新生兒腸內營養胃管留置管理的最佳證據總結

余紅 申良榮 龍卓 李茵 段旭鋒 侯鳳霞

1.延安大學醫學院（陜西省延安市，716000）

2.西安交通大學第一附屬醫院（陜西省西安市，710061）

3.空軍軍醫大學第二附屬醫院（陜西省西安市，718099）

胃管留置是將胃管從鼻腔或口腔插入到達胃內，以維持新生兒腸內營養和治療需要的技術[1]。對于不能經口喂養或受疾病影響的新生兒，常通過胃管留置的方法給予所需的奶量，以改善腸內營養狀況，但置管操作和護理不當會對新生兒造成疼痛、感染、呼吸暫停、意外脫管、局部皮膚損傷等，從而延長新生兒住院時間[2]。因此亟待建立新生兒腸內營養胃管留置管理標準，提高胃管護理安全性。國內外已有發表新生兒腸內營養的實踐指南和胃管管理相關研究，但這些證據內容較為分散，缺乏對新生兒胃管留置管理這一主題的凝練，也缺乏針對護理人員簡要、易讀的實踐指導，臨床護理實踐在新生兒胃管留置管理的某些環節仍存在爭議或誤區。因此，本研究聚焦新生兒腸內營養胃管留置這一主題，通過系統檢索和提取國內外高質量的循證證據進行匯總，并提出實踐建議，旨在為護理人員科學、規范地進行新生兒腸內營養胃管留置管理提供實踐參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除條件

納入條件：①研究對象：腸內營養胃管留置的新生兒；②研究內容：包含新生兒胃管留置、胃管選擇、留置方式、長度測量方法、胃管位置驗證、胃管固定、更換時間等及與新生兒胃管留置相關內容；③結局指標：置管一次成功率、管端到位率、并發癥發生率（胃黏膜出血、誤吸、胃管意外脫出、固定部位皮膚損傷等）；④研究類型專題證據匯總類、實踐指南、專家共識、系統評價；語言為中文或英文。排除條件：無法獲得全文的文獻；已更新的指南；未通過質量評價的文獻。

1.2 檢索策略

按照證據資源“6S”模型[4]，遵從自上向下的檢索原則，檢索英國國家衛生與臨床優化研究所網（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、英國醫學雜志最佳臨床實踐網（British Medical Journal best practice，BMJ）、 產科和新生兒護士協會網（Association of Women's Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN）、國際指南網（Guidelines International Network，GIN）、Up To Date、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、加拿大醫學會臨床實踐指南網（Canadian Medical Association，CMA）、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所網（Joanna Briggs Institute，JBI）、WHO 指南網、美國國立指南庫（National Guideline Clearing house，NGC）、醫脈通、臨床指南、并補充檢索綜合數據庫Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻等。英文以“infant/newborn*/neonate*/premature*/preterm”“gastric tube/nasal feeding tube/enteral nutrition tube/enteral nutrition/nutritionsupport/tube feeding”為檢索詞；中文以“早產兒/新生兒/嬰兒”“胃管/鼻飼管/腸內營養管/腸內營養/營養支持/管飼喂養”為檢索詞。檢索策略采用主題詞、自由詞及截詞檢索，同時手動檢索納入研究的參考文獻。檢索時限為建庫至 2022 年 9 月。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2 名經過系統循證護理學習的研究人員獨立篩選文獻、提取資料，意見不一致時，由研究小組共同討論、確定，提取資料包括文獻作者、來源、類型、主題等內容。

1.4 文獻的質量評價標準

①采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[5]對指南進行評價，包含6 個領域23 個條目，對每個條目按1～7 分評價。根據各領域得分將指南等級分為3 級：6 個領域得分＞60%為A 級；多數領域(≥3 個）得分是30%～60%為B級；多數領域（≥3 個）得分＜30%為C 級。②采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）[6]對專家共識進行評價，包含6 個條目，分別按照“是、否、不清楚、不適用”進行評價。③采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心系統評價的真實性評價工具（2016）[7]對系統評價進行評價，包括11 個條目，分別按照“是、否、不清楚、不適合”進行評價。④采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心隨機對照試驗評價標準（2016）[8]對隨機對照研究進行評價，包含13 個條目，分別按照“是、否、不清楚、不適用”進行評價。⑤證據總結和最佳實踐質量評價追溯證據對應的原始文獻，根據類型選擇相應的質量評價標準進行原始文獻評價。指南由4 名研究者進行獨立評價，其余文獻由2 名研究者進行獨立評價，當意見有沖突時，由團隊中第3 名研究者參與討論，并最終形成一致結論。

