股骨大粗隆滑移截骨治療成人Crowe Ⅳ型DDH 1例

付永權,戴科晶,羅冰寒

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550002;2.貴陽市第四人民醫院,貴州 貴陽 550007)

先天性髖關節發育不良(DDH)是一種以髖關節形態異常為特征的疾病,包括髖關節畸形、髖臼發育不良、髖關節半脫位、髖關節脫位等,其中以關節囊松弛、髖臼變窄、股骨頸前傾角變大、股骨髓腔狹窄等病理改變為主。對于成人Crowe Ⅳ型DDH,采用人工全髖關節置換術(THA)是目前有效的治療方法[1-2]。在重建髖臼時,一般假體應安放在真臼位置,使得患肢較術前大大延長,從而導致周圍神經、軟組織、血管等受到牽拉,嚴重者可能出現周圍神經癥狀。目前主要使用股骨近端截骨來解決患肢延長及旋轉問題[3]。常用的截骨方式有斜形、雙“V”字形、“Z”字形、橫行等截骨方式[4-5]。本文報道了在THA中采用股骨大粗隆滑移截骨治療1例(2髖)成人Crowe Ⅳ型DDH患者,取得了較好療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,女,22歲,因“發現跛行15余年,雙髖疼痛1余年”入院。查體：雙髖外側壓痛、叩擊痛及縱向叩擊痛,雙側活動范圍因護痛未查,雙髖“4”字試驗陽性,雙下肢肢端感覺、血循正常,Harris評分50分,疼痛視覺模擬量表(VAS)評分8分。既往體健,否認糖尿病、冠心病、高血壓、類風濕、結核等病史。雙髖正側位X線片示：雙側發育性髖關節發育不良并脫位。血常規、凝血功能、血糖、心電圖、胸部X線片、雙下肢血管彩色多普勒超聲等未見明顯異常。診斷：雙側Crowe Ⅳ型DDH。

1.2手術規劃 完善各項檢查(圖1),明確患者真臼位置及大小、與假臼距離。根據患者雙下肢、股骨長度,初步決定肢體延長距離約3.5 cm。擬以真臼建立運動中心,行股骨大粗隆滑移截骨術。考慮患者術后恢復及功能鍛煉情況,手術分2次進行,先行左髖手術,2～3個月待患者恢復耐受后行右髖手術。

注：A.術前雙髖正位X線片示雙側發育性髖關節發育不良并脫位,股骨頭形態改變;B.術前雙下肢全長X線片示雙下肢力線改變,骨盆稍向右傾斜;C、D.術前雙髖CT示真臼、假臼位置,股骨頭形態改變。

注：A.左側術后3 d雙髖正位X線片示假體位置良好;B.左側術后3 d雙下肢全長,較對側長6 cm;C.右側術后3 d雙下肢全長X線片,雙下肢基本等長;D.左側術后6個月,右側4個月雙髖正位X線片示雙側假體位置良好,截骨間隙可見骨痂形成并骨性愈合,無鋼絲、鋼板斷裂情況;E.左側術后11個月,右側9個月雙髖正位X線片示雙側假體位置良好,截骨處愈合可;F.左側術后14個月,右側12個月雙髖正位X線片示雙側假體位置良好,截骨處愈合可,無鋼絲、鋼板斷裂情況。

1.3手術方法 腰硬聯合麻醉生效后,常規消毒、鋪巾,患者取側臥位,經后外側入路,逐層切開皮膚、皮下組織,充分松解髖關節及股骨近端周圍組織,自大粗隆頂端內側斜向外下方以擺鋸截骨,形成一塊約10 cm臀中肌、股外側肌附著的骨塊。向前牽開后對真臼周圍組織松解,直至充分顯露真臼。保持前傾20°,外展30°,在真臼處依次用髖臼磨打磨,保持前傾20°,外展30°,將40號臼杯植入真臼,壓配牢固。屈髖、內收、內旋牽引股骨遠端,顯露股骨近端,擴髓時使用鋼絲預捆扎股骨近端小粗隆,防止發生骨裂。安裝試模,了解復位需要截骨長度,并根據術前設計自股骨近端逐步截骨約3.5 cm。根據臼杯前傾調整股骨假體前傾角,依次用擴髓器擴髓,安裝130型6號假體試模復位滿意后,植入正式生物型130型股骨柄。將大粗隆修整后復位到股骨近端,調整臀中肌張力松緊,左側使用鈦纜+鎖定鋼板固定(左側使用鈦纜固定后,在極度屈髖時有微動,故加用鎖定鋼板加強固定),右側使用鈦纜+鋼絲固定后,在極度屈髖時截骨塊無微動。將自體松質骨植骨于骨縫中,檢查髖關節活動度：屈髖100°、內旋70°、外旋45°,不脫位,骨塊固定牢固,沖洗搶沖洗創面,逐層關閉。

1.4術后處理 預防性使用抗生素,多模式鎮痛,預防雙下肢血栓形成。囑患者早期行踝泵、股四頭肌收縮、縮臀等鍛煉,逐漸進行站立抬膝、髖關節外展、內收等鍛煉,最后站立行走,短縮下肢可墊鞋墊。

