肝臟衰弱指數(shù)評估肝硬化住院患者衰弱現(xiàn)狀及其影響因素分析

古再努爾·依力亞爾 敬進(jìn)華 余虹 郭燕 王國珍 杜惠玲 王晶心 郭峰

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（新疆烏魯木齊市,830000）

2.新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)四科（新疆昌吉州,831100）

3.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（新疆烏魯木齊市,830000）

衰弱（frailty）是指生理儲備減少和健康壓力源易感性增加的臨床狀態(tài)[1]。在肝硬化患者中，衰弱是常見的肝外并發(fā)癥，發(fā)生率約為17%～43%，致使患者日常活動能力受限、生活質(zhì)量下降，再住院、跌倒和死亡風(fēng)險增加[1-2]。肝硬化衰弱患者與年齡、肝硬化并發(fā)癥、跌倒史、心理負(fù)擔(dān)等相關(guān)[1,3-4]。因此，終末期肝病衰弱患者的早期篩查、評估及采取有效的干預(yù)措施，可能會有效避免和減少相關(guān)不良結(jié)局[5]。肝臟衰弱指數(shù)（LFI）是專門為肝病患者建立的衰弱評估工具，預(yù)測值與根據(jù)肝臟病情程度預(yù)期的身體功能水平一致[6]。有學(xué)者提出[7-8]，護(hù)士是完成衰弱評估最常見的專業(yè)群體。本研究采用LFI，旨在評估肝硬化衰弱患者及其影響因素，為制定臨床篩查方式和護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年12 月—2022 年9 月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝病科肝硬化住院患者170 例。納入條件：①年齡18～80 歲；②符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者[9]；③患者可自主溝通、配合，并能完善相關(guān)檢查和評估；④患者知情同意該臨床研究。排除條件：①存在肢體功能障礙或身體殘疾不能配合完成檢測的患者；②惡性腫瘤、結(jié)核、甲亢等消耗性疾病；③各種心肺腎功能不全及未控制腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病等疾病急性期或病情危重患者；④本身存在肌肉相關(guān)性疾病，如多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、橫紋肌溶解等患者；⑤肝性脊髓病；⑥有精神疾病或語言表達(dá)及交流障礙；⑦合并腦血管意外、吉蘭巴雷綜合癥、骨折等影響肌肉功能檢測的患者。剔除條件：①臨床資料不全；②量表填寫不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2023XE-GS156）。患者知情同意參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 由研究者基于文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要包括性別、年齡、身高、體重、肝硬化并發(fā)癥（腹腔積液、肝性腦病）及是否存在共病。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)及肝功能評估 包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂；均為入院當(dāng)日或次日清晨空腹抽取外周靜脈血及檢測。計算CTP 評分和MELD 評分。

1.2.3 肝臟衰弱指數(shù)（LFl） LFI 是2017 年提出的一種新的肝病患者特異性衰弱指數(shù)，反應(yīng)肝硬化患者的身體衰弱表型，包括優(yōu)勢手握力、坐—立測試、平衡測試3 個因素，將測試結(jié)果代入特定網(wǎng)站提供的方程式中，即可得到LFI 指數(shù)，當(dāng)其大于4.5時即被定義為衰弱。

1.2.4 營養(yǎng)評估[10]包括身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、優(yōu)勢手握力、步速、小腿圍、上臂圍、營養(yǎng)評分等七項指標(biāo)。

1.2.5 營養(yǎng)風(fēng)險評估 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[11]（NRS2002）該評分包括營養(yǎng)狀態(tài)評分、疾病嚴(yán)重程度評分及年齡評分3 部分，總分≥3 分認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.6 每周體力活動水平 參照國際體力活動問卷[12]，個體每周從事某種強度體力活動水平為：該體力活動對應(yīng)的MET 賦值×每周頻率（d/w）×每天時間（min/d），本研究收集患者除日常生活和工作之外休閑時的體力活動水平，即散步、太極、體操等額外的體育鍛煉。