1.5 證據提取、匯總與分級

由2 名研究者獨立閱讀納入研究，進行證據提取、匯總及分級，意見不一致時，由第3 名研究者參與討論，最終形成一致結論。形成證據總結初稿后，通過循證小組會議將相同主題的內容分類分級匯總及合并，歸納證據主題。證據匯總及合并原則遵循：多條證據推薦且證據之間不沖突時，合并為1 條證據；多條證據推薦且證據之間相互沖突時，遵循高等級、高質量、新發表的證據優先。證據分級原則遵循：指南和證據資源庫的證據沿用原有分級系統，對無分級系統的證據采用“2014 版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統”，按照生成最佳證據所納入的原始研究類型，對不同來源的證據進行分級[9]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲取2194 篇文獻，導入Endnote 軟件去重后剩余1448 篇，由2 名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要后獲得44 篇，經閱讀全文并進行質量評價后，納入14 篇。包括2 篇指南[10-11]、1 篇證據總結[12]、5 篇系統評價[13-17]、3 篇專家共識[18-20]、2 篇最佳實踐[21-22]、1 篇隨機對照研究[23]。納入研究的一般特征見表1。

表1 納入研究的一般特征（n=14）Table 1 Basic data of selected subjects（n=14）

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入2 篇指南[10-11]，評價結果見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價Table 2 Quality evaluation of Methodology of involved guidance

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究共納入5篇系統評價[13-17]，評價結果見表3。

表3 本研究納入系統評價的方法學質量評價Table 3 Quality evaluation of methodology in the sysmetic review

2.2.3 其余文獻質量評價結果 本研究共納入3篇專家共識[18-20]，其所有條目的評價結果均為“是”，文章觀點清晰，具有邏輯性，整體質量較高，準予納入。納入1 篇隨機對照研究[23]，評價結果是研究對象、研究者、結局指標的測量者設盲評價為“不清楚”，樣本流失描述評價為“否”其余條目均為“是”。1 篇[25]為證據總結[12]對應的原始文獻，質量評價除條目2“觀點是否來源于該領域有影響力的專家”為“不清楚”，其余條目評價結果均為“是”文章觀點清晰，質量較高，可以采用。1 篇系統評價[24]為最佳實踐[22]對應的原始文獻，評價結果見表3。1 篇[26]為最佳實踐[21]對應的原始文獻，評價結果所有條目均為“是”，文章觀點清晰，質量較高，證據可以采納。

2.3 證據匯總

匯總后形成22條證據，整合為適應證與禁忌證、置管前的準備與評估、胃管位置驗證、胃管固定、胃管維護5 個證據主題，見表4。

表4 新生兒腸內營養胃管留置管理的最佳證據總結Table 4 Best evidence summary of gastric tube indwelling in neonatal enteral nutrition newborn

3 討論

3.1 置管前需正確的評估和準備，以提高胃管留置安全性

置管前的評估需基于新生兒的病情和胎齡，第1,2 條證據列出了新生兒胃管留置的適應證和禁忌證，可幫助護理人員明確胃管留置人群。第6、7條證據描述了新生兒胃管留置途徑。經口和經鼻留置是新生兒胃管置入的兩條主要途徑。經鼻留置易于固定，但增加了新生兒氣道阻力，不利于呼吸，新生兒易出現呼吸暫停或呼吸困難[18]；經口留置可有效避免經鼻留置的并發癥，但因口腔至咽部的空間大且隨吸吮吞咽動作的發展，易出現胃管脫出，需加強胃管固定措施，因此對于胎齡較小的新生兒宜采用經口留置胃管，胎齡較大的新生兒在允許的條件下可選擇經鼻留置。第8 條證據總結了胃管留置長度測量方法。胃管置入過深或過淺均不利于新生兒腸內營養。傳統的胃管長度測量是從鼻尖-耳垂-劍突和前額正中發際-劍突2 種方法，采用傳統方法測量，胃管末端僅到達賁門附近，置管深度不夠，會引起嘔吐，甚至窒息[27]。研究中提出的改良型體表標志測量法和非體表標志測量法對胃管長度測量準確度優于傳統方法，但哪種測量方法更適合新生兒，哪種置管途徑選擇哪種測量方法，目前尚缺乏有說服力的證據。新生兒無論選擇何種置管途徑，都屬于侵入性操作，護理人員置管時應佩戴無菌手套，選擇柔軟且內徑小的胃管，于新生兒狀態平穩時輕輕插入胃管，也可在置管前給新生兒喂服少量甜味劑，以緩解胃管置入時的不適感。

3.2 置管后需驗證胃管位置，提高留置準確性

胃管留置后需始終保持胃管位置位于新生兒胃體內，第10 條證據可幫助護理人員明確需驗證胃管位置的情況。第11～14 條證據列出了胃管位置的驗證方法。胸腹部X 線可直觀的看到胃管插入路徑及末端位置，是驗證胃管位置的金標準，但只驗證了置管初始的位置狀態，胃管留置過程中可能會頻繁出現移位，若頻繁采用X 線不僅會增加醫療成本，更不利于新生兒，因此推薦高危兒或難以判斷胃管位置的新生兒采用此方法[20]。傳統的驗證方法有聽診、氣泡試驗、回抽胃液3 種方法，前兩者方法由于準確率較低，不推薦用于新生兒[12]。回抽胃液測pH 值是驗證胃管位置的首選方法，在無其他因素影響胃液pH 值的情況下，認為pH 值為1～5.5，表明胃管留置正確[22]，若pH 值＞5.5，需考慮一些藥物如H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑對胃液pH 值的影響。此外，評估胃管抽吸物的特性可作為胃管位置驗證的輔助手段。因此回抽胃內容物 pH 值測定結合胃管抽吸物特性評估是驗證胃管位置安全準確的方法[28]。

