醫聯體下糖尿病視網膜病變患者規范化綜合管理模式研究

黃斌（杭州市拱墅區朝暉街道社區衛生服務中心,浙江 杭州 310000）

糖尿病是較為高發的慢性代謝系統疾病，長期高血糖會對視網膜微血管造成損害，導致視功能下降甚至失明。有數據顯示，我國糖尿病患者多達1.4億人，其中糖尿病視網膜病變發生率為23%，是嚴重的公共衛生問題[1]。社區衛生服務中心在慢性病管理中發揮著重要作用，有學者認為，醫聯體體制下實施規范化綜合管理，能引進上級醫院?？屏α?，實現分級診療、雙向轉診，將社區衛生服務中心與上級醫院的職能與優勢相融合，不僅節省醫療資源，還能提高管理效率[2]。本研究通過對比，探討了醫聯體下規范化綜合管理模式在糖尿病視網膜病變患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2022年5月在杭州市拱墅區朝暉街道社區衛生服務中心登記的180例糖尿病視網膜病變患者進行研究。納入標準：①年齡30-70歲；②轄區內居住時間＞1年；③符合糖尿病視網膜病變診斷及分期標準[3]；④病歷資料完整；⑤簽署知情同意書。排除標準：①伴有惡性腫瘤；②糖尿病前即存在眼科疾??；③伴有精神、智力、認知障礙；④伴有傳染性疾??；⑤伴有其他嚴重器質性病變。以數字抽簽法將180例患者分為干預組（90例）與對照組（90例）。干預組性別構成：男性47例，女性43例；臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期27例，Ⅳ期23例，Ⅴ期9例；文化程度：小學15例，初中24例，高中（中專）38例，大學及以上13例；年齡30-69歲，平均（52.18±9.46）歲；病程3-14年，平均（7.59±2.18）年。對照組性別構成：男性51例，女性39例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期30例，Ⅳ期18例，Ⅴ期7例；文化程度：小學12例，初中26例，高中（中專）37例，大學及以上15例；年齡33-70歲，平均（51.96±9.22）歲；病程4-16年，平均（8.03±2.14）年。兩組一般資料（性別構成、臨床分期、文化程度、年齡、病程）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組實施常規管理模式，如為患者建立專科檔案，對患者進行糖尿病視網膜病變篩查，開展相關健康教育，組織專家會診等。干預組在對照組基礎上實施醫聯體下的規范化綜合管理模式：根據患者具體情況，制定危險因素干預計劃，進行飲食、運動以及心理方面的干預治療，規范患者用藥。每月開展糖尿病視網膜病變危害及防治知識宣教。每月對血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等進行監測。每月通過電話、社區門診就診等方式進行定期隨訪。根據患者病情狀況實施精準轉診，對于Ⅰ期、Ⅱ期患者，由社區全科醫生及護士干預管理，每季度組織內分泌專家和眼科專家對患者實施會診評估，根據評估結果對干預方案予以調整。對于Ⅲ期及以上患者，為進一步明確分級，需行眼底熒光血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）等檢查。將其精準轉診至醫聯體三甲醫院實施上述眼科檢查，由團隊內專家對接管理。完成相關診療后，轉社區門診隨訪，由全科團隊護士負責隨訪管理，主要包括了解患者按時服藥以及藥物不良反應情況。對于存在吸煙、飲酒、肥胖、不良的飲食習慣（如嗜鹽和高熱量食物等）、不良生活習慣（如運動少、生活不規律等）患者，進行有針對性的危險因素干預，每周隨訪1次，填寫隨訪表，不穩定患者，如出現藥物不良反應或糖尿病相關癥狀，及時聯系團隊醫生對癥處理；對于空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等其中一項不達標或有明顯并發癥患者，由團隊醫生負責實施精細化管理，制定個體化干預方案，相關指標或癥狀如仍不能理想控制，則精準轉診至團隊內分泌專家處進一步診治。兩組管理周期為12個月。

