基于家庭醫生簽約服務的社區慢病患者居家藥學服務模式構建與應用

晏 瓊,楊 睿,黃 芳,干 飛,薛承斌

(華中科技大學醫院,湖北 武漢 430074)

2018年國家衛生健康委員會出臺《關于加快藥學服務高質量發展的意見》中提出鼓勵藥師參與家庭醫生團隊簽約服務,為長期處方的慢病患者提供定期隨訪、用藥指導等服務[1]。2020年國家衛生健康委員會聯合教育部等6部門出臺《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》也要求發展居家藥學服務,為社區慢病患者提供用藥指導[2]。2022年國家衛生健康委員會印發了醫療機構居家藥學服務規范,鼓勵醫療機構開展居家藥學服務。

目前,我國基本公共衛生慢病管理主要以社區常規管理和患者門診隨訪為主,但由于患者對社區醫院信任度不高、就診不規律、頻繁更換就診醫生及就診醫院等,使得患者門診治療目標不明確、在居家服藥期間得不到持續的用藥管理及用藥信息以外的其他指導,大多數慢病患者無法實現長期的服藥依從性及行為改變,導致血壓、血糖控制情況仍較差[3-4]。藥師作為家庭醫生團隊的一員,可以通過提供用藥教育、藥物咨詢等藥學服務,來提高患者服藥依從性[5-6]。但目前存在的問題是,藥師在社區如何融入家庭醫生團隊開展用藥隨訪工作?社區慢病患者的居家藥學服務有無可參照的模式?國內尚缺乏相關研究報道。為此,亟須探索社區慢病患者居家藥學服務的新模式、新方法和新體系。

1 資料與方法

1.1資料來源 華中科技大學醫院為武漢市洪山區關山街第二社區衛生服務中心,為高校社區,社區居民以教師及家屬、學生居多,均為高知群體,自我保健意識較強,老齡化比重較大。截至2023年5月,由該社區家庭醫生團隊規范管理的65歲以上老年人有5 770例,高血壓患者3 784例,2型糖尿病患者 1 368例。慢病患者均需長期服藥,且本校離退休教職工患者均享受公費醫療,藥品僅按原價的10%收費,使得多數患者家庭儲藥較多,家庭用藥存在隱患,該類居民是社區衛生服務中心的主要服務人群。因此,藥師參與家庭醫生團隊對社區居民有著重要的意義。本院家庭醫生團隊由全科醫師、健康管理師(或公衛醫生、護士)、專科醫師、藥師組成,形成“四師共管”的團隊式組合模式,藥師主要通過提供多種藥學服務為簽約居民服務。

1.2方法

1.2.1居家藥學服務概念 居家藥學服務是指醫療機構為患者居家藥物治療提供個體化、全程、連續的藥學服務和普及健康知識,開展用藥評估、用藥教育,幫助患者提高用藥依從性,保障藥物貯存和使用安全、合理,進而改進治療結果[7]。

1.2.2目標人群 該社區家庭醫生團隊共規范管理高血壓患者3 784例,2型糖尿病患者1 368例。將管理對象根據患者基本情況進行分級管理,A級管理人群為疾病病種復雜、服藥品種大于5種,或高齡、孤寡、空巢及殘疾人等特殊人群。B級管理人群為疾病單一,用藥情況穩定,自主要求接受家庭藥師服務的居民。A級管理人群將在接受7個家庭醫生團隊規范提供的基本公共衛生慢性病健康管理服務基礎上,由藥師成員擴增居家藥學服務內容。

1.2.3居家藥學服務方法 藥師通過入戶或者隨家庭醫生到社區服務點的方式對轄區管理的高血壓患者進行居家藥學服務隨訪,每季度隨訪1次,隨訪流程如下。

1.2.3.1入戶前準備 從基本公共衛生服務系統調閱居民家庭健康檔案,醫院病歷系統查閱患者門診或住院病歷,全面了解患者疾病及當前藥物治療方案,建立藥歷檔案,制作用藥服務卡,提前1 d電話預約上門時間及地點。

