針對(duì)性氣道護(hù)理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者舒適度與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

周曉玲 邵小燕 丁菊紅 龔亞馳 陸玉梅

南通市第三人民醫(yī)院ICU(江蘇省南通市，226300）

ICU 患者合并癥復(fù)雜，且病情發(fā)展迅速，病情危重，多數(shù)患者伴有呼吸困難或呼吸衰竭等問(wèn)題，需行機(jī)械通氣治療，以控制患者病情，改善其療效[1-2]。ICU 患者本身呼吸系統(tǒng)處于較脆弱和易受損的狀態(tài)，機(jī)械通氣治療期間，受到患者病情等因素的影響，導(dǎo)致呼吸道及口腔內(nèi)痰液、分泌物等無(wú)法及時(shí)排出，極易造成導(dǎo)管堵塞，影響機(jī)械通氣治療效果，并可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。加強(qiáng)對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理，對(duì)于促進(jìn)患者分泌物排出、改善患者呼吸狀況及感染預(yù)防有重要意義[5-6]。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容和方法難以滿(mǎn)足患者的個(gè)性化需求，護(hù)理效果不理想[7]。針對(duì)性氣道護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患者需求為中心，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的氣道分級(jí)，并結(jié)合其病情，為不同氣道分級(jí)患者提供針對(duì)性的氣道護(hù)理，能夠更好地滿(mǎn)足患者個(gè)體化需求，改善患者護(hù)理效果，減少VAP 發(fā)生率[8-9]。本研究在ICU 機(jī)械通氣患者中應(yīng)用針對(duì)性氣道護(hù)理模式，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021 年1 月—2022 年12 月醫(yī)院120 例ICU 患者作為研究對(duì)象，納入條件：重癥疾病診斷符合《ICU 常見(jiàn)病診斷與治療》[10]中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；入住ICU；首次行機(jī)械通氣治療；預(yù)計(jì)機(jī)械通氣治療時(shí)間超過(guò)2d，且ICU 持續(xù)治療時(shí)間超過(guò)5 d。排除條件：入組前伴有肺部感染；并發(fā)免疫系統(tǒng)障礙及凝血功能障礙；合并精神障礙或患精神性疾病；處于昏迷階段。在組間基線(xiàn)特征可比的原則上將其分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組中男32 例，女28 例；年齡35～76歲，平均58.64±3.50 歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27，平均24.90±1.23；疾病類(lèi)型：慢性阻塞性肺疾病急性加重22 例，顱腦疾病17 例，肝衰竭15 例，消化道出血6 例。觀察組中男30 例，女30 例；年齡37～77歲，平均59.02±3.87 歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27，平均25.14±1.17；疾病類(lèi)型：慢性阻塞性肺疾病急性加重20 例，顱腦疾病20 例，肝衰竭13 例，消化道出血7 例。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：kf202101）；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）病情監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)化觀察患者病情及血?dú)馑阶兓芮斜O(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的功能和報(bào)警系統(tǒng)，確保正常工作并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況；根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以維持合適的通氣和氧合水平。

（2）健康宣教：主動(dòng)向患者及其家屬介紹機(jī)械通氣治療及相關(guān)ICU 護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，增進(jìn)其認(rèn)識(shí)。

（3）環(huán)境護(hù)理：定期進(jìn)行ICU 病房打掃并嚴(yán)格消毒，合理調(diào)整室內(nèi)溫濕度，打造無(wú)菌、安全、舒適的環(huán)境。

（4）藥物指導(dǎo)：根據(jù)患者病情指導(dǎo)其正確用藥、遵醫(yī)囑用藥，密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，給予針對(duì)性處理。

（5）常規(guī)氣道護(hù)理：定期清潔呼吸道，抽取分泌物和痰液，以防止氣道阻塞；定期更換氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)相關(guān)的配件，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針對(duì)性氣道護(hù)理模式。

（1）組建小組：組建針對(duì)性氣道護(hù)理小組，納入呼吸質(zhì)量學(xué)專(zhuān)家、重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家及ICU 護(hù)士長(zhǎng)各1 名，責(zé)任護(hù)士3 名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組織組員系統(tǒng)化學(xué)習(xí)ICU 機(jī)械通氣氣道護(hù)理相關(guān)知識(shí)和方法，強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后對(duì)其護(hù)理知識(shí)及技能水平實(shí)施考核，確保組員通過(guò)考核。

