接納與承諾團體干預對維持性血液透析糖尿病腎病患者營養狀況的影響

張曉麗 趙雪 董曉艷 常玲玲 賈玉臻 劉敏

1.濰坊市益都中心醫院（山東省濰坊市，262500）

2.濰坊市婦幼保健院（山東省濰坊市，261011）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病患者較嚴重的并發癥，是終末期腎臟病的主要病因[1]。維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病重要的治療手段，但其常見并發癥營養不良是影響患者病死率的主要因素[2]。有研究發現，繼發性營養不良患者往往伴有嚴重的心理問題，而負性心理又會影響患者的食欲，加重營養不良的進展[3]。美國心理學家Hayes[4]在20 世紀90 年代提出的接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT），通過接納、認知解離、體驗當下、以己為景、澄清價值觀和承諾行動六大核心過程，可幫助患者完成價值觀重塑并將承諾付諸于行動[5]。多項研究顯示，ACT 可改善患者負性情緒，增強心理靈活性及創傷后成長水平，在開發其自身潛能，提高其對疾病自我管理能力方面有極大益處[5-7]，但對于慢性病患者營養管理的影響尚無報導。本研究旨在通過ACT 團體干預提高糖尿病腎病維持性血液透析患者營養管理的依從性，改善其營養狀況，減少并發癥的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年7—10 月濰坊市益都中心醫院血液凈化室透析的DN 患者為研究對象， 納入條件：①確診為DN 患者，已規律血液透析3 個月及以上，透析每周2～3 次，每次不少于4 h；②心功能Ⅲ級及以上且血紅蛋白在80 g/L 以上者（含80 g/L）；③年齡18～70 周歲且具有自主行動能力；④意識清楚，能夠配合治療，正常交流者。排除合并存在嚴重可危及生命的急性原發病和（或）并發癥的患者。終止試驗條件：①研究期間患者出現嚴重并發癥，如急性左心力衰竭、昏迷、腦出血等，終止臨床試驗，做無效病例處理；②中途自愿退出者。隨機抽取符合納入條件的維持性血液透析DN 患者68 例，每周一、周五血液透析的患者命名為A 組，每周二、周六血液透析的患者命名為B 組，按照組間資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組34 例，持續跟蹤隨訪3 個月，最終觀察組無效病例1 例，中途退出2 例，31 例完成全程干預；對照組無效病例2 例，32 例完成全程研究。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。該研究通過醫院倫理委員會審核（倫理編號:2021-018），符合倫理學原則。患者同意參與本研究且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規的健康教育和心理指導。①發放“維持性血液透析患者健康教育手冊”，該手冊參照文獻[8-9]編制，包含維持性血液透析基礎知識、飲食管理（如選擇優質蛋白質食物，低鈉低鉀攝入，控制液體攝入，控制透析間期體質量增加等）、運動管理（有氧運動與抗阻練習）、情緒管理（焦慮、抑郁情緒疏導，培養堅韌、樂觀性格）、治療行為管理（遵醫服藥，慎用影響腎臟功能藥物，血管通路維護及內瘺保護，透析相關并發癥預防）等；②常規進行一對一宣教；③發現負性情緒患者給予心理疏導；④常規門診或電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上開展ACT 團體干預，具體如下。

（1）成立ACT 團體干預小組：小組成員共10名，包括腎臟內科副主任護師（碩士學位、臨床營養師、干預小組組長）、臨床心理科主任醫師、臨床營養科主任醫師、腎臟內科主任醫師（博士學位）及腎臟內科護士長（秘書）各1 名，腎臟內科主管護師（二級心理咨詢師） 2 名，血液透析專科護士3 名。干預組長負責總體協調、督導工作，對血透室護理人員進行營養管理知識的同質化培訓；心理科主任醫師負責制訂ACT 干預方案并對心理咨詢師及血液透析專科護士進行同質化培訓；臨床營養科主任醫師負責給患者制訂個性化營養管理方案；護士長負責干預場地布置及患者的協調；心理咨詢師及專科護士具體負責方案的實施、督導及微信群管理；腎內科主任醫師負責患者診療管理，并對方案實施后的效果進行評價指導。

（2）制訂干預方案：以“ACT，就這么簡單！接納承諾療法簡明實操手冊”為依據，結合前期基線調查結果，在臨床心理科主任醫師、臨床營養科主任醫師及腎內科主任醫師的指導下，護理部主任帶領小組護理人員經過反復討論與修改，制訂了糖尿病腎病維持性血液透析患者接納與承諾團體干預方案，見表2。

表2 我的健康我守護——維持性血液透析患者自我營養管理干預方案（線上線下結合）Table 2 Self-protection of health-self-nutrition management intervention program for maintenance hemodialysis patients (combination of online and offline）

