新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒再入院現(xiàn)況及影響因素分析

林穎 廖金花 滕靈晶 吳麗麗 張芳淼

1.福建省婦幼保健院新生兒科/福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院（福建省福州市，350001）

2.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（福建省福州市，350001）

隨著“二孩”“三孩”生育政策的實(shí)施及晚婚晚育的現(xiàn)實(shí)背景，高齡產(chǎn)婦占比隨之增加，且高齡為新生兒早產(chǎn)與生存質(zhì)量低等結(jié)局的高危因素，提升新生兒救治水平為當(dāng)下緊迫任務(wù)[1-3]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）是救治急危重癥新生兒的科室，其具備先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及眾多醫(yī)護(hù)技術(shù)力量，譽(yù)為危重新生兒“生命島”[4]。目前，雖已有眾多研究針對(duì)NICU 患兒的救治及照護(hù)開展系列干預(yù)措施評(píng)估效果，如袋鼠式護(hù)理、音樂(lè)療法、家庭干預(yù)等[5-9]，但對(duì)于NICU 患兒再入院的影響因素研究甚少，且尚未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，從NICU 出院的嬰兒為高危人群，其再入院率較健康足月嬰兒高[10]。若患兒出院后再次入院，不僅對(duì)家庭而言是一個(gè)應(yīng)激事件，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦不利于母乳喂養(yǎng)及母嬰聯(lián)系。國(guó)內(nèi)對(duì)NICU 患兒再入院的關(guān)注欠缺，已發(fā)表文獻(xiàn)較少，且其研究年限較早[11]、樣本量較少[12]，尚不能切實(shí)反映多孩生育政策改革后NICU 患兒再入院現(xiàn)況及影響因素。故此，本研究回顧性分析NICU 患兒再入院現(xiàn)況及影響因素，以期減少危重新生兒再入院率，為危重新生兒臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究為回顧性研究，選取2020 年8 月—2022 年7 月福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU 住院患兒為研究對(duì)象，納入條件：出生后即入住NICU。排除條件：①首次離院方式為自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院；②入院次數(shù)＞2 次；③病歷資料無(wú)法檢索或不完整。使用電子病歷回顧性收集12 816 例NICU 患兒資料，其中，再入院患兒共224 例作為再入院組，按1:1配比選取未發(fā)生再入院患兒224 例為非再入院組，共收集448 例患兒資料。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2022YJ076）。患兒及家長(zhǎng)知情同意參與本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

基于文獻(xiàn)閱讀自行設(shè)計(jì)“NICU 患兒再入院資料收集表”，包含①患兒資料：入院診斷、性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、出生身長(zhǎng)、生后1min Apgar 評(píng)分、是否使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)、出院體質(zhì)量、出院身長(zhǎng)、出院時(shí)喂養(yǎng)方式、出院時(shí)喂養(yǎng)量；②母親資料：分娩方式、母親年齡、孕產(chǎn)次；③檢驗(yàn)指標(biāo)：出院時(shí)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞、血膽紅素水平。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)回顧性收集NICU 患兒再入院資料，包括患兒資料、母親資料及檢驗(yàn)指標(biāo)。調(diào)查前對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確后錄入軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 軟件學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間中位數(shù)比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)；采用Logistic 逐步回歸分析NICU 患兒再入院的影響因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NlCU 患兒再入院現(xiàn)況

12 816 例NICU 患兒中再入院患兒為224 例（1.75%），平均出院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為5.00（3.00，9.00）d。出院1 周內(nèi)再入院患兒150 例（66.96%）、出院1～2 周再入院患兒43 例（19.20%）。再入院診斷占比最高為新生兒高膽紅素血癥101 例（45.09%），其次為消化系統(tǒng)疾病35 例（15.63%）、呼吸系統(tǒng)疾病34 例（15.18%）、圍生期感染33 例（14.73%）、心腦血管疾病9 例（4.01%）、新生兒甲狀腺疾病2 例（0.89%）、新生兒泌尿系統(tǒng)感染1 例（0.45%）、新生兒貧血4 例（1.79%）、其他5 例（2.23%）。

2.2 NlCU 患兒再入院影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，兩組患兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、出院體質(zhì)量、出院時(shí)CRP、出院時(shí)喂養(yǎng)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 NlCU 患兒再入院影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing readmission of NlCU patients