1.3 資料收集方法

選取符合納排條件的患者，說明測試內(nèi)容征得患者同意。由提前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)的2 名調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對患者進(jìn)行逐條詢問，采用統(tǒng)一的方法和設(shè)備進(jìn)行測量并記錄結(jié)果，血清學(xué)指標(biāo)從電子病歷獲取。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用兩個獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸模型分析發(fā)生衰弱的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化住院患者衰弱現(xiàn)狀

衰弱在肝硬化患者中的發(fā)生率為33.53%。兩組患者中肝功能評估即CTP 評分、CTP 分級、MELD評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肝硬化合并腹腔積液比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在營養(yǎng)評估中優(yōu)勢手握力、營養(yǎng)評分、營養(yǎng)風(fēng)險比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；每周體力活動水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 肝硬化合并衰弱組與非衰弱組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data of patients with cirrhosis combined with frailty and non-frailty

2.2 肝硬化合并衰弱組與無衰弱組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者血清學(xué)指標(biāo)即紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數(shù)（PLT）、總蛋白（TP）、總膽固醇（TC）、膽堿酯酶(CHE)、胱抑素 -C（Cys-C）、低密度脂蛋白(LDL-C)、凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血漿纖維蛋白（FIB）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 肝硬化衰弱患者多因素Logistic 回歸分析

以肝硬化患者是否發(fā)生衰弱為因變量（衰弱=1，無衰弱=2），將單因素分析P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng) 險（OR=2.361，95%CI:1.096～5.088，P=0.028）是肝硬化衰弱的危險因素；每周體力活動水平（OR=0.999，95%CI:0.999～1.000，P=0.048）、低密度脂蛋白（OR=0.546，95%CI:0.331～0.900，P=0.018）是保護(hù)因素。見表3。

表3 肝硬化合并衰弱患者的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of patients with cirrhosis complicated with frailty

3 討論

3.1 肝硬化住院患者的衰弱現(xiàn)狀

衰弱最初是由老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出，但老年人發(fā)生衰弱的病理生理改變在肝硬化患者中也有體現(xiàn)。在本調(diào)查中，肝硬化患者發(fā)生衰弱的平均年齡為60～75 歲，與Kaps 等[6]的結(jié)果一致。本研究中兩組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，這表明肝硬化患者衰弱的發(fā)生與年齡無關(guān)，可發(fā)生在較小的年齡階段，并獨立于正常的衰老過程，提示肝硬化本身可能會促進(jìn)衰弱的發(fā)生。本研究采用專為慢性肝病患者設(shè)計的衰弱評估工具LFI 評估患者的衰弱狀況，結(jié)果顯示肝硬化住院患者的衰弱發(fā)生率為33.5%，高于采用臨床衰弱量表（CFS）時的發(fā)病率25%[3]，而低于單獨采用握力時的發(fā)病率54.8%[13]，這可能與采用不同的衰弱評估工具有關(guān)。衰弱是動態(tài)發(fā)展的，在多種因素的影響下，肝硬化患者不同時期衰弱的變化規(guī)律發(fā)展趨勢值得重視和探討[14]。而常用的衰弱評估量表不能量化及更客觀地評估衰弱的進(jìn)展及改善情況。本研究采用的LFI 是全面客觀評估肝硬化患者衰弱的特異性指標(biāo)[15]，并較直觀的比較LFI指數(shù)的縱向差異。國外學(xué)者驗證了LFI 指數(shù)在肝硬化、肝癌及肝移植衰弱患者中評估的臨床價值[16]。

