青少年失眠的認(rèn)知行為治療

青少年階段是人生的特殊時期，睡眠/覺醒模式發(fā)生了顯著變化，人體的生物鐘逐漸延后2小時，易出現(xiàn)入睡困難；同時，青少年又面臨著與以往不同的各種內(nèi)外因素影響，如學(xué)習(xí)壓力大、人際關(guān)系緊張、情緒不穩(wěn)定等。因此，失眠已成為困擾青少年的常見問題之一。中國睡眠研究會發(fā)布的《2019中國青少年兒童睡眠指數(shù)白皮書》顯示，超六成的青少年睡眠時間不足8小時，且僅有18%的兒童青少年醒后精力充沛。失眠不僅影響青少年的健康、生長發(fā)育、認(rèn)知功能、行為和情緒調(diào)節(jié)，還會對整個家庭產(chǎn)生負(fù)性影響。

失眠一般分為3種，一是睡不著；二是容易驚醒，醒后難以再入睡；三是淺睡，時睡時醒。目前，結(jié)合青少年身心發(fā)育的特點，考慮到藥物耐受性、生理和心理依賴性及其他不良反應(yīng)，通過非藥物治療法來改善失眠正逐步受到人們的關(guān)注。其中，失眠的認(rèn)知行為治療已發(fā)展為治療青少年失眠有效、全面的非藥物治療。

何為失眠的認(rèn)知行為治療？

認(rèn)知行為治療是針對失眠的病因，改變患者對睡眠不良的認(rèn)知（觀念、信念、態(tài)度、想法）和行為習(xí)慣，幫助患者重新構(gòu)建新的認(rèn)知，改變實際行為習(xí)慣，從而達(dá)到改善睡眠，消除不良情緒和行為的目的。

失眠的認(rèn)知行為治療如何操作？

失眠的認(rèn)知行為治療是認(rèn)知治療和行為干預(yù)等技術(shù)的聯(lián)合治療方法，主要包括睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法、刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練。

1.睡眠衛(wèi)生教育

睡眠衛(wèi)生教育是通過對患者睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生知識進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者減少不良睡眠習(xí)慣，以及干擾睡眠的各種不利因素，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的目的。例如：每天同一時間起床，限制每日睡眠時間，建立良好的生物鐘；當(dāng)無法入睡時，不要盯著鬧鐘或強(qiáng)制自己待在床上，可以開燈做一些其他事情，等困倦時再上床入睡；盡量避免白天睡覺，否則可能導(dǎo)致晚上無法入眠；盡量在睡前處理好當(dāng)天的事情或規(guī)劃好第二天的工作，不要帶著煩惱上床，以免導(dǎo)致無法入眠；保持良好的行為習(xí)慣，不在睡前3小時內(nèi)進(jìn)行體育鍛煉等；布置適合自己的睡眠環(huán)境，如舒適的溫度、光線、顏色及避免噪音等；避免空腹上床，因為饑餓感會影響入眠，但是也要避免過度進(jìn)食和飲用過量的水，防止夜間頻繁去衛(wèi)生間；另外，過度飲用咖啡、巧克力和茶等也會影響睡眠。

2.認(rèn)知療法

認(rèn)知行為療法需要由有經(jīng)驗的治療師或臨床醫(yī)師指導(dǎo)，同時要求失眠患者具有一定的自我約束能力，從而改變患者異常的人格特質(zhì)和不良的睡眠信念、態(tài)度，主要包括糾正不切實際的睡眠期望、保證自然入睡等，對失眠產(chǎn)生災(zāi)難性結(jié)果的想法和信念進(jìn)行認(rèn)知重建，有以下7個步驟。

步驟一：設(shè)置階段。治療師詢問患者的失眠情況，包括失眠時間、每周平均失眠幾次等。

步驟二：計算患者失眠時長。治療師根據(jù)患者的回答為患者計算失眠時長，為方便計算，1年可按照50周計算，計算患者共有多少個晚上失眠。

步驟三：識別和記錄患者3個災(zāi)難性想法。治療師詢問患者入睡時最擔(dān)憂的情境是什么？患者可能回答整晚醒著。治療師引導(dǎo)患者設(shè)想整晚醒著會發(fā)生什么？如第二天精神差，會出車禍；第二天頭腦混亂，學(xué)習(xí)糟糕，會被退學(xué)等。