2.3 NlCU 患兒再入院影響因素的Logistic 逐步回歸分析

經(jīng)共線性診斷分析發(fā)現(xiàn)，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的出生體質(zhì)量VIF=10.243（＞10），其余變量VIF＜10。以是否再入院為因變量（再入院=1，非再入院=0），排除自變量“出生體質(zhì)量”，采用Logistic 逐步回歸模型（出生胎齡、出院體質(zhì)量、出院時(shí)CRP、出院時(shí)喂養(yǎng)量均以實(shí)測(cè)值賦值）。結(jié)果表明，出生胎齡與出院時(shí)CRP 為NICU 患兒再入院的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 NlCU 患兒再入院影響因素的Logistic 逐步回歸分析Table 2 Logistic stepwise regression analysis of factors influencing readmission of NlCU patients

3 討論

3.1 NlCU 患兒再入院現(xiàn)況

本研究調(diào)查顯示NICU患兒再入院率為1.75%，均低于國(guó)內(nèi)外已有研究[11-15]。Bernardo 等[14]回顧性分析發(fā)現(xiàn)2011—2017 年美國(guó)50 個(gè)州NICU 患兒出院后7 d 再入院發(fā)生率為3.6%，出院后8～30 d 再入院率為2.5%；Kardum 等[15]發(fā)現(xiàn)出生胎齡≥36周的新生兒再入院率為4%；而Amsalu 等[13]收集2011—2017 年出生胎齡為34～42 周的新生兒再入院率為4.3%，30 d 再入院率為5.9%；國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查較少且時(shí)間較早，僅發(fā)現(xiàn)鄭喬木等[12]調(diào)查2019—2020 年1561 例NICU 患兒的再入院率為3.33%；申悅[11]研究結(jié)果顯示，2015—2016 年NICU 患兒再入院率達(dá)5.7%。本研究中NICU 患兒再入院率均低于國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，可能與本研究納入醫(yī)院為三級(jí)甲等婦產(chǎn)專科醫(yī)院有關(guān)，其NICU 具備先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，人力資源配比合理，搶救床的護(hù)士床位比為1.533，普通床的護(hù)士床位比為0.61，均達(dá)到《危重新生兒救治中心建設(shè)與管理指南》[16]要求（即搶救床≥1.5，普通床≥0.5），能夠?yàn)镹ICU 患兒提供充足的治療與護(hù)理，保障生命安全，減少出院后再入院率。且已有研究均以人次數(shù)統(tǒng)計(jì)再入院率[12-15]，而本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)初次入院患者，且僅統(tǒng)計(jì)自主再次入住本院患兒（包含早產(chǎn)兒與足月兒），尚未隨訪所有患兒再入院情況，可能遺漏部分再入院患兒。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)出院7 d 內(nèi)再入院率最高（達(dá)66.96%），與Bernardo 等[14]、鄭喬木等[12]研究結(jié)果一致，提示新生兒出院后1 周至關(guān)重要，NICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患兒從NICU 出院后1 周內(nèi)的隨訪，幫助家長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決照護(hù)問(wèn)題。此外，再入院診斷最多為高膽紅素血癥，其次為消化道感染、呼吸道感染，亦與已有研究一致[12]。新生兒黃疸是指由于肝臟發(fā)育不成熟，膽紅素代謝異常造成皮膚、鞏膜黃染，是新生兒時(shí)期常見疾病，具有一定暫時(shí)性和自限性[17]，現(xiàn)階段住院新生兒黃疸全球負(fù)擔(dān)仍較重[18]。胎齡越小、膽紅素水平越高，越容易反復(fù)出現(xiàn)新生兒黃疸[19]。積極采取措施加快新生兒體內(nèi)膽紅素排出，能有效降低新生兒黃疸再入院率[20]。因此，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)新生兒黃疸知識(shí)掌握與識(shí)辨能力，及時(shí)監(jiān)測(cè)黃疸并采取降黃措施，對(duì)降低NICU 患兒再入院的發(fā)生率具有重要意義。消化道感染、呼吸道感染與新生兒喂養(yǎng)及日常照護(hù)質(zhì)量息息相關(guān)，NICU 醫(yī)護(hù)人員在患兒出院前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒照護(hù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，以提高新生兒家庭照護(hù)能力，降低NICU 患兒再入院的發(fā)生率。張燕等[21]研究報(bào)道，以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于新生兒過(guò)渡病房患兒中，可降低患兒1 個(gè)月內(nèi)再入院率。Kardum 等[15]發(fā)現(xiàn)患兒院內(nèi)過(guò)渡照護(hù)可降低再入院率，可能與院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作者具備扎實(shí)照護(hù)技能及觀察能力，可為患兒健康提供充足保障有關(guān)。國(guó)內(nèi)尚未見NICU 患兒院內(nèi)過(guò)渡照護(hù)相關(guān)報(bào)道，有待進(jìn)一步探索與驗(yàn)證。此外，加強(qiáng)社區(qū)產(chǎn)后與嬰幼兒訪視等亦具有一定緊迫性。