3.2 肝硬化衰弱和營養(yǎng)風(fēng)險

本研究結(jié)果表明，存在營養(yǎng)風(fēng)險的肝硬化患者衰弱發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險患者，提示營養(yǎng)風(fēng)險是肝硬化患者發(fā)生衰弱的危險因素。營養(yǎng)是衰弱的重要調(diào)控因素，營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良的風(fēng)險會使肝硬化患者衰弱的風(fēng)險增加達(dá)4 倍[17]。當(dāng)肝硬化患者合并肝性腦病時，常出現(xiàn)厭食、體育鍛煉減少以及頻繁住院的情況[18]；合并胸腹水的患者需限制鈉鹽攝入，導(dǎo)致食物口感欠佳，且胸腹水的形成過度擠壓胃腸道，影響胃腸道正常功能。上述原因會引起患者食欲減退、早飽，最終導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險增加，持續(xù)的營養(yǎng)不良和肌肉減少癥繼而導(dǎo)致體質(zhì)量下降、肌力和肌肉質(zhì)量下降，引起衰弱的發(fā)生，形成一個惡性循環(huán)[5]。值得關(guān)注的是[19-21]，營養(yǎng)干預(yù)有助于改善肝硬化患者的衰弱狀況，改善肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，改善衰弱狀態(tài)亦需控制患者營養(yǎng)風(fēng)險。李莉莉等[22]在肝病專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)中提出，肝病專科護(hù)士需掌握肝病營養(yǎng)評估及干預(yù)。護(hù)理人員在肝硬化患者入院24 h 內(nèi)應(yīng)使用NRS2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，多學(xué)科團(tuán)隊（醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士）協(xié)作并制定營養(yǎng)管理方案。研究表明，肝硬化患者的血清LDL-C 水平顯著下降，并且和肝功能受損程度、疾病預(yù)后有密切聯(lián)系[23]。本研究結(jié)果亦顯示LDL-C 是肝硬化患者衰弱的影響因子，LDL-C 越低，衰弱發(fā)生風(fēng)險越高。肝硬化患者長期攝入不足，使LDL-C 長時間低于正常值，引起營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。

3.3 肝硬化衰弱和每周體力活動水平

本研究顯示，每周體力活動水平是肝硬化患者衰弱的保護(hù)因素，即合理增加體力活動和體育鍛煉可以降低衰弱的發(fā)生率，這與Shasthry 等[24]的研究結(jié)果一致。這可能是因為體育鍛煉可以改善肌肉質(zhì)量、肌肉功能和運動能力，從而延緩衰弱的發(fā)生[5]。院內(nèi)運動是改善LFI 的獨立因素[25]；但在肝硬化患者中，運動有可能會增加跌倒或靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險[26]。為避免體育鍛煉導(dǎo)致不良結(jié)局，應(yīng)根據(jù)患者具體病情，制定針對性的鍛煉方法，以確保其安全性。在一項對等待肝移植患者和其陪護(hù)的研究中發(fā)現(xiàn)，只有60%的患者和陪護(hù)者曾被醫(yī)生鼓勵進(jìn)行體育鍛煉[1]，高達(dá)76%的肝硬化患者清醒時間久坐不動，使得衰弱的發(fā)生風(fēng)險增加[27]，這表明在臨床治療過程中，對體育鍛煉的重視、推廣和實施相對缺乏。研究指出[28]，以護(hù)理人員為主導(dǎo)的運動處方可以提高患者的運動依從性，利于協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊人員的合作。因此，護(hù)理人員應(yīng)為肝硬化患者制訂鍛煉計劃和運動干預(yù)處方。鍛煉計劃可以按照美國運動醫(yī)學(xué)院改編的FITT原則：頻率（frequency）、強度（intensity）、時間（time）和類型（type）進(jìn)行指導(dǎo)。有學(xué)者建議[29-30]肝硬化合并衰弱的患者應(yīng)結(jié)合有氧運動和阻力運動，持續(xù)時間為8～64周；運動周期的頻率從每周1～5 次，每次持續(xù)時間為30 ～60 min[31]。肝硬化合并衰弱患者運動的類型、強度和持續(xù)時間及其臨床效果是未來臨床研究的方向[32]。

3.4 不足與展望

目前國內(nèi)外對肝硬化合并衰弱的研究主要集中在預(yù)后評價方面，對影響因素和干預(yù)的研究較少，也缺乏肝硬化患者衰弱評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究采用單中心、便利抽樣的方法，衰弱的評估方法較為單一，存在著一定的局限性。未來需要通過多中心、大樣本的臨床研究驗證LFI 指數(shù)在我國肝硬化患者中衰弱評估的應(yīng)用價值；同時，亦可聯(lián)合應(yīng)用多種衰弱評估工具，進(jìn)行信效度分析，為確定肝硬化合并衰弱的最佳評估工具提供參考依據(jù)。