基于奧瑞姆自護理論的個體化護理在腎纖維化終末期血液透析患者中的應(yīng)用

樊晶晶 盧鵬 張俞 宋亞琦 梁學(xué)正

滄州市中心醫(yī)院（河北省滄州市，061001）

腎纖維化是指腎臟出現(xiàn)纖維組織增生的疾病類型[1]。此病可呈現(xiàn)慢性進展，進入腎纖維化終末期的患者，其腎功能損害嚴重[2]，需要接受血液透析治療[3]，可發(fā)揮替代性治療的效果。同時，予以良好的護理，可起到輔助治療的效果，有利于延長患者生命,提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。奧瑞姆自護理論也稱自我照顧理論，觀點主要是以自我照顧的需要為護理重點[6]。研究表明[7]，奧瑞姆自護理論具有提高患者的日常生活能力的優(yōu)勢。個體化護理具有創(chuàng)造性的、個性化的、整體有效的優(yōu)點[8]。有研究表明[9]，實施個體化護理，可滿足患者個性化的護理需求，利于生活質(zhì)量的提高。以往，臨床中關(guān)于基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式在老年癡呆、癲癇、糖尿病等疾病患者護理中的研究報道較多，但在腎纖維化終末期血透患者護理中的報道較少。基于此，本研究將基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式用于腎纖維化終末期血透患者，觀察對患者腎功能、生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年7 月—2021 年12 月醫(yī)院收治的腎纖維化終末期血透患者90 例。在組間基礎(chǔ)特征匹配的基礎(chǔ)上分為觀察組與對照組，每組45 例。對照組中男22 例，女23 例；年齡53.21±4.41 歲；受教育年限10.22±1.24 年；病程4.39±1.14 年；初中以下學(xué)歷15 例，初中以上學(xué)歷30 例；企事業(yè)單位22 例，個體戶23 例；BMI 21.48±1.32。觀察組中男20 例，女25 例；年齡53.17±4.35 歲；受教育年限10.28±1.31 年；病程4.37±1.11 年；初中以下學(xué)歷13 例，初中以上學(xué)歷32 例；企事業(yè)單位20 例，個體戶25 例；BMI 21.51±1.29。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準[醫(yī)學(xué)倫理編號：2021-068-01（Z）]；患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：符合慢性腎臟病終末期的診斷標(biāo)準[10]；病理特征為腎臟纖維化，腎臟纖維化診斷的“金標(biāo)準”為腎穿刺活檢術(shù)，在病理上可表現(xiàn)腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等；符合血液透析治療適應(yīng)證者；患者年齡≥18 歲者；臨床資料完整；對本研究應(yīng)用的藥物不過敏者；無意識障礙者。

（2）排除條件：合并免疫缺陷性疾病者；合并其他重要器官嚴重衰竭者；合并精神病患者；合并惡性腫瘤患者；病例資料缺少或失訪者；放棄治療者；合并重度營養(yǎng)不良者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)護理服務(wù)。遵醫(yī)囑對血液透析患者的全身狀況進行分析、評估，識別并發(fā)癥高危因素，護理操作時嚴格執(zhí)行無菌操作流程，注意掌握患者病情變化情況，密切觀察并發(fā)癥征象。

1.3.2 觀察組 實施基于奧瑞姆自護理論的個體化護理，具體措施如下。

（1）成立基于奧瑞姆自護理論下的個體化護理小組：由熟悉腎纖維化終末期血透護理策略的1名護士長擔(dān)任組長。組員由2 名主管護師、5 名責(zé)任護士組成。每周組織1 次病例討論會，組員間進行交流，匯報患者腎功能、生活質(zhì)量以及心理狀況，制訂具體的護理方案。

（2）開展基于奧瑞姆自護理論下的個體化護理培訓(xùn)：定期組織學(xué)習(xí)奧瑞姆自護理論、個體化護理知識，掌握腎纖維化終末期血透個體化護理知識和技能，加強護理專業(yè)技術(shù)、能力及思想等方面的教育。