3.2 NlCU 患兒再入院的影響因素分析

NICU 患兒再入院影響因素分析，尚未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鄭喬木等[12]發(fā)現(xiàn)胎齡＜28 周、出生體質(zhì)量＜1500 g、機(jī)械通氣、住院時(shí)間≤7 d 是NICU 住院患兒再入院的影響因素；申悅[11]的研究顯示，胎齡＜34 周為NICU 患兒再入院影響因素；本研究亦發(fā)現(xiàn)出生胎齡是NICU 患兒再入院影響因素，出生胎齡越小，再入院率越高。Ray 等[22]研究指出，早產(chǎn)兒出院后再入院的風(fēng)險(xiǎn)較足月嬰兒增加3～4 倍。Stephens 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在出院后30 d 內(nèi)的再入院率隨著胎齡的降低而增加。對(duì)此可能的解釋是，胎齡越小，新生兒的器官發(fā)育成熟度越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高，預(yù)后越差[24]，因此再入院的發(fā)生率越高。呂天嬋等[25]研究報(bào)道，胎齡是影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的影響因素之一。早產(chǎn)兒出院后規(guī)范隨訪機(jī)制，可促進(jìn)其體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育，改善預(yù)后[26]。可見，NICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出生胎齡小的患兒出院后隨訪的重視，及時(shí)解決家長(zhǎng)在照護(hù)過(guò)程中的困難，如喂養(yǎng)問(wèn)題等，并且提醒家長(zhǎng)定期隨訪以減少患兒再入院的發(fā)生。

Amsalu 等[13]發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦、產(chǎn)婦年齡≥34 歲、糖尿病、陰道助娩等可增加患兒再入院率，而本研究尚未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡及其他并發(fā)癥等與再入院率有關(guān)聯(lián)，而是發(fā)現(xiàn)出院時(shí)CRP 水平是NICU 患兒再入院率的影響因素，出院時(shí)CRP 水平越高，再入院率越高。目前，尚未見研究報(bào)道出院時(shí)CRP 水平與新生兒再入院率相關(guān)性，但有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒CRP水平與血清總膽紅素和間接膽紅素呈正相關(guān)關(guān)系[27]，且從本研究再入院疾病診斷中發(fā)現(xiàn)，占比最高的疾病為新生兒黃疸，由此推斷NICU 患兒再入院率與CRP 水平密切相關(guān)，但其中作用機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步研究。CRP 是機(jī)體組織受到各種損傷或炎癥刺激后主要由肝臟產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與炎癥因子水平呈正相關(guān)[28-30]。本研究再入院疾病診斷中第二常見的為消化道感染、呼吸道感染，由此亦可表明出院時(shí)CRP 值可能為NICU 患兒再入院預(yù)測(cè)因子，但其預(yù)測(cè)水平值仍有待進(jìn)一步研究以明確。本研究以新生兒CRP＜2 mg/L 為正常值，但該研究患兒出院時(shí)CRP 值大于2 mg/L 占38.6%，可見NICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患兒出院時(shí)CRP 水平，盡量將CRP 水平控制在正常范圍內(nèi)，以期減少NICU 患兒再入院的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究顯示NICU 患兒再入院率為1.75%，低于國(guó)內(nèi)外所見報(bào)道，出生胎齡與出院時(shí)CRP 水平為NICU 患兒再入院的影響因素。本研究結(jié)果提示NICU 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出生胎齡小的患兒出院后早期隨訪的重視，以減少再入院的發(fā)生率。本研究首次發(fā)現(xiàn)出院時(shí)CRP 水平為NICU 患兒再入院的影響因素，提示應(yīng)關(guān)注患兒出院時(shí)CRP 水平，盡可能保證其出院時(shí)控制在正常范圍內(nèi)。但本研究尚存不足之處，如僅為單中心數(shù)據(jù)收集，可能導(dǎo)致樣本來(lái)源偏倚，今后可補(bǔ)充多中心數(shù)據(jù)，消除數(shù)據(jù)偏倚，以增加研究結(jié)果可信度。