（2）氣道分級(jí)：參考陳莎[7]研究中氣道分級(jí)方法，由呼吸質(zhì)量學(xué)專(zhuān)家、重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家及ICU 護(hù)士長(zhǎng)共同根據(jù)患者痰液性狀以及痰液量等對(duì)其氣道進(jìn)行分級(jí)，分為I～I(xiàn)II 級(jí)。①I(mǎi) 級(jí)氣道需至少滿(mǎn)足以下任意2 項(xiàng)：痰液黏稠度III 級(jí)；血性痰液；每日痰液量大于等于50 mL；日常生活自理能力不超過(guò)60 分；通過(guò)塑料、硅膠或金屬氣管套管。②II 級(jí)氣道需至少滿(mǎn)足以下任意2 項(xiàng)：痰液黏稠度II 級(jí)；痰中帶血絲或呈白色、黃色黏稠痰液；每日痰液量20～50 mL；日常生活自理能力60～90 分；采用硅膠、塑料或金屬套管。③III 級(jí)氣道需至少滿(mǎn)足以下任意2 項(xiàng)：痰液黏稠度I～I(xiàn)I 級(jí)；呈白色黏稠痰液；每日痰液量不超過(guò)20 mL；采用塑料或金屬套管；日常生活自理能力不低于90 分。

（3）氣道護(hù)理管理頻率：①I(mǎi)II 級(jí)氣道患者按照每2 h 協(xié)助患者翻身1 次，每8 h 予以氣道護(hù)理管理1 次。②II 級(jí)氣道患者按照每2 h 協(xié)助患者翻身1 次，每6 h 予以氣道護(hù)理1 次。③I 級(jí)氣道患者按照每2 h 協(xié)助患者翻身1 次，每2～4 h 予以氣道護(hù)理1 次。所有患者氣道評(píng)估均于每日8:00 進(jìn)行，根據(jù)評(píng)估結(jié)果變化及時(shí)調(diào)整氣道護(hù)理管理方案。

（4）氣道管理內(nèi)容：所有患者均行此護(hù)理內(nèi)容：①體位引流。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，將其床頭合理抬高至30°～45°，維持該高度約30 min。②拍背護(hù)理。以右手掌空背隆，遵循由外向內(nèi)、由上到下的順序叩擊患者背部，持續(xù)10 min，具體力度以患者能夠耐受為宜。③膨肺護(hù)理。將儲(chǔ)氧氣囊規(guī)范化連接氧氣，之后將氣囊封閉，具體壓力值控制為25～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧流量控制在每分鐘8～10 L，潮氣量約25 mL/kg，采取皮囊送氣，并指導(dǎo)患者屏氣約1 s，在患者呼吸時(shí)迅速將氣囊放開(kāi)，形成肺內(nèi)外壓力差，有效排出痰液。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)至患者結(jié)束ICU 治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）呼吸狀況：干預(yù)前、干預(yù)5 d 后，使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（品牌：羅氏；型號(hào)：cobas b 123）檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。

（2）舒適度：干預(yù)前、干預(yù)5 d 后，采用Kolcaba 的舒適狀況量表（GCQ）[11]評(píng)估，量表涵蓋環(huán)境、生理、心理及社會(huì)文化共4 個(gè)維度28 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，量表總分28～112 分，評(píng)分越高則舒適度越高。

（3）康復(fù)進(jìn)程：機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 治療時(shí)間。

（4）導(dǎo)管堵塞程度：參考韋柳青等[12]研究評(píng)估患者機(jī)械通氣治療期間的導(dǎo)管堵塞情況，0 度：導(dǎo)管內(nèi)不存在結(jié)痂物；I 度：導(dǎo)管壁附著有少量結(jié)痂物，堵塞范圍不足導(dǎo)管1/3，通過(guò)吸引可清除；II 度：導(dǎo)管內(nèi)結(jié)痂物堵塞較多，堵塞范圍占導(dǎo)管的1/3～1/2，采用沖洗吸引方式能夠清除；III～I(xiàn)V 度：導(dǎo)管內(nèi)結(jié)痂物造成導(dǎo)管明顯堵塞，堵塞范圍≥導(dǎo)管的1/2，需在沖洗稀釋處理后再吸引清除，或需更換導(dǎo)管。

