兒童肝移植后淋巴組織增殖性疾病合并EB病毒相關平滑肌腫瘤1例及文獻復習

王超然,孫麗瑩,楊吉剛

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學科,2.肝移植中心,北京 100050)

移植后淋巴組織增殖性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD)是由一組異質性淋巴細胞增殖性疾病組成的器官移植后嚴重并發(fā)癥。EB病毒相關平滑肌腫瘤(EB virus-associated smooth muscle tumor, EBV-SMT)是與EB病毒感染相關的罕見腫瘤。本研究報道1例經(jīng)病理證實的兒童肝移植后PTLD合并EBV-SMT的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)。

1 病例資料

患兒男,3歲,家長發(fā)現(xiàn)其頸部多發(fā)無痛性結節(jié)伴腹瀉8個月,外院診斷“EB病毒感染”并予更昔洛韋治療后無緩解;3年前因“先天性膽道閉鎖”接受原位肝移植術,之后口服他克莫司。查體:雙側頸部捫及多發(fā)黃豆大淋巴結。實驗室檢查:外周血CD4+T細胞計數(shù)34.41,他克莫司血藥濃度8.4 ng/ml,外周血單個核細胞EB病毒DNA定量每毫升278 974.00拷貝。18F-FDG PET/CT:于雙側頸部、鎖骨上區(qū)及腸系膜區(qū)見多發(fā)大小不等淋巴結攝取FDG增高,最大標準攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)1.70～5.94;回盲部腸壁增厚,FDG攝取增高,SUVmax3.71;移植肝S3內0.63 cm×0.90 cm小片狀稍低密度影,未見攝取增高(圖1A)。影像學診斷:PTLD。行頸淋巴結切除活檢術;病理:光鏡下見淋巴組織增生(圖1B);免疫組織化學顯示CD21(FDC網(wǎng)+)、CD20(B細胞+)、CD3(T細胞+),Ki-67、CD10、Bcl-6(生發(fā)中心+),Bcl-2(非生發(fā)中心+),CD30(-);EB病毒編碼小RNA原位雜交(EBER)(+);診斷為PTLD。于超聲引導下行移植肝S3占位經(jīng)皮細針穿刺活檢;病理:光鏡下見梭形細胞腫瘤;免疫組化顯示Acting、EBNA2(+),Bcl-2、C-Myc、LMO-2(部分+),Des、S-100、CD3、CD10、CD20、CD21(-);EBER(+)(圖1C);診斷為EBV-SMT。臨床診斷:PTLD合并EBV-SMT。減低他克莫司劑量并予利妥昔單抗治療2個月,外周血CD4+T細胞計數(shù)56.64,他克莫司血藥濃度為4.3 ng/ml;復查18F-FDG PET/CT顯示淋巴結較前縮小、 SUVmax0.43～2.91,回盲部病灶消失,移植肝S3低密度影擴大、FDG攝取稍高,SUVmax1.62,脾下極新發(fā)1.40 cm×1.11 cm低密度影,SUVmax2.00(圖1D);診斷為PTLD緩解、EBV-SMT進展并脾臟轉移。繼續(xù)治2個月后再次復查18F-FDG PET/CT顯示淋巴結較前增大,FDG攝取增高,SUVmax1.11～3.40;移植肝S3低密度FDG攝取較前增高,SUVmax2.82;脾增大,下極低密度影擴大,內新出現(xiàn)片狀稍高密度影,FDG攝取不均勻增高,SUVmax3.61;脾上極新發(fā)1.72 cm×1.04 cm稍低密度影,FDG攝取增高,SUVmax3.86;左側肱骨上段FDG攝取增高,SUVmax4.26(圖1F);診斷為PTLD及EBV-SMT進展。再以利妥昔單抗及雷帕霉素治療4個月;第4次18F-FDG PET/CT顯示全身未見腫大或FDG攝取增高淋巴結;移植肝S3低密度FDG攝取較前減低,SUVmax1.94;脾增大,脾下極腫塊擴大至5.28 cm×3.86 cm,密度減低,未見FDG攝取增高;脾上極稍低密度影擴大,FDG攝取較前增高,SUVmax3.53;脾周新發(fā)2.53 cm×2.32 cm軟組織密度影,FDG攝取增高,SUVmax4.01;左側肱骨上段病灶消失(圖1F);診斷為PTLD緩解、EBV-SMT部分較前進展。行脾臟+肝臟占位切除術,術中見移植肝S3、脾臟及脾周數(shù)個腫瘤樣占位,大者約5.00 cm×5.00 cm;術后病理結果同移植肝S3穿刺。術后診斷:EBV-SMT累及移植肝、脾及脾周。檢查前患兒監(jiān)護人知情同意,本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。檢查前患兒監(jiān)護人知情同意,本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(2022-P2-191-01)。