步驟四：評估患者災(zāi)難性想法的可能性。比如，治療師：躺在床上醒著，你有多確定會一個晚上都醒著？患者：85%。治療師：你有多確定會發(fā)生車禍？患者：80%。治療師：你有多確定會被退學(xué)？患者：90%。

步驟五：確定患者預(yù)期的“災(zāi)難”真正發(fā)生的頻率。治療師：你10年中有多少次整晚未睡。患者：不清楚，估計1次。治療師：有多少次發(fā)生車禍？患者：2次。治療師：有多少次被退學(xué)？患者：0次。

步驟六：討論患者的估計與災(zāi)難性后果可能性的不匹配。治療師：根據(jù)你的評估，10年約1 500個晚上失眠，整晚未睡估計有1500×85%=1275次（記1 200次），發(fā)生車禍估計1500×80%=1200次，發(fā)生被退學(xué)估計1 500×90%=1 350次（記1 300次）。治療師：根據(jù)這些事件到目前為止發(fā)生的次數(shù)，整晚未睡是1/1500概率接近于0.06%，車禍?zhǔn)?/1500概率接近于0.13%，被退學(xué)0/1500概率接近于0%。你的經(jīng)驗告訴你這些實際上都是“小概率事件”，與你評估的災(zāi)難性后果可能性不匹配。

步驟七：提供對災(zāi)難性想法的批判。治療師引導(dǎo)患者在失眠時思考：“我不太可能發(fā)生車禍”“我不可能被退學(xué)”……這樣批判性的想法可以促進(jìn)放松與消除壓力。

3.刺激控制法

使用刺激控制指令消除非睡眠活動與床及臥室之間的干擾，達(dá)到穩(wěn)定的睡眠、覺醒規(guī)律，包括只有晚上有睡意或者到了規(guī)定的睡眠時間才可以上床休息等。

4.睡眠限制法

睡眠不佳者有一種自然的睡眠傾向，認(rèn)為增加臥床時間可以有效增加入睡的機(jī)會，事實上這可能導(dǎo)致分散和低質(zhì)量的睡眠，使得失眠遲遲不能恢復(fù)。睡眠限制療法就是通過1周的睡眠日記統(tǒng)計自己每天平均睡著的時間，判斷自己睡眠效率（睡眠效率為睡著時間占全部躺在床上時間的百分比），如一個人每晚臥床8小時里只睡著4小時，睡眠時間即為4小時，睡眠效率為50%。以上周平均每晚睡眠時間作為本周每晚可躺在床上的時間，但要固定起床時間，且臥床的時間不能低于4小時。如果本周平均每晚的睡眠效率達(dá)到90%以上，則下周可提早15～30分鐘上床；如果睡眠效率在80%～90%間，則下周維持原來時間；如睡眠效率低于80%，則下周上床時間要推遲15～30分鐘，通過這樣周期性的睡眠限制法促進(jìn)睡眠效率，直至達(dá)到足夠的睡眠時間。睡眠限制療法的原理是利用暫時睡眠剝奪以快速提高睡眠壓力，從而達(dá)到縮短入睡時間、提升睡眠深度、重新經(jīng)歷嗜睡感受、減少睡前擔(dān)憂及降低睡前焦慮等效果。

5.放松訓(xùn)練

指使機(jī)體從緊張狀態(tài)松弛下來的一種練習(xí)過程，直接目的是使肌肉放松，最終目的是使整個機(jī)體活動水平降低，達(dá)到心理上的松弛。對于以“不能放松”為特征者，如試圖入睡時感到心跳過速和/或伴有多種軀體不適（肌肉疼痛、頭痛、胃腸不適等），放松訓(xùn)練最適合。