（5）VAP 發(fā)生率：用VAP 量表[13]進(jìn)行判斷。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸狀況比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前的PaO2及PaCO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者GCQ 評(píng)分、機(jī)械通氣及l(fā)CU 治療時(shí)間比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前GCQ 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后觀察組患者GCQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 治療時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者導(dǎo)管堵塞程度及VAP 發(fā)生率比較

觀察組患者機(jī)械通氣治療期間的導(dǎo)管堵塞程度輕于對(duì)照組，且VAP 發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管堵塞程度及VAP 發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the degree of catheter occlusion and the incidence of VAP between the two groups of patients

3 討論

ICU 患者病情復(fù)雜而危重，一部分患者需要依賴(lài)機(jī)械通氣或輔助通氣來(lái)提供足夠的氧氣供應(yīng)[14-15]。通過(guò)正確的氣道護(hù)理，可以保持氣道通暢，減少氧氣輸送的阻力，提高氧氣吸入效果，確保患者獲得足夠的氧氣，維持呼吸功能的穩(wěn)定[16-17]。既往臨床上對(duì)于ICU 機(jī)械通氣患者多采用常規(guī)護(hù)理的方式，涉及到的氣道護(hù)理內(nèi)容、方法較為常規(guī)和單一，缺少科學(xué)的氣道評(píng)估分級(jí)，氣道護(hù)理針對(duì)性不足，對(duì)VAP的預(yù)防及對(duì)患者呼吸狀況的改善效果不理想[18-19]。針對(duì)性氣道護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)對(duì)ICU 患者進(jìn)行科學(xué)的氣道評(píng)估和分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)結(jié)果采取針對(duì)性的護(hù)理措施，或可改善氣道護(hù)理效果。

3.1 針對(duì)性護(hù)理對(duì)呼吸狀況的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護(hù)理干預(yù)后PaO2及PaCO2水平均優(yōu)于對(duì)照組。PaO2及PaCO2水平作為臨床常見(jiàn)血?dú)庵笜?biāo)，能夠用于評(píng)估患者呼吸功能和酸堿平衡，可提供有關(guān)氧氣供應(yīng)、二氧化碳排出和酸堿平衡的信息，從而幫助醫(yī)生判斷患者的呼吸狀態(tài)和健康狀況[20-21]。呼吸道暢通對(duì)于ICU 患者的呼吸狀況有重要影響，通過(guò)定期清潔呼吸道，清除呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液或其他阻塞物，可以預(yù)防氣道梗阻和窒息的發(fā)生，確保患者能夠正常呼吸。常規(guī)氣道護(hù)理缺少對(duì)ICU 患者氣道情況的評(píng)估和分級(jí)，易導(dǎo)致評(píng)估不到位，影響濕化吸痰護(hù)理的及時(shí)性，造成氣道內(nèi)分泌物阻塞，影響患者呼吸狀況[22]。針對(duì)性氣道護(hù)理模式首先根據(jù)ICU 患者痰液量及痰液性狀等進(jìn)行氣道分級(jí)，對(duì)于II 級(jí)和I 級(jí)氣道患者適當(dāng)增加氣道護(hù)理管理頻率，可提高氣道護(hù)理針對(duì)性。II 級(jí)和I 級(jí)氣道患者痰液量較多，且痰液黏稠度更高，更易造成分泌物堵塞氣道，通過(guò)增加氣道護(hù)理頻率，可及時(shí)發(fā)揮體位引流、拍背吸痰及膨肺護(hù)理的積極作用，促進(jìn)痰液盡早排出，從而改善氣道通暢度，提高氧氣吸入效果，提高PaO2水平，降低PaCO2水平，確保患者獲得足夠的氧氣，維持呼吸功能的穩(wěn)定[23]。有研究指出，治療性溝通結(jié)合氣道護(hù)理可促進(jìn)急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血?dú)庵笜?biāo)及呼吸功能的改善，提示良好的氣道護(hù)理確實(shí)能夠改善機(jī)械通氣患者血?dú)馑郊昂粑鼱顩r[24]。