（3）實施干預方案：將觀察組的31 例患者分為4 組，上午及下午各兩組，每組患者安置于同一透析單元，上午組16 例患者7:00 開始透析，11:00結束，下午組15 例患者13:00 開始透析，17:00 結束。上機1 h 適應后專科護士組織大家觀看視頻，利用床旁PAD 進行心理治療及健康教育，下機15 min后進入示教室進行集體活動，活動時間30 min。專科護士建立微信群，要求患者每天按照膳食調查要求打卡飲食及運動視頻，上傳生活日志；營養師利用休息時間分析患者飲食并錄制視頻進行個性化指導。小組干預4 周結束后，每月常規進行2 次醫護患交流，每3 個月評估1 次營養狀況，了解營養干預效果并及時做出調整。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況：采用患者營養不良-炎癥評分(MIS)[8]營養評估工具評價，評價時間點分別為第1 次透析前及透析3 個月后。MIS 評分包括患者病史、身體測量、體質指數（BMI）、實驗室檢查4 個部分，10 項次，每項次0～3 分，總分0～30 分，評分≥8 分視為蛋白質-能量營養不良，＜8 分為營養正常。1～8分輕度營養不良，9～18分中度營養不良，19～30 分為重度營養不良。評分越高營養狀況越差。

（2）實驗室指標：于第1 次開始透析前及透析3 個月后檢查患者血鈣、血磷、C 反應蛋白（CRP）及白蛋白，血液透析患者血鈣維持在2.1～2.5 mmol/L，血磷維持在1.13～1.78 mmol/L。為防止血液透析后誤差，所有血標本均在透析前抽取。

（3）知信行評分：于第1 次透析前及透析3個月后評估患者知信行狀況。干預小組成員共同討論后自行設計維持性血液透析患者營養管理知信行調查問卷，包括知識、態度、行為3 個維度，46 個條目，問卷得分在26～230 分。其中知識維度包含20 個條目，選擇正確得5 分，錯誤得0 分，最高分100 分；態度維度包含6 個條目，按照Likert 5 級評分法，對“非常愿意、愿意、不確定、不愿意、非常不愿意”分別從5 分到1 分賦值，最高分30 分；行為維度包含20 個條目，按照Likert 5 級評分法，對“從不、很少、有時、經常、總是”分別從1 分到5 分賦值，最高分100 分，得分越高說明患者營養相關的知識、態度、行為越好。本問卷的預實驗Cronbach’sα系數為0.853，重測信度為0.880，適用于本研究。

1.4 數據分析方法

采用 SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 第1 次透析前及透析3 個月后兩組患者營養管理知信行評分比較

第1 次透析前兩組患者營養管理知信行總分及各維度評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；透析3 個月后觀察組患者營養管理知信行總分及各維度得分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 第1 次透析前及透析3 個月后兩組患者營養管理知信行評分比較（分）Table 3 Comparison of nutritional management knowledge 、attitude and practice scores Before and after intervention（points）

2.2 第1 次透析前及透析3 個月后兩組患者MlS評分、營養指標比較

第1 次透析前兩組患者MIS 評分、各項營養指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；透析3 個月后觀察組患者MIS 評分低于對照組，各項實驗室指標均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 第1 次透析前及透析3 個月后兩組患者MlS 評分、營養指標比較Table 4 Comparison of MlS scores and nutritional indexes before and after intervention

3 討論

DN 是一種病因不明的，可能與遺傳及血糖代謝障礙有關的疾病[9],臨床主要表現為血糖升高、蛋白尿[10]，控制不良容易演變為終末期腎臟病（ESRD），這時MHD 成為維持患者生命的主要手段[11]。蛋白質營養不良（PEW）及鈣磷代謝紊亂是MHD 患者常見高危并發癥，易導致心血管事件的發生，是影響慢性腎臟病患者生存的主要因素[12]。PEW 主要原因是蛋白質、熱量攝入少，透析膜生物相容性差及透析不充分以及抑郁心理等，鈣磷失衡主要與攝入減少有關[13-14]。有研究顯示，對MHD 患者進行針對性心理、營養干預可提高其對飲食管理依從性，有效改善營養狀況，維持鈣磷代謝平衡[12,14-15]。ACT 作為一種有效的心理治療手段，廣泛應用于臨床領域，以糾正患者不良認知，改變負性情緒，提高其治療及自我管理依從性[6,16-20]。本研究首次將其用于維持性血液透析患者營養管理，結果顯示效果良好。

3.1 ACT 團體干預可改善糖尿病腎病MHD 患者營養管理的依從性

（1） ACT 團體干預可提高患者營養管理知識水平：表1 顯示，透析3 個月后觀察組營養管理知信行水平高于對照組，其中營養知識維度最為顯著，這與本干預方案中正念冥想干預措施有關。研究顯示，正念干預可以改善患者注意品質、提高記憶力[21]，提升學生的學習效率[22]。

