認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)在急性失代償性心力衰竭患者護理中的效果觀察

張曉潔 姚雪媚 潘玉嫦 崔汝嫻 葉笑鋒

東莞市松山湖中心醫(yī)院（廣東省東莞市,523326）

急性失代償性心力衰竭（ADHF）是指突然發(fā)生或加重的心力衰竭癥狀，包括呼吸困難、咳嗽、胸悶、乏力等，同時伴隨著肺淤血和組織低灌注的表現(xiàn)[1]。ADHF可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如心律失常、心血管系統(tǒng)和腎臟功能障礙、腦缺血等，嚴重時甚至?xí)＜吧黐2]。因此對ADHF 患者采取有效的干預(yù)措施是關(guān)鍵。認知行為干預(yù)是一種心理治療方法，主要特點是通過改變個體的思維方式和行為來解決各類情緒障礙和精神問題[3]。臨床上，認知行為干預(yù)廣泛應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等情況[4]。綜合心臟康復(fù)模式是一種以運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、情緒支持和教育為核心的心臟康復(fù)模式，主要特點是綜合性、個體化、持續(xù)性和協(xié)同性。目前，綜合心臟康復(fù)模式廣泛應(yīng)用于冠心病、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病的預(yù)防和治療中[5]。本研究將認知行為干預(yù)與綜合心臟康復(fù)模式聯(lián)合應(yīng)用于ADHF 患者臨床護理中，探討其臨床應(yīng)用效果，為患者獲得更為理想的預(yù)后提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年12 月—2022 年12 月在醫(yī)院就診的ADHF 患者118 例為研究對象。納入條件：入院時臨床明確診斷為急性失代償性心力衰竭且救治成功存活出院的患者；入院前有基本獨立生活和活動能力，臨床癥狀穩(wěn)定；入組時能在規(guī)定時間內(nèi)行走4 m（可使用輔助工具）。排除條件：繼發(fā)于膿毒血癥、急性心肌炎、急性心肌梗死及重大外傷、中毒事件的ADHF；急性冠脈綜合征；肌酐≥265.8μmol/L；血流動力學(xué)不穩(wěn)；嚴重瓣膜病或心肌病；心包壓塞；嚴重全身感染；晚期慢性腎臟疾病；合并創(chuàng)傷、腦卒中等影響功能狀況的疾病；隨訪依從性差。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各59 例，觀察組中男43 例，女16 例；年齡45～81 歲，平均年齡67.15±7.01歲；BMI 18～25，平均23.62±3.43；病程3 個月～4年，平均1.37±0.49 年。對照組中男40 例，女19例；年齡46～82 歲，平均年齡65.44±7.28 歲；BMI 19～26，平均24.48±3.76 ；病程3 個月～3 年，平均1.49±0.50 年。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)（編號：202102021）；患者和（或）家屬均對本研究知情，并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)，包括健康宣教、按醫(yī)囑用藥、吸氧、觀察患者生命體征、常規(guī)訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)模式。

（1）認知行為干預(yù)：①個體化健康教育。通過視頻、圖片、文字、教具模型等形式向患者介紹ADHF 的相關(guān)知識，對患者存疑的問題進行解答。②了解患者認知情況與癥狀引起的原因。指導(dǎo)患者自我檢查存在的問題與疾病發(fā)生的原因，教導(dǎo)其正面面對疾病，增加戰(zhàn)勝疾病的決心，進行認知重構(gòu)，采用思維轉(zhuǎn)換練習(xí)等方式改變錯誤認知；囑咐患者自行記錄康復(fù)情況；組織放松訓(xùn)練，在輕松的音樂背景下采取漸進性肌肉放松，從上至下依次對不同肌肉部位進行放松，重復(fù)5～7 次，放松后進行正念冥想，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸，在幻想中將自我處于一個美好的環(huán)境中，達到穩(wěn)定、平和的心境，每次15～25 min。③轉(zhuǎn)變行為。將患者行為轉(zhuǎn)變成習(xí)慣，使其正確、健康的認知行為融入日常，提高康復(fù)自信心，加強對患者個體化動機性訪談及教育，提升患者的自我管理水平。