圖1 兒童PTLD合并EBV-SMT 18F-FDG PET/CT及病理圖 A.首次 18F-FDG PET/CT(從左至右依次為頸部層面融合圖、移植肝S3與脾下極層面融合圖、回盲部腸道與脾上極層面融合圖及全身最大密度投影圖) B.頸部淋巴結病理圖(HE,×80); C.移植肝S3占位病理圖(HE,×80); D～F.第2～4次18F-FDG PET/CT(與首次對應層面) (白箭示PTLD,紅箭示EBV-SMT)

2 討論

PTLD是兒童器官移植后最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率1%～20%[1];器官移植后應用免疫抑制劑致T細胞功能受損及EB病毒感染致B細胞異常增殖為主要病因[2];18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為臟器、淋巴結或骨髓FDG攝取增高[3]。EBV-SMT是來源于未定惡性潛能平滑肌細胞的罕見腫瘤,原因尚不明確,可能與免疫抑制狀態(tài)下EB病毒進入平滑肌細胞有關[4];可分為HIV相關性、先天性免疫缺陷綜合征相關性及移植術后相關性SMT,后者約占45%,且最好發(fā)于肝臟[5]。目前尚未見以18F-FDG PET/CT觀察EBV-SMT的系統(tǒng)性研究。KHAN等[6]報道2例接受心臟移植的青年EBV-SMT患者,18F-FDG PET/CT顯示1例胸腺、肺、肝臟、多發(fā)淋巴結、升結腸和骨髓中FDG攝取增高灶,另1例顱內PTLD治療后肝內新發(fā)FDG攝取增高灶。GARG等[7]報道1例顱內原發(fā)EBV-SMT術后復查18F-FDG PET/CT出現(xiàn)腎上腺FDG高攝取軟組織腫塊,病理證實后者亦為EBV-SMT。上述研究結果提示,EBV-SMT與PTLD18F-FDG PET/CT表現(xiàn)相近,可能導致鑒別困難。本例有肝移植及EB病毒感染史,首次18F-FDG PET/CT見移植肝EBV-SMT病灶未見FDG攝取增高;淋巴結PTLD病灶及腸道FDG攝取增高,以PTLD治療后病灶攝取減低,提示部分緩解;而治療過程中移植肝EBV-SMT病灶擴大伴脾臟等多部位新發(fā)病灶FDG攝取增高,與PTLD病灶改變不一致。EBV-SMT瘤內除腫瘤細胞外,還存在數(shù)量不等的以T細胞為主的淋巴細胞浸潤[8]。CHONG等[9]報道1例HIV相關性SMT患者接受抗逆轉錄病毒治療后腫瘤體積及CD4+T細胞計數(shù)均緩慢增加。另外,有研究[10]顯示,啟動高效抗逆轉錄病毒療法后,HIV感染者胸腺FDG攝取增高與CD4細胞數(shù)量增加相關;而他克莫司可抑制大鼠移植肝CD4+T細胞增殖[11]。本例接受首次18F-FDG PET/CT時他克莫司血藥濃度較高而外周血CD4+T細胞計數(shù)較低;減低他克莫司劑量并予利妥昔單抗治療后,他克莫司血藥濃度降低、CD4+T細胞計數(shù)增高,此時復查18F-FDG PET/CT顯示移植肝EBV-SMT FDG攝取增高,故不排除他克莫司治療劑量影響EBV-SMT攝取FDG水平的可能。

綜合文獻回顧及本例表現(xiàn),遇PTLD患者在治療過程中出現(xiàn)非典型PTLD18F-FDG PET/CT表現(xiàn)時,需考慮EBV-SMT可能,必要時以病理學檢查明確診斷。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:王超然查閱文獻、撰寫和修改文章;孫麗瑩指導;楊吉剛審閱文章。