1.2.3.2居家藥學方法 (1)自我介紹：亮明家庭醫生團隊成員藥師身份,介紹居家藥學服務內容。(2)居家患者藥物治療評估：通過藥學問診,結合查閱病歷、體檢報告等方式,了解患者既往用藥史、不良反應史、服藥療效、患者服藥依從性,將患者當前服務情況與醫囑進行對比,記錄患者遵醫囑服藥情況。評估患者藥物治療方案合理性,重點關注使患者不再獲益或者可能導致治療失敗、對患者身體產生潛在不良反應的藥物,例如：重復用藥、劑量超量、療程過長等,對不合理用藥行為進行干預,必要時與家庭醫生溝通,進行藥物重整。此外,詢問患者是否服用保健品及服用保健品的品種、購買渠道,評估患者是否有服用保健品的必要性,指導患者正確服用保健品。(3)用藥清單的整理和制作：根據患者用藥情況,藥師協助整理和制作用藥清單,清單內容主要包括：藥物名稱、規格、用法用量、療程、注意事項及可能產生的不良反應等。(4)用藥咨詢：為居家患者解答各類安全用藥、藥箱管理方面的問題。告知患者日常咨詢的途徑。①電話咨詢,患者電話提出各類藥學相關問題,由專業的臨床藥師答復,該咨詢方式適用于老年人。②微信群在線答疑,家庭醫生團隊組建了居家用藥咨詢微信群為患者答疑,該方式適合學生、年輕的教職工咨詢。③華科大白云黃鶴BBS網站,學生及教職工可以在校醫院板塊提出問題。④Hust用藥服務APP,本院藥劑科通過充分發揮藥學專業特長與華科大計算機學院共同開發了Hust用藥服務APP,該APP能與醫院His系統相對接,方便患者查詢處方用藥、在線咨詢藥師、記錄血壓血糖控制值、上報服藥不良反應、瀏覽藥學科普知識等[8],深受廣大居民喜愛。⑤Hust用藥服務微信公眾號,能與社區用藥服務APP的數據對接,藥師可通過平臺直接與咨詢對象進行溝通,實行“點對點”解決服務對象用藥問題[9]。(5)用藥教育：依據《醫療機構用藥教育服務規范》對居家慢病患者開展用藥教育,重點介紹藥物的使用目的、用法用量、注意事項、不良反應等,以提高患者的用藥依從性。對于特殊藥物劑型,如吸入氣霧劑、胰島素使用類,需重點介紹使用步驟,必要時請患者當面使用,規范操作。(6)整理家庭藥箱：指導居民將家庭藥物存放在避光、防潮、溫濕度適宜的位置;藥物需規范化擺放,分類存放,內服藥與外用藥、成人用藥與兒童用藥分開存放;指導患者如何識別過期、變質的藥物,將家庭小藥箱中的過期藥物放入在樓棟設立的過期藥物回收箱中,避免其他藥害事件的發生。(7)藥物不良反應篩查：詳細詢問患者藥物不良反應史,對所用物常見的不良反應進行篩查。

1.2.3.3建立居家藥學服務檔案 (1)檔案管理：本院自主研發了“居家藥學服務慢病管理平臺”,利用信息化手段對居家藥學服務提供技術支撐。藥師完成居家藥學服務隨訪工作后,登陸平臺填寫用藥相關信息記錄表,包括①患者基本信息表;②居家藥學服務隨訪表;③患者用藥清單;④藥學咨詢記錄表;⑤家庭藥箱清理記錄等。(2)制訂下一次隨訪計劃：對入戶隨訪過程中產生的問題進行記錄,并作為下一次隨訪的重點工作。

1.2.4質量管理 設立居家藥學服務管理小組,該管理小組由1名主任藥師、2名副主任藥師、2名臨床藥師組成,及時發現問題,解決問題。此外,將居家藥學服務工作納入本院醫療質量管理與控制體系,確保醫療質量和醫療安全。

2 結 果

截至2023年5月,本院7個家庭醫生團隊藥師共管理轄區慢病患者5 152例,其中A級管理人群共844例;2022年度,本院開展入戶隨訪187例次,社區服務點隨訪353例次,電話隨訪574例次。通過對家庭醫生團隊的知曉率、團隊成員的服務態度及服務質量、居家藥學服務的滿意度等進行隨訪調查,結果顯示,在調查的1 348例慢病患者中,對家庭醫生團隊的知曉率超過99.3%,對藥學服務的滿意度達到95.6%,其中87.4%的慢病患者認為通過居家藥學服務工作能獲取自身合理使用藥物的相關知識,91.2%的慢病患者知曉應定期清理家庭小藥箱并將過期藥物正確地投入過期藥物回收箱。

3 討 論

通過上述調查,可以看出,藥師參與家庭醫生團隊能促進合理用藥,提高患者對家庭醫生團隊的滿意度,并逐漸得到社區居民及醫院的廣泛認可。本院藥師通過加入家庭醫生團隊開展居家藥學服務工作,將工作重心從門診窗口轉移到社區,充分發揮藥學專業特長,建立了基層醫療機構開展居家藥學服務的新模式,豐富了家庭醫生團隊簽約服務的工作內容,更好地將藥學服務融入家庭醫生團隊。

雖然國家鼓勵藥師參與居家藥學服務工作,但藥師在家庭醫生團隊中的職責及定位沒有規范的工作服務模式,均有待摸索和探討。此外,有關藥師在家庭醫生團隊中的重要性,在社區不同人群中還存在模糊的認識,可見藥師在社區居民的意識中尚缺少權威性[8]。導致上述問題的原因可能與社區藥學人員專業知識水平參差不齊,藥師參與家庭醫生團隊不能有效地發揮其專業作用,宣傳力度不夠等相關[9]。針對上述問題,首先,作為藥師,要不斷學習前沿專業知識,提高實踐技能,可通過參加外院進修、專題培訓、講座等方式進行;其次,醫院藥學部門領導應積極地帶領藥師轉變藥學的服務模式,將藥學服務從窗口轉移到社區。此外,藥師還需在社區通過多種方式開展合理用藥宣傳,在服務大眾的前提下,還能提高自身的權威性[10]。

總之,在新醫改形勢下,藥師參與家庭醫生團隊開展社區藥學服務是大勢所趨,既能促進社區居民合理用藥,又有助于家庭醫生制度不流于形式,真正做到為社區居民提供便捷優質的服務。