（3）實施護理：①完全補償—個體化護理。對患者的生活自理情況進行個體性評估。若患者生活無法自理，則予以完全補償式護理，即患者實施血液透析治療期間，負責(zé)患者所需的護理服務(wù)工作，如做好心電監(jiān)護、吸氧護理。加強巡視，嚴密觀察患者神志、脈搏、血壓、呼吸等生命體征。掌握并發(fā)癥發(fā)生的高危征象，進行預(yù)防性處理。確保血運正常，防止患者躁動，適當(dāng)約束，避免墜床造成管道脫落，予以按摩和運動訓(xùn)練指導(dǎo)。透析結(jié)束后，詢問患者是否有不良感受，加以安慰，并指導(dǎo)患者進行休息，對透析管道進行妥善固定。同時，在生活中力所能及幫助患者，代替患者家屬照顧患者，鼓勵患者說出護理需求，并進行滿足。②部分補償—個體化護理。及時對每一位患者的腎功能情況進行及時個體性評估，若患者病情明顯改善，可鼓勵此部分患者積極進行自理活動。指導(dǎo)患者具體的自理活動項目，引導(dǎo)患者嘗試自行洗臉、刷牙、如廁等。另外，針對能夠運動的患者，可指導(dǎo)患者進行慢走、上下樓梯等活動，對身體肌肉、關(guān)節(jié)進行放松活動。在患者進行自理活動時，給予患者鼓勵，消除患者對于自理活動的擔(dān)憂等負面情緒，必要時予以協(xié)助。③輔助教育—個體化護理。耐心、主動介紹腎纖維化終末期血透的相關(guān)臨床知識，解釋血液透析期間自我護理的必要性，強調(diào)自我護理能力訓(xùn)練對于病情改善的積極意義。讓患者能夠客觀地接受病情，對自身病情、自我護理情況有一個正確的認知，能夠正確面對存在的問題，從而持續(xù)性配合護理。鼓勵患者不要過度依賴別人，幫助患者樹立信心。在個體化評估患者認知、文化程度、具體病情、自理項目意愿等基礎(chǔ)上，為患者提供具體的護理項目，教會患者具體的護理技巧。

1.4 評價指標(biāo)

分別于護理前、護理2 個月后對下列指標(biāo)進行評估。

（1）腎功能指標(biāo)：清晨空腹采集患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心30 min，留取上清液，置于-20 ℃冰箱中保存待測。Upro、Scr、BUN、mALB 濃度均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測，試劑盒來自上海通蔚生物科技有限公司。

（2）生活質(zhì)量：采用WHOQOL-BREF[11]量表評估，包括生理、心理、社會關(guān)系和環(huán)境，共26個條目，評分26～130 分，評分越高，生活質(zhì)量越佳。

（3）焦慮狀態(tài)：采用HAMA[12]評估，評分＜7 分為無焦慮，分值越高，焦慮越嚴重。

（4）抑郁狀態(tài)：HAMD-17[13]評估，評分≤7分為無抑郁，分值越高，抑郁越嚴重。

（5）自我護理能力：ESCA[14]評估，包括自我概念（0～32 分）、自護責(zé)任感（0～24 分）、自我護理技能（0～48 分）、健康知識水平（0～68 分），評分越高，自我護理能力越強。

（6）護理滿意率[15]：采用問卷打分法評估，分為非常滿意（＞80 分）、一般滿意（60～80 分）、不滿意（＜60 分）。護理滿意率=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理前后兩組患者腎功能指標(biāo)比較

護理干預(yù)前，兩組患者Upro、Scr、BUN、mALB 等腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)2 個月后，觀察組患者各指標(biāo)濃度較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后腎功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of the renal function indexes in two groups of patients before and after nursing

2.2 護理前后兩組患者生活質(zhì)量（WHOQOL-BREF）評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF 各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)2 個月后，觀察組患者WHOQOL-BREF 各維度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 護理前后兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較（分）Table 2 Comparison of the WHOQOL-BREF scores in two groups of patients before and after nursing(points)

2.3 護理前后兩組患者HAMA、HAMD-17 評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD-17 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)2 個月后，觀察組患者HAMA、HAMD-17 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 護理前后兩組HAMA、HAMD-17 評分比較（分）Table 3 Comparison of the HAMA and HAMD-17 scores in two groups of patients before and after nursing(points)

2.4 護理前后兩組患者ESCA 評分比較

護理干預(yù)前，兩組患者ESCA 各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)2 個月后，觀察組患者ESCA 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 護理前后兩組患者ESCA 評分比較（分）Table 4 Comparison of the ESCA scores in two groups of patients before and after nursing(points)

2.5 護理前后兩組患者護理滿意度比較

護理干預(yù)2 個月后，觀察組患者護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 護理前后兩組患者護理滿意度比較Table 5 Comparison of the nursing satisfaction in two groups of patients before and after nursing

3 討論

由于腎纖維化終末期患者需要長期接受血液透析治療[16-18]，患者總認為過度的活動會加重病情，因此對別人的依賴性較高。這些錯誤的認知，致使他們更加不愿意積極地參加自理活動，從而增加了肺部疾病、貧血、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率，這一現(xiàn)象需要護理人員引起重視[19]。

