婦科手術病人術前腸道準備最佳證據總結

劉莉萍,林小群,李嵐清

廣西壯族自治區人民醫院,廣西 530021

腸道準備是婦科手術前最常見的護理操作,包括飲食管理和腸道清潔2個方面,傳統觀念認為術前禁食預防麻醉期間的嘔吐和誤吸,術前灌腸能減少術中腸管脹氣,有利于手術視野暴露[1]。隨著2016年Nelson等[2]發布了婦科快速康復理念專家共識與指南。有研究結果表明,術前飲用碳水化合物,能明顯改善病人的饑餓、口干等不適癥狀[3];術前腸道準備不當可能造成病人電解質紊亂,增加病人焦慮情緒,影響術后恢復[4]。目前,我國雖然有婦科快速康復圍術期指南,但腸道準備落實率低,一項橫斷面研究結果顯示,手術麻醉前禁液體食物≤2 h、術前口服碳水化合物的落實率分別為7.5%、5.0%;而普通婦科手術、惡性腫瘤手術進行機械腸道準備率分別為38.8%、63.0%[5]。由此可見,我國婦科術前腸道準備理念偏保守,缺乏基于循證實踐的婦科手術術前腸道準備的最佳證據。本研究通過從數據庫檢索文獻并總結,為構建婦科手術病人術前腸道準備方案提供依據,以加速病人快速康復。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據PIPOST工具確立本研究的檢索問題[6]。研究對象(P):婦科外科手術、婦科腹腔鏡及開腹手術病人;干預方法(I):腸道準備及腸道清潔方案;證據針對人群(P):醫務人員、病人;結局指標(O):病人舒適度、胃腸道清潔滿意度、術前腸道準備相關證據執行率;應用場所(S):婦科病房;文獻類型(T):臨床指南、系統評價、專家共識、最佳實踐、證據總結。本研究在復旦大學循證護理中心完成注冊,注冊號:ES20220368。計算機檢索UpToDate、BMJ Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所、加拿大安大略省注冊護士協會、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINHAL、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、醫脈通等數據庫,收集關于婦科手術術前腸道準備的方法及管理等相關證據。中文檢索詞為:“婦科外科手術/婦科手術”“腹腔鏡/開腹手術”“腸道準備/腸道清潔”“系統評價/臨床指南/共識/證據總結/Meta分析”。英文檢索詞為:“gynecologic surgical procedures/gynecologic surgery”“bowel preparation/bowelcleaning”“laparoscopy/laparoscopic/laparotomy/open/abdominal”“systematic review/practice guideline/consensus/evidence summaries/Meta-analysis”;檢索時限為建庫至2023年6月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象為婦科手術病人;2)研究內容包括術前腸道準備相關內容;3)研究類型包括臨床實踐指南、專家共識、最佳推薦實踐、系統評價、證據總結。

1.2.2 排除標準

信息不全,重復發表研究、文獻質量評價差。

1.3 證據的評價標準

系統評價的質量評價采用AMSTAR評價標準進行評價,共11個條目,每個選項根據“是”“否”“不清楚或未提及”計分,“是”計1分,“否”計0分,“不清楚或未提及”計0.5分,總分為11分,<5分為低質量,5～<9分為中質量,9～11分為高質量。專家共識的質量評價標準使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心(2016)相應標準進行質量評價;評價工具包含6個評價項目[7],對每個評價項目作出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.4 證據提取及匯總

為確保本研究證據質量評價的規范性,減少證據受到主觀因素影響,證據提取由具有循證護理經驗的2名研究員對文獻獨立進行質量評價,如2名研究員評價有沖突時,請第3名研究員進行裁決,并邀請2名循證護理學專家和3名婦產科領域的臨床護理專家根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行確定。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻共2 176篇,去重,閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩,最終納入文獻7篇[8-14],包括系統評價2篇[8-9],專家共識5篇[10-14],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

2.3.1 系統評價的方法學質量評價

系統評價納入2項研究[8-9],采用AMSTAR評價標準進行評價,共11個條目,根據“是”“否”“不清楚或未提及”計分。1項研究[8]條目1～條目10評價為“是”,第11條目評價為“否”,1項研究[9]條目1～條目11均評價為“是”,2項研究質量評價均為高質量,予以納入。見表2。