（2）綜合心臟康復(fù)模式：①對患者的全面情況進行綜合管理，包括容量、飲食、心理管理。容量管理中，為患者建立個人登記本，以量出為入的原則遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)利尿劑的使用，保持每日用量平衡；飲食管理中，制定對應(yīng)的營養(yǎng)計劃，保證高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化的飲食，強調(diào)營養(yǎng)均勻搭配的原則，戒煙戒酒，及時補充維生素、膳食纖維等，進食時遵循細嚼慢咽的原則；在心理管理方面，醫(yī)護人員主動與患者交流，了解其現(xiàn)階段存在的心理問題并針對性進行心理疏導(dǎo)，向患者介紹ADHF 預(yù)后良好的案例，給予支持和安慰，提高患者康復(fù)信心。②康復(fù)干預(yù)。指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，在入院第1～3 天絕對臥床休息，進行床上被動運動，主要為踝泵運動、下肢氣壓泵治療，適當(dāng)采取上肢與下肢關(guān)節(jié)肌肉訓(xùn)練，分別于上午、下午各進行1 次。在入院第4～5 天，囑咐患者躺臥狀態(tài)下進行握拳、屈肘、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸運動等，練習(xí)翻身與坐起；入院第6～7 天，指導(dǎo)患者進行上半身運動，主要為床上低強度主動康復(fù)運動，包括上肢抗阻訓(xùn)練，通過手舉啞鈴及拉低阻力彈力帶等運動并搭配呼吸鍛煉，下肢則使用床上腳踏車運動，護理人員在示范指導(dǎo)后依據(jù)患者康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)模式；入院第8～10 天，采取床旁行走訓(xùn)練；入院第11 天～出院前，進行步行訓(xùn)練，依據(jù)患者實際情況調(diào)整訓(xùn)練強度。③運動心率監(jiān)測。患者康復(fù)運動期間監(jiān)測心率變化并調(diào)整運動量，當(dāng)出現(xiàn)不適后及時停止并對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）GSES 評分[6]：共10 個條目，使用Likert4級評分方式，1～4 分分別為完全不正確、有點正確、多數(shù)正確及完全正確，總分10～40 分，分數(shù)越高表示患者的自我效能情況越好。

（2）HAMD-24 評分[7]：分數(shù)越高表示患者的抑郁情況越嚴重，其中＜7 分正常，7～17 分輕度抑郁，17～24 分中度抑郁，＞24 分重度抑郁。

（3）SPPB 評分[8]：包括平衡試驗、4 m 定時行走、定時端坐起立試驗3 個部分，每個0～4 分，總分12 分。

（4）6MWT：依據(jù)美國胸科學(xué)會“6 min 步行實驗指南”[9]，囑咐患者在50 m 長廊內(nèi)進行測量，步行6 min 并測量行走距離。

（5）Fried 評分[10]：包括疲乏、體力活動、握力、行走時間及體質(zhì)量下降5 個維度，是與否分別為1、0 分，具備3 項及以上即為認知衰弱。

（6）MMSE 評分[11]：包括定向力、注意力、計算力等10 個方面，總分30 分，MMSE ≥26 分為認知功能正常，＜26 分有認知功能障礙。

（7）KCCQ-12 評分[12]：包括12 個條目，滿分100 分，分數(shù)越高則心力衰竭癥狀對生活的影響越大。

（8）MLHFQ 評分[13]：包括21 個條目，每個條目0～5 分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。

（9）NYHA 心功能分級[14]：I 級為活動不受限，劇烈活動產(chǎn)生心力衰竭癥狀；II 級為輕度活動受限，重度活動后出現(xiàn)心力衰竭癥狀但休息后癥狀消除；III 級為重度活動受限，輕度活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀，休息后癥狀未消失；IV 級為絕對活動受限，即使休息亦存在心力衰竭癥狀。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率比較進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗。多時點及組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我效能和抑郁情緒比較

