生長抑素受體顯像術前定位診斷導致腫瘤誘發低磷骨軟化癥的原發腫瘤病灶

孫 珂,李彥鵬,劉小婷,王 冉,藺旭陽,李龍吉,韓星敏

(鄭州大學第一附屬醫院核醫學科 河南省分子影像醫學重點實驗室,河南 鄭州 450052)

腫瘤誘發低磷骨軟化癥(tumor induced osteomalacia, TIO)為間葉源性腫瘤所致低磷骨軟化癥,多表現為進行性骨痛、骨質疏松、行走困難及活動受限甚至多發骨折,嚴重影響患者生活質量。手術切除原發灶為治療TIO的有效方法,但間葉源性腫瘤往往位置隱匿、定位困難。本研究報道5例以生長抑素受體顯像術前定位誘發TIO的磷酸鹽尿性間葉腫瘤(phosphaturic mesenchymal tumor, PMT)原發病灶的結果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年9月—2023年3月5例于鄭州大學第一附屬醫院經術后病理證實的PMT患者,男2例、女3例,年齡28～51歲、中位年齡36歲;臨床表現包括雙側多發肋骨、膝關節、下肢、踝關節及腰骶部疼痛進行性加重,且均經骨掃描、CT或MRI提示全身多發骨折;實驗室檢查顯示血磷0.1～0.8 mmol/L、平均(0.36±0.15)mmol/L。檢查前患者均簽署知情同意書,本研究通過醫院倫理委員會審批(2021-KY-0534-002)。

1.2 儀器與方法 患者均于停用長效奧曲肽類似物1個月、短效生長抑素類似物24 h后接受檢查。顯像劑均由本科室制備,放射化學純度≥95%。

1.2.199mTc-HYNIC-TOC SPECT/CT顯像 采用Siemens T16型SPECT/CT掃描儀、低能高分辨準直器。檢查前囑患者空腹6 h、掃描間歇大量飲水;分別于經靜脈注射99Tcm-HYNIC-TOC(740 MBq)0.5 h及4.5 h后行全身掃描,SPECT參數為能峰120 keV,窗寬20%,矩陣128×128,斷層連續采集360°,每幀6°、25 s;之后采集同床位CT,參數為管電壓130 kV,管電流140 mA,層厚3 mm。將以上數據上傳至Syngop工作站,進行圖像融合及后處理。

1.2.218F-AIF-NOTA-octreotide(18F-OCT) PET/CT顯像 采用Siemens Biograph Truepoint 64 PET/CT掃描儀。經靜脈注射18F-OCT(3.7～4.4 MBq/kg體質量)60 min后行PET/CT顯像。先行頭部掃描,范圍自顱頂至下頜,螺旋CT參數為管電壓120 kV,管電流380 mA,層厚3 mm,PET顯像為3D采集,每個床位3 min;再行體部掃描,范圍自下頜至足底,螺旋CT參數為管電壓120 kV,自動調整管電流,轉速0.8 s/rot,PET顯像為3D采集,每個床位2.5 min。將數據上傳至Syngop工作站進行圖像融合。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上核醫學診斷經驗的醫師獨立閱片,觀察病灶位置,并于攝取最高處手動勾畫ROI,獲取最大標準攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax);意見不一致時經科室會診討論決定。

2 結果

本組5例均經生長抑素受體顯像成功定位PMT原發灶。其中2例接受99Tcm-HYNIC-TOC SPECT/CT顯像,分別于右側髖臼及左上臂皮下檢出11 mm×19 mm高密度、12 mm×20 mm軟組織密度結節,均伴99Tcm-HYNIC-TOC攝取異常升高;3例接受18F-OCT PET/CT顯像,分別于左足跟皮下、右側腹股溝深處及左側篩竇檢出8 mm×12 mm、10 mm×11 mm及10 mm×23 mm高攝取軟組織密度結節,SUVmax分別為6.8、25.7及20.0。見圖1、2。

圖2 患者女,32歲,PMT致TIO,接受18F-OCT PET/CT顯像 A、B.盆腔軸位CT圖(A)及PET/CT融合圖(B)示右側腹股溝深處高攝取軟組織結節,SUVmax為25.7 (箭示病灶)

5例均接受手術切除PMT原發灶。3例術后癥狀明顯改善,血磷水平恢復。術后1例癥狀無明顯改善、血磷仍處于低水平,1例術后3個月骨痛復發;第2次生長抑素受體顯像均于術前原發灶位置發現新發病灶,予以再次手術治療。之后隨訪1年,5例均未再出現骨痛且血磷水平正常。

3 討論

PMT可通過產生成纖維細胞生長因子-23(fibroblast growth factor-23, FGF-23)抑制腎近曲小管重新收磷酸鹽并導致鈣磷代謝異常,進一步發展可出現骨骼礦化不良,即低磷骨軟化癥[1-3]。超過90%的TIO由PMT引起。PMT原發灶好發于四肢,常位于骨組織/軟組織內,多表現為生長緩慢的良性腫瘤[2]。

治療TIO的關鍵在于精準定位并手術切除腫瘤原發灶,而CT、MRI及超聲等常規影像學檢查對骨及軟組織內的較小病灶敏感度有限。生長抑素受體顯像可通過使神經內分泌腫瘤大量表達的生長抑素受體與核素標記的生長抑素類似物(99Tcm-HYNIC-TOC、18F-OCT及68Ga-DOTATATE等)特異性結合而實現定位TIO原發腫瘤,不受解剖位置影響,敏感度較高[4-5]。本組5例導致TIO的PMT原發灶體積均較小,且位置相對隱匿,經靜脈注射99Tcm-HYNIC-TOC及18F-OCT后,均成功利用SPECT及PET準確定位PMT原發灶(5/5,100%);其中1例左上臂皮下PMT全身存在多發皮下結節,術后病理證實均為脂肪瘤。值得注意的是,生長抑素受體顯像特異度較低,在部分炎癥反應或骨折可能出現假陽性結果[6]。

既往研究[7]認為經手術切除原發腫瘤后,TIO患者可于1～2周恢復正常血磷水平,術后骨痛癥狀可一過性加重,但于半年內逐漸改善。本組首次切除PMT后1例血磷水平未恢復、1例僅一過性恢復正常,而骨痛持續存在,考慮與術中未完全切除腫瘤或術后腫瘤復發有關;經二次手術治療后均好轉。

綜上所述,生長抑素受體顯像可用于術前定位TIO原發腫瘤病灶。但本組僅觀察5例PMT,樣本量過少,且未涉及其他病種,有待積累更多病例后進一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:孫珂研究設計和實施、查閱文獻、圖像分析、圖像處理、數據分析、撰寫和修改文章;李彥鵬、劉小婷研究實施;王冉圖像分析、圖像處理、數據分析;藺旭陽圖像分析、圖像處理;李龍吉研究實施;韓星敏指導、審閱文章。