3.2 針對(duì)性護(hù)理對(duì)舒適度及康復(fù)進(jìn)程的影響

本研究顯示，觀察組患者護(hù)理干預(yù)后GCQ 評(píng)分高于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 治療時(shí)間短于對(duì)照組。ICU 機(jī)械通氣患者本身病情較嚴(yán)重，生理上需忍受疾病造成的呼吸不暢痛苦，并可影響其正常休息和睡眠，降低其心理和生理舒適度[25-26]。針對(duì)性氣道護(hù)理通過(guò)體位引流，可促進(jìn)患者痰液順利排出，減輕痰液堵塞造成的不適，配合拍背吸痰及膨肺護(hù)理，可進(jìn)一步改善排痰效果，緩解其呼吸道不適。同時(shí)，根據(jù)患者氣道分級(jí)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可避免對(duì)低氣道分級(jí)患者采取過(guò)高頻率的氣道干預(yù)，以免影響其呼吸機(jī)和睡眠，同時(shí)又能夠確保高氣道分級(jí)患者能得到及時(shí)、充足的氣道干預(yù)和管理，從而促進(jìn)其舒適度提高[27]。此外，針對(duì)性氣道護(hù)理可及時(shí)、有效清除ICU 患者呼吸道痰液和分泌物，保持氣道通暢，有助于減輕呼吸負(fù)擔(dān)，提高患者自主呼吸能力，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 治療時(shí)間。于秀勤等[28]研究發(fā)現(xiàn)，ICU 機(jī)械通氣患者采用集束化護(hù)理方案可有效縮短其機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間，提示科學(xué)的護(hù)理措施對(duì)于縮短ICU 機(jī)械通氣患者康復(fù)進(jìn)程確實(shí)有一定積極作用。

3.3 針對(duì)性氣道護(hù)理對(duì)導(dǎo)管堵塞及VAP 發(fā)生情況的影響

本研究中，觀察組患者機(jī)械通氣治療期間的導(dǎo)管堵塞程度較對(duì)照組輕，且VAP 發(fā)生率較對(duì)照組低。ICU 患者病情危重，入院后因手術(shù)清創(chuàng)或緊急救治時(shí)間長(zhǎng)等原因，導(dǎo)致氣道無(wú)法得到充分濕化和吸痰，可造成氣道內(nèi)痰液與血性分泌物等混合，形成一種黏性較大、質(zhì)地較硬的血痂痰，采取常規(guī)濕化和排痰護(hù)理難以溶解和排出[29]。同時(shí)，ICU 患者咳嗽反射及自主排痰能力可出現(xiàn)下降，痰液長(zhǎng)期淤積于氣道內(nèi)可增加其分泌物黏稠度，容易粘附在導(dǎo)管內(nèi)壁及前端，若護(hù)理干預(yù)不及時(shí)，很可能引起導(dǎo)管堵塞。針對(duì)性排痰護(hù)理按照每日1 次對(duì)患者氣道情況進(jìn)行定期評(píng)估和分級(jí)，可確保所用排痰措施的有效性和及時(shí)性，減少導(dǎo)管積聚的黏稠物質(zhì)，降低機(jī)械通氣治療期間導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ICU 機(jī)械通氣患者本身存在較高的VAP 風(fēng)險(xiǎn)，王衛(wèi)青等[30]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，則VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往越高，導(dǎo)管堵塞也被認(rèn)為是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 的高危因素。針對(duì)性氣道護(hù)理可幫助縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，并減少導(dǎo)管堵塞，有利于降低患者VAP 發(fā)生率。根據(jù)患者氣道分級(jí)結(jié)果，及時(shí)采取針對(duì)性的排痰和氣道護(hù)理措施，能夠減少病原體在呼吸道和導(dǎo)管內(nèi)的積聚，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用針對(duì)性氣道護(hù)理模式，能夠有效改善患者呼吸狀況及舒適度，加速患者康復(fù)，同時(shí)有助于減少患者機(jī)械通氣治療期間導(dǎo)管堵塞，降低VAP 發(fā)生率。本研究樣本量偏小，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性和說(shuō)服力，存在一定局限性。今后，應(yīng)盡可能擴(kuò)大研究樣本量，以充分論證該護(hù)理模式的應(yīng)用價(jià)值。