（2）ACT 團體干預可以改善患者對營養管理的正向態度，提高其行為依從性：ACT 是一種新型的認知療法，更強調接受與正念，融合東方哲學，治療方式靈活多變，目的是減少經驗性回避，提升心理靈活性，讓患者的人生更有意義[22]。團體干預能夠營造出與真實生活相似的情景，改變成員情感與認知、學習新的態度和行為，將團體中的收獲鏈接到現實生活[23]。本研究通過正念接納及體驗當下訓練，改變患者的負性、消極情緒，體會到家人、親屬、社會對患者的關愛，培養其對生活樂觀、接納的態度；通過向患者傳授相關疾病知識，對疾病及目前治療形成積極地接納態度，坦然適應疾病對自己帶來的麻煩與困擾，學會與疾病共處；營養師的講解及認知解離訓練，讓其知曉營養不良、高磷低鈣對生命的威脅，認識到以往錯誤飲食理念的危害；以自我為背景的覺察及尋找生命的意義，通過隱喻故事讓患者認識到生活中有很多比自己更為不幸的人，通過自身努力實現了人生的價值，培養患者積極向上的人生態度及悲觀憫人的寬闊胸懷，從而用積極的態度對待營養管理；澄清價值觀訓練讓患者認識到均衡的營養能夠延長生命，維持健康，減輕家庭負擔，維護家庭幸福，從而行為上遵從營養師的指導，按照營養師的食譜制作飲食，合理補充營養，提高營養管理的依從性。

3.2 ACT 團體干預可以降低MlS 評分，維持鈣磷代謝平衡

有研究顯示，MIS 評分與體能、體力所致工作和生活受限、社會功能呈負相關，與總的生理及心理領域也呈負相關[24]，MIS 評分是綜合評價患者營養狀況的有效工具，也是預測患者死亡風險的有效方法[25-26]，故本研究選用MIS 評分作為營養評估工具。研究中發現，透析3 個月后，觀察組MIS 評分低于對照組，血鈣、白蛋白水平高于對照組，血磷、CRP 低于對照組。

（1）ACT 能改善MHD 患者抑郁狀況，從而對患者的PEW 及微炎癥狀態發揮作用：研究表明，抑郁和營養不良之間存在關聯，抑郁評分越高，患者肌酐和炎癥指標越高，且血清白蛋白、血紅蛋白水平越低[27]。華錦程等[28]也發現營養不良-炎癥反應綜合征與抑郁、焦慮具有相關性。ACT 認為抑郁和焦慮是由于心理僵化引起的，因此，通過正念冥想訓練，提高其心理靈活性，可有效改善患者的負性情緒，減輕抑郁心理，從而改善患者營養狀況，減輕微炎癥反應。

（2）ACT 團體干預通過八段錦運動降低患者的微炎癥反應：于新濤等[29]采取透析中有氧及阻力運動有效改善了患者運動能力及微炎癥狀態，提高了患者的生活質量；八段錦作為中華氣功瑰寶，被廣泛應用于慢性病患者有氧運動訓練中，可以改善患者負性情緒及睡眠狀況，降低微炎癥反應，緩解患者的疲乏，促進食欲，維持礦物質平衡，從而改善營養狀況[30-31]。其原因可能與白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子水平下降改善患者食欲、高瘦素水平，從而改善患者營養狀態有關；微炎癥狀態的減輕，可能還與八段錦鍛煉改善患者消化道蠕動，避免便秘等并發癥相關[31]。

3.3 ACT 團體干預可改善患者鈣磷代謝，提高血清白蛋白水平

長期高磷血癥是患者全因死亡和心血管因素死亡的獨立影響因素，單純的血液透析降低血磷能力有限[15]，只有通過改變飲食結構及食物烹飪方式，提高低磷飲食的依從性，才能維持鈣磷代謝平衡，減少MHD 患者心血管事件的發生。干預小組通過有氧運動、營養知識講授、個性化食譜的制訂以及與患者簽訂營養管理承諾書，提高了患者參與飲食改變的自律性；教會患者堅持記錄飲食日志，詳細記錄每天的飲食種類及數量；微信群每日飲食視頻展示、飲食制作視頻教學，臨床營養師和主管醫生隨時解答患者疑問，進行飲食指導和用藥指導；每周1 次線下分享點評飲食日志，確保對患者的飲食進行動態管理，提高了患者飲食管理的依從性，改善了患者的鈣磷代謝，提高了白蛋白水平，從而降低了患者的死亡風險。

綜上所述，ACT 團體干預通過接納、認知解離、體驗當下、以己為景、澄清價值觀和承諾行動6 個過程，利用正念、隱喻、知識傳授及有氧運動等方法，可以提高糖尿病腎病MHD 患者營養管理知信行水平和營養管理依從性，改善營養狀況，維持鈣磷代謝平衡。但由于本研究樣本量偏小，觀察時間僅3 個月，難免會有偏頗，需要在未來的研究中加以改進。