事件發生率分別為2.00%、6.00%，研究組較低，差異存在統計學意義（P＜0.05）；比較組病案復印和調閱時間相比于研究組較長，差異具有統計學意義（P＜0.05）；組間管理質量對比，研究組明顯高于比較組，差異統計學意義突出（P＜0.05）；研究組滿意度分別為98.00%、98.67%、97.33%，比較組分別為94.67%、95.00%、93.67%，比較組明顯較低，差異統計學意義顯著（P＜0.05）。

上述結果說明無紙化病案管理系統在減少差錯事件、提高病案使用效率、管理質量和滿意度方面效果顯著。究其原因，在紙質病案管理中，主要是人工展開質控工作，如果發現問題則在病案上進行標注，然后向相關科室反饋，需要花費較多的人力和時間成本。無紙化病案管理系統由人工和系統共同配合，能夠將質控效率和資料質量全面提高，并做到隨時提醒相關醫護人員，能夠將差錯事件發生風險全面降低[4]。無紙化病案管理系統能夠有效彌補紙質病案的不足，同時加強了存儲工作，可以防止病案丟失以及損壞等情況發生，質控工作質量的提升也可以為內容缺失與資料錯誤情況的減少奠定堅實基礎。

無紙化病案管理系統根據醫院實際需求和情況進行建立，科學運用醫院信息系統、通信系統等大量系統數據，可以有效執行病案科內檢診、質控以及整理，形成電子病案。無紙化病案管理系統優化了相關工作流程，包括復印、調閱等，能夠全面提高工作效率。無紙化病案管理系統具有數字化、高效性，不涉及紙張費用、打印機費用、病案架建設等內容，可以有效降低時間、人力以及物力成本，同時有助于空間節約，為醫院經濟效益提供有力保障，將管理質量和效果有效提升[5-6]。

無紙化病案管理系統在提高醫護人員和患者滿意度方面也具有良好的應用價值，紙質病案需要醫護人員進行書寫、整理、運輸等，涉及醫生簽名、報告單粘貼等工作，不僅增加醫護人員工作量，同時還會導致患者等待時間延長，從而導致滿意度下降[7]。無紙化病案管理系統優化了病案管理流程，有助于減少醫護人員工作量，節約時間。除此之外，該系統還可以確保病案質量，將病案使用效率全面提高，充分發揮病案管理的價值，同時為患者滿意度的提升提供有力支持。

在應用無紙化病案管理系統的過程中，也應注重下述注意事項：①完善歸檔工作：由于無紙化病案管理系統可以在線提交，醫生無需前往病案回收室，導致醫生和病案管理人員缺乏交流，同時還會對醫生主動歸檔意識造成不利影響。因此，病案管理人員應加強和醫生的溝通，引導醫生正確認識歸檔的重要性；在系統中可以進行未按期歸檔提醒的設置；將病案回收率和科室管理相掛鉤，促進人員主觀能動性的提高[8]。②加強權限管理：無紙化病案管理有助于實現信息共享，有助于工作效率的提高，同時權限問題也日益凸顯，比如在進行CT、核磁共振等檢查時，傳統紙質化模式是由患者攜帶知情同意書，檢驗科醫師即可查看，但在無紙化病案中，檢驗科醫師則需要在系統中查看。若無權限則難以查看，如果權限過大，則會對患者隱私保護造成消極影響。故應提高對信息安全的重視程度，并結合臨床實際情況，對醫護人員權限進行科學設置，科學采用360全息系統，對患者診治全過程信息加以整合，如有查看需求，則進行相應申請即可，及時進行同意書等信息的查看，不但可以確保病案安全性，還可以確保日常工作順利展開[9]。③完善隱私保護：無紙化病案可以為相關工作提供便捷，同時也存在隱私泄露風險，如在書寫病案過程中忘記鎖屏，則容易引發信息泄露問題。因此，應提高對隱私保護的重視程度，可以通過自動設置電腦屏幕關閉時間等措施有效減少風險。此外，可以在病案中添加醫院的水印，僅在病案科終末病案中顯示，為病案復印提供辨識性，避免隨意打印病案情況的出現，導致患者信息泄露[10]。④提高培訓力度：應為相關管理人員提供系統性培訓，加強對管理流程、技巧以及注意事項等內容的培訓，加強對多元化培訓方法的應用，包括線上培訓、知識講座以及外出學習等[11]。在培訓過程中，加強管理人員責任意識以及隱私保護意識，全面提高其綜合素養，減少人為差錯，為管理質量提供有力保障。

綜上所述，在病案管理中無紙化病案管理系統有著重要的應用價值，不但可以降低差錯事件發生率，還可以縮短病案復印和調閱時間，提高管理質量和滿意度，為醫院可持續發展提供有力支持，值得廣泛應用和推廣。