1.5術后隨訪 術后3、6、12個月門診隨訪,評估患者Harris、VAS評分及髖關節活動度。末次隨訪(術后12個月)Harris評分90分,VAS評分0分。雙髖關節活動度：外展30°、內收20°、屈曲115°、后伸10°、內旋30°、外旋25°。影像學檢查示：雙側股骨近端截骨內固定處可見骨痂形成,假體無松動、脫位、不穩及假體周圍感染情況,無周圍神經癥狀,雙下肢基本等長。術前、術后影像學資料見圖1、2。

2 討 論

DDH根據脫位的嚴重程度不同,目前主要采用Crowe分型[6],分為Ⅰ～Ⅳ型。對于Crowe Ⅳ型DDH患者,由于高脫位等解剖異常,使得THA具有較高挑戰性。20世紀70年代,有學者在THA中采用了復雜的trochanteric截骨方式解決患肢延長問題。但也有報道采用不截骨方式：術前先行股骨遠端牽引,根據股骨近端畸形的形狀選擇合適的假體[7],如S-ROM股骨柄假體。但由于每例DDH患者股骨近端畸形不一樣,術中使用該種假體,需要術前精心規劃,因此該假體并不適合所有類型的股骨畸形[8-9]。

目前研究認為,患肢延長4 cm以上需要截骨[10]。最初截骨方式為轉子下橫形截骨,該種截骨方式操作相對簡單,但由于截骨面穩定性較差,容易導致骨不愈合。為了避免橫行截骨旋轉不穩的缺點,通過不斷改良,目前有斜形、“V”形、“Z”形截骨等方式。這些截骨方式雖然提供了截骨端的接觸面,保證了旋轉穩定性,但是股骨柄與髓腔間的應力作用減弱,使股骨柄易內翻移位[11],嚴重時可導致骨不愈合。而股骨近端截骨術后最嚴重的并發癥是骨不愈合[12]。?ALAR等[13]通過研究發現,Crowe Ⅳ型患者行股骨近端截骨術后不愈合率為3.3%左右,而增加截骨端接觸面、術中保護周圍軟組織血供可以促進骨愈合,降低骨不愈合發生率。除此之外,堅固的內固定能減少截骨端移位、骨不愈合的發生。而股骨大粗隆滑移截骨是通過重塑股骨側生理偏心距、頸干角及前傾角,使髖臼重建在真臼里,恢復股外展肌功能,使髖關節周圍解剖結構接近標準化。這樣不但解決了股骨近端畸形問題,還可減少復位過程中對周圍神經、肌肉、血管的牽拉,避免周圍神經癥狀發生[14]。股骨大粗隆滑移截骨將垂直方向的截骨改為長斜形截骨,不但增加了截骨塊與股骨近端的接觸面和穩定性[15],還降低了不愈合率。

DDH患者由于股骨近端先天發育異常,骨髓腔變窄。有研究顯示,擴髓過程容易導致股骨近端發生骨裂,特別是對于老年骨質疏松患者,骨裂發生率高,易導致手術失敗,影響患者滿意度[16]。對于股骨近端髓腔狹窄畸形,在假體植入困難時,不可強行植入,避免骨質發生爆裂性骨折。基于此種情況,有學者建議使用小號假體植入,并借住骨水泥使股骨柄與髓腔直接固定[5]。但其缺點不言而喻,此種假體股骨柄日后容易發生斷裂,骨水泥滲入截骨端影響骨質愈合,翻修率較高。本案例使用髖關節系統,其中髖臼側為常規假體,股骨假體為130型股骨柄,界面選擇第4代陶對陶。生物型130型股骨柄為扁平化窄頸,不但有良好活動度,而且可減少與股骨發生碰撞。近端壓縮溝槽設計在自動植骨同時增加面積,有效防止假體下沉。遠端縱向肋凹設計,有效防止旋轉,增加穩定性。假體遠端采用高拋光偏心柄尖設計,避免假體與外側骨質撞擊,降低大腿疼痛發生率。在固定截骨端時,左側使用鎖定鋼板+鈦攬固定,考慮其左側股骨近端畸形較右側嚴重,截骨端接觸面較小,單用鈦纜及鋼絲捆扎后,在極度屈髖時仍有微動。為增加穩定性,加用鎖定鋼板固定。而右側截骨端接觸面較大,只需要使用鈦纜+鋼絲固定。其中,左側使用鈦纜及鋼絲捆扎后,在極度屈髖仍有微動,加鎖定鋼板板后微動消失。在末次隨訪中,患者截骨端愈合可,無假體下沉及鋼絲、鋼板斷裂情況,但出現右側大粗隆輕度移位后骨愈合情況,考慮與患者過早劇烈活動及負重行走有關。

綜上所述,在THA中采用股骨大粗隆滑移截骨治療成人Crowe Ⅳ型DDH患者,解決了患者股骨近端畸形,重建了股外側肌功能,同時避免過度拉伸,使髖關節恢復正常功能,術后獲得滿意療效。本文由于病例較少、隨訪時間短,存在局限性,中遠期療效還需進一步觀察。