1.3 觀察指標 ①血糖水平：采集兩組患者管理前、管理12個月后空腹及餐后2h外周血液樣本（樣本量：空腹4ml，餐后2ml，采血位置：外周靜脈），采用血糖儀測定FPG、2hPG水平，采用糖化血紅蛋白分析儀測定HbA1c水平。②視功能：分別于管理前、管理12個月后對兩組患者實施最佳矯正視力及微視野檢查，最佳矯正視力檢查采用國際標準對數視力表，微視野檢查采用視野分析儀，測定指標為視野平均缺失及視野指數。③就診情況：記錄兩組患者管理前12個月及管理期間上級醫院就診頻率與就診時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS24.0軟件完成所得數據的統計學分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗，同組管理前、后比較行配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較 管理前，兩組FPG、2hPG、HbA1c水平接近，差異無統計學意義（P＞0.05）；同組管理前、后及兩組管理后FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比較()

表1 兩組管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比較()

注：*表示與本組管理前比較，P＜0.05；#表示與對照組管理后比較，P＜0.05。

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2.2 兩組視功能比較 管理前，兩組最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數接近，差異無統計學意義（P＞0.05）；同組管理前、后及兩組管理后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組管理前、后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數比較()

表2 兩組管理前、后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數比較()

注：*表示與本組管理前比較，P＜0.05；#表示與對照組管理后比較，P＜0.05。

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2.3 兩組上級醫院就診情況 管理前12個月，兩組上級醫院就診頻率、就診時間接近，差異無統計學意義（P＞0.05）；同組管理前12個月、管理期間及管理期間兩組就診頻率、就診時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組管理前12個月、管理期間上級醫院就診頻率、就診時間比較()

表3 兩組管理前12個月、管理期間上級醫院就診頻率、就診時間比較()

注：*表示與本組管理前12個月比較，P＜0.05；#表示與對照組管理期間比較，P＜0.05。

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3 討論

糖尿病在臨床中具有較高發生率，患者由于長期血糖異常，可造成內皮細胞損傷、毛細血管基底膜增厚，使血-視網膜屏障受到損害，視網膜神經出現變性，加之受氧化應激與炎癥反應影響，最終發展為糖尿病視網膜病變，引起視功能障礙，若未得到有效干預，可能導致視力完全喪失，對患者工作、生活造成極大影響[4]。加強糖尿病視網膜病變患者的健康管理、提高患者疾病認知度、控制高危因素、延緩病情發展是社區衛生服務中心的工作重點。既往的管理模式由于存在硬件與人才缺乏、管理效率低、患者就診不便等缺陷，已難以滿足當前需求，因此有必要探索更為科學的管理模式。

有研究發現，在糖尿病視網膜病變患者的健康管理中，將家庭-社區-醫院相結合，能穩定或改善患者糖代謝指標及視功能指標，并能提高患者疾病認知能力，增強患者篩查、監測、治療的主動性，表明多元聯動管理機制更具優勢[5]。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，醫聯體建設得以加快推進，通過將社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院的醫療資源進行整合，從而實現聯動發展、優勢互補[6-7]。有學者[8-9]認為，醫聯體模式在提升基層醫務工作者管理能力、提升患者滿意度、提升醫療資源利用率方面有積極意義。另有報道[10]指出，依托于醫聯體的糖尿病視網膜病變管理，能充分避免社區衛生服務中心專業設備缺乏、專業知識儲備不足等問題，可增強基層醫療機構診療能力。

本研究對糖尿病視網膜病變患者實施醫聯體下規范化綜合管理模式，結果顯示，干預組經12個月管理后，FPG、2hPG、HbA1c水平明顯較對照組低，最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數情況明顯優于對照組，且干預組患者管理期間上級醫院就診頻率與就診時間明顯少于對照組，表明醫聯體下規范化綜合管理模式能有效控制糖尿病視網膜病變患者血糖水平，改善糖尿病視網膜病變患者視功能，同時可減少患者在上級醫院的就診頻次。原因分析為：醫聯體下規范化綜合管理模式能充分發揮分級診療、雙向轉診優勢，在慢性病規范管理基礎上，實現醫療資源、信息、技術的共享，從而增強對糖尿病視網膜病變患者的管理能力。此外，醫聯體下規范化綜合管理模式以社區衛生服務中心為主導，根據患者具體情況精準轉診，使患者在家門口即能早發現、早干預、早治療，從而更及時預防疾病危險因素，更有效延緩病情進展。同時，醫聯體下規范化綜合管理模式能充分發揮全科團隊成員不同職責及作用，提高患者管理效果。

綜上所述，醫聯體下規范化綜合管理模式能提高糖尿病視網膜病變患者血糖控制效果，促進患者視功能恢復，減少患者上級醫院就診頻次與時間。