有研究表明[20-24]，血液透析患者適當(dāng)開展自理活動，對其病情的康復(fù)具有積極作用。但常規(guī)護理模式下，臨床護理人員僅滿足患者行血液透析治療期間的專業(yè)護理需求，且缺乏個體化，整體護理質(zhì)量欠佳[25]。此外，受到患者心理狀態(tài)、自我護理能力、個體差異性等因素的影響，患者缺乏認知及護理技巧[26]，影響治療效果。因此，如何采取有效的對策，解決這一問題，提高護理效果，具有重要的臨床價值。基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式以奧瑞姆自護理論為指導(dǎo)[27]，充分考慮患者的個體差異性，予以個體化的護理指導(dǎo)，能夠幫助患者提升自理能力。因此，鑒于常規(guī)護理的不足，本研究將基于奧瑞姆自護理論下的個體化護理模式用于腎纖維化終末期血透患者，從腎功能、生活質(zhì)量及心理狀態(tài)方面評價臨床應(yīng)用效果。

3.1 基于奧瑞姆自護理論的個體化護理更有利于患者自我能力提高

結(jié)果顯示，觀察組護理后的ESCA 評分提升,證明將基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式用于腎纖維化終末期血透患者，能夠更利于患者自我能力提高。這主要是因為，基于奧瑞姆自護理論下的個體化護理模式，利用奧瑞姆自護理論，對患者的生活自理能力進行個性化評估，針對失去生活自理能力的患者，予以完全依賴個體化護理，可充分滿足患者的護理需求；針對部分生活自理能力的患者，可積極幫助患者進行自理活動訓(xùn)練，幫助患者樹立積極的自我護理態(tài)度，使其能夠采取正確的態(tài)度、行為面對血液透析治療中出現(xiàn)的護理問題，不斷鍛煉自我護理管理能力[28]，堅持持續(xù)性的護理行為，提高自我護理能力。

3.2 基于奧瑞姆自護理論的個體化護理對患者心理狀態(tài)有改善作用

本研究中護理后觀察組患者的HAMA 評分、HAMD-17 評分降低，表明將基于奧瑞姆自護理論下的個體化護理模式用于腎纖維化終末期血透患者，能夠更利于改善其負面心理狀態(tài)。基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式，重視患者精神層面的護理需求，能對患者的情緒狀況進行個性化的評估，對完全喪失生活自理能力、部分生活自理能力的患者，開展個性化的心理疏導(dǎo)服務(wù)，可緩解其焦慮、抑郁情緒[29]，從而改善患者生理功能和心理狀態(tài)。

3.3 基于奧瑞姆自護理論的個體化護理干預(yù)對患者功能、生活質(zhì)量均有改善作用

本研究還觀察到，實施基于奧瑞姆自護理論的個體化護理干預(yù)后，觀察組Upro 濃度、Scr 濃度、BUN、mALB 濃度降低，WHOQOL-BREF、護理滿意率提高，說明將基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式用于腎纖維化終末期血透患者，能夠更有效改善其腎功能，提高生活質(zhì)量，營造良好的護患關(guān)系。基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式，依據(jù)患者的具體病情和生活自理能力的差異性，予以個性化指導(dǎo)，鼓勵有生活自理能力的患者，積極進行自理活動，通過適當(dāng)?shù)淖岳砘顒樱粌H能促使其生活自理能力得到鍛煉，利于提高身體的耐力，改善血液循環(huán)、促進患者體內(nèi)毒素和多余水分的清除，穩(wěn)定血壓、減少透析過程中的并發(fā)癥，提高透析質(zhì)量。還能促進正常的睡眠、增加肌肉力量，改善日常活動，改善透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對控制血壓、降低血脂、減輕體重都有一定的幫助，可發(fā)揮血液透析的最大價值，從而更有效改善患者腎功能，提升生活質(zhì)量，讓患者對護理服務(wù)工作更滿意[30-34]。

綜上所述，將基于奧瑞姆自護理論的個體化護理模式用于腎纖維化終末期血透患者，能夠更利于患者自我能力提升，更有效改善其腎功能，提高生活質(zhì)量，舒緩負面心理狀態(tài)，營造良好的護患關(guān)系。但本文研究的樣本量較少，且干預(yù)時間較短，可進一步考慮擴大樣本量，研究長期影響效果及預(yù)后情況，讓更多的腎纖維化終末期血透患者獲益。