3.3 置管后妥善固定，避免胃管意外脫出

新生兒皮膚脆弱，且常選擇經口留置胃管，胃管固定處膠布易受唾液、奶汁浸漬而松脫，因此選擇膠布時須考慮膠布的材質、彈性、粘合度、通氣性，固定時須考慮膠布的裁剪形狀、固定方式及粘貼位置，充分評估胃管處的皮膚狀況，是否需要皮膚減壓裝置。目前臨床中常采用3M 彈性膠布聯合親水敷貼固定胃管，不僅強有力地固定了胃管，還避免了皮膚損傷[29]。此外，也有采用3M 絲綢膠布固定，絲綢膠布材質柔軟，黏性大，且受潮會增加黏性度，能有效固定胃管[30]。但對于膠布過敏的新生兒推薦選擇康惠爾透明敷貼固定。新生兒下唇區域，極易受口水、奶汁浸漬，且下頜部活動度大，易出現松脫，粘不牢現象，因此膠布粘貼應以“蝶形”或“工形”妥善固定于新生兒上唇正中或一側口角處，可有效增加胃管脫出的阻力[31]。

3.4 加強胃管維護，預防新生兒胃管相關并發癥

第18～20 條證據描述了新生兒管飼后的胃管保護。成人管飼后通常用5～10 mL 溫水沖洗胃管，而新生兒胃容量小，且有些早產兒喂奶量僅有幾毫升，若再推注溫水，勢必會增加胃容量，加重胃腸道負擔。因此管飼后注入1 mL 空氣將胃管殘留奶汁推至胃內，避免管腔奶汁淤積變質引起新生兒腸炎或胃管堵塞，與注入溫水相比，不僅減少護理操作時間，且未增加喂養不耐受的風險，具有安全可行性[23]。此外，管飼后需合理標記胃管外露部，并妥善固定于新生兒頭部周圍，以避免胃管移位、新生兒拔管。第21 條證據明確了胃管更換時間。新生兒由于胃腸道發育不完善，屏障保護作用較弱，長期不更換胃管易發生胃腸道感染，需定期更換。但胃管更換會造成新生兒局部組織損傷并增加其痛苦和醫療成本，臨床中應根據胃管材質和新生兒實際情況適當延長胃管留置時間。曹曉花等[32]比較了長期鼻飼的成人患者硅膠胃管更換時間，結果顯示每1 周與每4 周更換胃管前端顏色改變無差異，但每周更換者鼻黏膜受損的相對危險度是每4 周更換的1.54 倍[32]。臨床中為避免新生兒發生感染，硅膠胃管3～4 d 更換1 次，而新生兒是否可將硅膠胃管留置時間延長至接近4 周，目前相關研究甚少，尚且缺乏有力證據。在一項隨機對照實驗中，將新生兒聚氨酯胃管留置7 d、14 d、21 d，結果顯示3組新生兒咽部黏膜情況、喂養耐受、感染指標及胃管拔出后顏色、壓痕、回彈角度、完整性均無差異，證實長期留置聚氨酯胃管并不能導致新生兒感染增加[33]。相較于硅膠胃管，聚氨酯胃管具有延長留置時間的優勢，但成本高于硅膠胃管，臨床傾向于選擇硅膠胃管。綜合臨床最優原則，建議對于需要長期留置胃管的新生兒選擇聚氨酯胃管，減少胃管更換頻次。關于新生兒不同材質胃管更換時間還需進一步研究。第22 條證據強調對護理人員進行胃管留置相關理論知識及操作技能培訓。護理人員對新生兒胃管留置的認知影響胃管留置管理水平，建議從管理層面將新生兒胃管留置管理培訓制度化、流程化，提高護理人員胃管留置管理水平。

4 小結

本研究證據總結通過科學的循證方法，聚焦新生兒腸內營養胃管留置前、中、后三個管理環節，匯總為適應證與禁忌證、置管前的準備與評估、胃管位置驗證、胃管固定、胃管維護5 個證據主題，形成22 條證據，旨在為護理人員制定新生兒腸內營養胃管留置管理流程提供循證建議，促進護理人員遵照最佳證據，規范胃管留置管理實踐行為。本研究的局限性在于僅檢索了公開發表的中英文文獻，未檢索其他語言文獻，可能會遺漏一些以其他語言發表的高質量文獻。建議下一步研究方向可結合我國臨床實際情況，開展新生兒胃管留置管理最佳證據應用研究，推動循證證據的實施與落實，提高新生兒腸內營養胃管留置的管理質量。