表2 系統評價的方法學質量評價

2.3.2 專家共識的方法學質量評價

納入5項專家共識研究[10-14],研究結果顯示,5項研究條目1～條目5評價均為“是”,條目6評價為“否”,5項研究整體質量較高,予以納入。見表3。

表3 納入專家共識的方法學質量評價

2.4 最佳證據總結

本研究共獲得婦科病人術前腸道準備相關證據共12條,結合臨床分為術前評估、飲食護理、中醫腸道準備方案3個方面。見表4。

表4 婦科手術病人腸道準備最佳證據總結

3 討論

3.1 婦科手術術前應實施準確的腸道清潔評估

在婦科良惡性疾病中,手術為主要的治療方法,術前根據病人的疾病種類、手術方式、體格檢查結果、病史、年齡、婦科檢查情況進行全面、個性化的評估,判斷病人是否需要腸道準備,給予病人個性化的腸道準備方案,能提高病人舒適度和生命安全性,優化診療方案。本研究證據1～證據3總結了對婦科良性疾病病人,可取消術前腸道準備,預計有腸損傷可能,可給予腸道準備[11,13-14]。有研究表明,在進行腹腔鏡或機器人婦科手術中采用機械性腸道準備,對術中可視化或腸道處理無益[15-16]。另一項隨機對照試驗研究表明,非必要的腸道準備導致病人術后胃腸功能恢復時間長、術后并發癥發生率高[17]。同時,該證據與國外一項研究[18]的結果一致,機械腸道清潔會使病人焦慮、脫水、電解質紊亂。而選擇合理的腸道準備,如中西醫結合可減輕病人胃腸道不適癥狀[19],提高病人的舒適度[20]。因此,在不涉及腸道的婦科手術前,應根據病人的情況全面評估,為臨床病人制定合理的術前腸道準備方案,中西醫結合能有效地促進病人康復。

3.2 婦科手術應優化飲食管理,提高病人舒適度

本研究從飲食管理進行總結,臨床上的落實率往往與指南存在差距,本研究證據4～證據9對婦科術前禁食、禁飲時間及口服碳水化合物的時機和總量進行了總結推薦[10-11,13]。婦科手術一般不觸及腸道,但由于醫務人員理念未及時更新,大部分病人在長時間的等待接臺過程中一直處于饑餓、焦慮狀態;于玲玲等[21]的調查結果顯示,術前實際禁食時間為12～16 h的病人占85.3%,術前實際禁飲時間為4～12 h的病人占89%。隨著婦科微創技術的推廣和快速康復外科理念的普及,將禁食時間最短化對病人康復至關重要。有研究表明,術前飲用碳水化合物可緩解術前焦慮、饑餓,改善大手術后的胰島素敏感性[22-24]。因此,多項研究建議,長時間術前禁食會使病人的機體代謝處于應激狀態,增加了術后并發癥的發生率。推薦術前2 h攝入碳水化合物,縮短術前禁食時間,有利于減少術前病人的口渴、煩躁、緊張等不良反應,有助于緩解分解代謝,甚至可縮短術后住院時間[10-11,13]。本研究證據10～證據12推薦術后6～12 h推薦口服理氣通腑湯,可降低術后胃腸道不適癥狀的發生率[12]。綜上所述,合理的飲食管理有利于提高病人滿意度和舒適度。

3.3 運用品質管理工具多學科合作將最佳證據總結實踐轉化

本研究通過對系統評價、Meta分析和專家共識中現有的婦科手術病人腸道準備最佳證據整合并總結,缺少高質量的隨機對照研究數據;當前最佳證據總結實踐轉化的主要障礙為未形成系統的術前評估體系、醫生觀念偏保守及缺乏多學科合作溝通。一項對全球62個國家454位婦科腫瘤醫生的研究結果顯示,僅5%的手術醫生允許病人在術前2 h口服清飲料,58%的手術醫生允許病人在術前2～6 h口服清飲料[25]。眾所周知,臨床外科醫生和麻醉師是病人禁食、禁飲和腸道準備的主導者,而臨床外科醫生對快速康復外科理念的支持度與臨床實踐不相符[26]。因此,在實踐轉化過程中,應當切實考慮病人的舒適度及安全性,從病人、醫生、護士、麻醉師、手術室等多方面聯合,充分討論每條證據的利弊,結合病人情況,落實好婦科手術腸道準備,盡可能地縮短病人術前空腹時間,提高病人的手術耐受。如當轉化本研究證據4和證據6時,應充分評估病人的胃排空速度及飲用碳水化合物的時機和總量,推算病人接臺手術的時間,既確保病人優化營養,又保障病人麻醉與手術安全。

4 小結

腸道準備是婦科快速康復的一項重要環節,如何評估病人,篩選高危人群,采用中西醫結合方式,改善病人舒適度、減輕病人術后并發癥是當前一項重要課題。目前,腸道準備受多方面因素的影響,若能使用一些品質管理工具,明確問題,并找出相應對策解決問題,增加多學科的深度協助與溝通,使婦科手術病人腸道準備最佳證據在臨床上應用及普及,為臨床婦科手術病人腸道準備提供科學依據。