雙因素方差分析顯示，護理干預(yù)后，兩組患者的GSES 評分均隨觀察時間延長而逐漸升高；而HAMD-24 評分則隨觀察時間延長而逐漸降低，各時點間兩項指標(biāo)的變化均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）。護理干預(yù)后3 個月和6 個月，觀察組患者的GSES 評分均高于對照組，而HAMD-24 評分則低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后不同時點GSES、HAMD-24 評分比較（分）Table 1 Comparison of GSES and HAMD-24 scores between two groups of patients at different time points before and after intervention (points)

2.2 兩組患者體能狀況和運動耐力比較

雙因素方差分析顯示，護理干預(yù)后，兩組患者的SPPB評分、6MWT均隨觀察時間延長而逐漸升高，各時點間兩項指標(biāo)的變化均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）。護理干預(yù)后3 個月和6 個月，觀察組患者的SPPB 評分、6MWT 均高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后不同時點SPPB 評分、6MWT 比較Table 2 Comparison of SPPB scores and 6MWT between two groups of patients at different time points before and after intervention

2.3 兩組患者認知功能和認知衰弱比較

雙因素方差分析顯示，護理干預(yù)后，兩組患者的Fried 評分均隨觀察時間延長而逐漸降低；而MMSE 評分則隨觀察時間延長而逐漸升高，各時點間兩項指標(biāo)的變化均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）。護理干預(yù)后3 個月和6 個月，觀察組患者的Fried 評分均低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后不同時點Fried、MMSE 評分比較（分）Table 3 Comparison of Fried and MMSE scores between two groups of patients at different time points before and after intervention (points)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

雙因素方差分析顯示，護理干預(yù)后，兩組患者的KCCQ-12、MLHFQ 評分均隨觀察時間延長而逐漸降低，各時點間兩項指標(biāo)的變化均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）。護理干預(yù)后3 個月和6 個月，觀察組患者的KCCQ-12、MLHFQ 評分均低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）。KCCQ-12 評分隨觀察時間延長組間差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后不同時點KCCQ-12、MLHFQ 評分比較（分）Table 4 Comparison of KCCQ-12 and MLHFQ scores between two groups of patients at different time points before and after intervention (points)

2.5 兩組患者NYHA 心功能分級比較

非參數(shù)檢驗結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者NYHA心功能分級構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月，觀察組患者NYHA 心功能分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個月NYHA 心功能分級比較Table 5 Comparison of NYHA cardiac functional class between two groups of patients before intervention and 6 months after intervention

3 討論

3.1 認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)對ADHF 患者臨床意義

ADHF 是心臟短期內(nèi)突然面臨泵血壓力增大引起的心力衰竭，常由感染、心律失常等引發(fā)。治療方法包括藥物治療，如使用利尿劑、ACE 抑制劑、機械輔助等。本病治療目標(biāo)是減輕心臟負擔(dān)[15]，恢復(fù)其正常功能。護理在此過程中至關(guān)重要，因為患者常伴呼吸困難、體液潴留等問題，護理能減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量。同時，護理也有助于觀察病情，及時應(yīng)對可能發(fā)生的并發(fā)癥。因此，對于ADHF 患者，專業(yè)的醫(yī)療護理是不可或缺的一部分。認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)模式是一種有效的治療心血管疾病的方法，既可以促進身體和心理健康，又可以預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本研究將其應(yīng)用在ADHF 患者中，展現(xiàn)出理想的干預(yù)效果。

3.2 認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)改善ADHF 患者心境

姚雪媚等[16]研究中指出，將心臟康復(fù)綜合管理模式應(yīng)用在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)患者中，能夠有效改善患者的心肺功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6 個月后觀察組患者的GSES 評分較對照組高、HAMD-24 評分較對照組低，其影響機制在于認知行為干預(yù)可以幫助患者改變錯誤的認知和信念，從而增強對自身疾病的治療信心，提高自我效能感。綜合心臟康復(fù)模式包含多種康復(fù)措施，如運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)和情緒支持等，這些措施可以使患者更加了解疾病的治療進程和康復(fù)過程，減少不必要的擔(dān)憂和焦慮，從而提高自我效能感。認知行為干預(yù)可以幫助患者改變錯誤的認知和信念，從而減少消極情緒和抑郁癥狀的發(fā)生，通過對患者認知重構(gòu)，幫助患者更加客觀地看待自己的情緒和疾病，減輕負面情緒的影響。并且，綜合心臟康復(fù)模式包含多種康復(fù)措施，如運動訓(xùn)練和營養(yǎng)指導(dǎo)等，可以提高患者身體素質(zhì)和免疫力，促進身體健康，從而減輕抑郁癥狀。

3.3 認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)改善ADHF 患者體能

本研究中，干預(yù)3、6 個月后觀察組患者SPPB評分、6MWT 均較對照組高，其原因是認知行為干預(yù)和綜合心臟康復(fù)模式強調(diào)患者的主動性參與，鼓勵患者發(fā)揮自身潛力，積極參與鍛煉和康復(fù)活動，從而提高體能狀況。且該種方式可以提高患者的心理調(diào)適能力和應(yīng)對能力，減輕抑郁和焦慮等消極情緒，從而增強患者的體力和活力。綜合心臟康復(fù)模式中包括有氧和力量訓(xùn)練等運動方式，可以改善患者的身體素質(zhì)和肌肉力量[17]，從而提高患者的運動耐力。通過康復(fù)模式強調(diào)逐漸遞增運動強度和持續(xù)時間[18]，逐漸建立對適量鍛煉的耐受性，這可以促進身體適應(yīng)運動的能力，提升患者的運動功能。

3.4 認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)改善ADHF 患者認知

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6 個月后觀察組患者的Fried 評分較對照組低、MMSE 評分較對照組高，其機制可能是通過認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)模式的綜合治療[19]，患者能夠在身體和心理方面都得到改善，這些改善可以有助于降低Fried評分，即患者老化程度的評估指標(biāo)，表示患者身體功能、自理能力等方面的恢復(fù)和提高[20～21]。綜合心臟康復(fù)模式中的運動和營養(yǎng)指導(dǎo)等方法可以改善患者的身體素質(zhì)和營養(yǎng)狀況[22]，從而有助于改善患者的大腦功能。鍛煉可以刺激大腦產(chǎn)生神經(jīng)連接，促進神經(jīng)再生[23]，提高認知能力和記憶力，故MMSE 評分上升。

3.5 認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)改善ADHF 患者生活質(zhì)量、心功能

本研究還觀察到，觀察組患者干預(yù)3、6 個月后KCCQ-12、MLHFQ 評分均低于對照組，這是因為認知行為干預(yù)可以幫助患者更好地應(yīng)對焦慮、抑郁等情緒問題[24]，緩解與心血管疾病和老年疾病相關(guān)的精神壓力[25～26]，這可以降低患者焦慮和抑郁的程度，改善心境，進而提高生活質(zhì)量[27]。另外，該種方式強調(diào)的患者參與和自我管理可以提高患者的治療依從性和自我控制感，有利于患者更好地掌握自我管理技能[28]，遵循醫(yī)囑，按時服藥，從而減少心血管事件的發(fā)生和再次入院的風(fēng)險[29-30]。這也有助于降低患者的心血管事件相關(guān)的癥狀，提高生活質(zhì)量[31]。除此之外，觀察組NYHA 心功能分級優(yōu)于對照組，這是由于：認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)模式可以通過多種途徑改善患者身體和心理狀況[32]，并且有助于提高NYHA 心功能分級，這些改善可以最終反映在NYHA心功能分級評估上[33]，表明患者心臟功能得到了提高。

綜上所述，ADHF 患者采用認知行為干預(yù)聯(lián)合綜合心臟康復(fù)模式干預(yù)效果理想，能夠明顯提升患者的自我效能、體能狀況及運動耐力水平，改善抑郁、認知衰弱情況，達到理想的生活質(zhì)量水平。但本研究還存在著不足，例如未對更為遠期的效果進行分析，在今后將會針對性改進。