中國版甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(C-TIRADS)聯(lián)合結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體硬度鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)

賀亞萍,歐陽向柳,鄭立春,夏永麗,韓澤朝,王慶文*

(1.唐山市工人醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,2.核醫(yī)學(xué)科,河北 唐山 063000)

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年升高[1]。超聲是評(píng)估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)方法之一。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TIRADS)[2]的產(chǎn)生規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告中的描述;隨后我國專家制定了適應(yīng)中國臨床實(shí)際的中國版TIRADS(Chinese-TIRADS, C-TIRADS)[3]。臨床上部分微小甲狀腺癌因缺乏典型超聲征象而易致漏診、誤診[4]。利用超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術(shù)可評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)硬度,對(duì)鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)具有較好效能[5-6];有學(xué)者[5]提出甲狀腺結(jié)節(jié)周圍腺體硬度對(duì)于鑒別其良惡性較具價(jià)值。本研究評(píng)估C-TIRADS聯(lián)合結(jié)節(jié)及其周圍腺體硬度對(duì)鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2021年1月—2022年12月于唐山市工人醫(yī)院接受常規(guī)超聲及SWE檢查的117例甲狀腺結(jié)節(jié)患者,男37例、女80例,年齡29～73歲、平均(48.8±12.6)歲;74例為甲狀腺單發(fā)、43例為多發(fā)結(jié)節(jié),對(duì)存在多發(fā)結(jié)節(jié)者選取可疑惡性程度高或直徑最大結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology, FNAC)和/或手術(shù)病理診斷為甲狀腺良性或惡性結(jié)節(jié);②甲狀腺結(jié)節(jié)周圍腺體支持測(cè)量楊氏模量值。排除標(biāo)準(zhǔn):①曾接受甲狀腺手術(shù)或其他相關(guān)治療;②超聲資料不完整或圖像質(zhì)量差。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(GRYY-LL-KJ2022-061),檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona 8EXP型彩色多普勒超聲診斷儀、頻率5～14 MHz L14-5WU探頭及配備的實(shí)時(shí)SWE技術(shù)和Eshell分析工具進(jìn)行甲狀腺檢查。囑患者仰臥,充分暴露頸部,先行常規(guī)超聲檢查,按照C-TIRADS指南記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征;將探頭置于甲狀腺縱切面,啟動(dòng)彈性成像模式,調(diào)節(jié)ROI大小及位置,使之包含結(jié)節(jié)及至少5 mm周圍腺體組織且結(jié)節(jié)位于ROI中心,啟動(dòng)質(zhì)控圖,囑患者屏住呼吸,待彈性圖像穩(wěn)定后激發(fā)圖像并凍結(jié);以描跡法分別勾勒甲狀腺結(jié)節(jié)及周圍2 mm腺體的輪廓,測(cè)量其SWE參數(shù),包括甲狀腺結(jié)節(jié)(E)及其周圍腺體(Eshell)的楊氏模量值[含最大值(Emax/Eshellmax)、平均值(Emean/Eshellmean)、最小值(Emin/Eshellmin)及標(biāo)準(zhǔn)差(ESD/EshellSD)]。

1.3 評(píng)估C-TIRADS分類 由分別具有5年及10年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治及副主任醫(yī)師各1名分別判讀超聲圖像,根據(jù)C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)包括實(shí)性結(jié)節(jié)、極低回聲、微鈣化、垂直位及邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(每項(xiàng)計(jì)1分),發(fā)現(xiàn)良性特征(彗星尾偽像)時(shí)減去1分;根據(jù)總得分判斷結(jié)節(jié)C-TIRADS分類:-1分為2類(良性,惡性率為0),0分為3類(良性可能,惡性率<2%),1分為4a類(低度可疑惡性,惡性率為2%～10%),2分為4b類(中度可疑惡性,惡性率為10%～50%),3或4分為4c類(高度可疑惡性,惡性率為50%～90%),5分為5類(高度惡性,>90%)。2名醫(yī)師意見不一致時(shí),提請(qǐng)另1名具有15年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師進(jìn)行最終判斷。

1.4 C-TIRADS聯(lián)合SWE診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)SWE值對(duì)C-TIRADS 4a、4b及4c類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行升級(jí)或降級(jí),即SWE值≥截?cái)嘀禃r(shí)對(duì)C-TIRADS分類升級(jí),反之則降級(jí),而遇C-TIRADS分類為良性、良性可能或高度惡性結(jié)節(jié)時(shí)(即C-TIRADS 2、3及5類)維持原分類結(jié)果[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者,行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC),評(píng)估C-TIRADS、SWE參數(shù)及二者聯(lián)合鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能,并以Z檢驗(yàn)比較AUC的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入 117例、117個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié),直徑5.1～20.7 mm、平均(9.24±3.61)mm;良性結(jié)節(jié)50個(gè)經(jīng)FNAC或手術(shù)病理證實(shí),惡性結(jié)節(jié)67個(gè)均經(jīng)FNAC或手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。

2.1 C-TIRADS和SWE的診斷效能 C-TIRADS鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.736;以C-TIRADS 4c類為最佳截?cái)嘀?其診斷敏感度為79.10%、特異度為68.00%、準(zhǔn)確率為74.36%。

惡性結(jié)節(jié)各SWE參數(shù)均高于良性結(jié)節(jié)(P均<0.001,表1)。Emax、Emean、Emin及ESD的AUC分別為0.816、0.752、0.664及0.705,以Emax的AUC最高;Eshellmax、Eshellmean、Eshellmin及EshellSD的AUC分別為0.834、0.804、0.693及0.697,以Eshellmax的AUC最高而與Emax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.044,P=0.297)。見表2。

表1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)SWE參數(shù)比較(kPa)

表2 SWE參數(shù)鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能

2.2 C-TIRADS聯(lián)合SWE的診斷效能 分別以Emax及Eshellmax的截?cái)嘀德?lián)合C-TIRADS進(jìn)行診斷。

C-TIRADS+Emax和C-TIRADS+Eshellmax的AUC分別為0.835和0.843,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.574,P=0.566)而均高于C-TIRADS(AUC=0.736,Z=2.510、2.230,P均<0.05),其診斷特異度及準(zhǔn)確率亦均高于C-TIRADS(P均<0.05)。見表3及圖1～3。

圖1 C-TIRADS及其聯(lián)合Emax或Eshellmax鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖2 患者女,70歲,甲狀腺乳頭狀癌 A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺右葉1.52 cm×0.95 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),內(nèi)見微鈣化(箭),C-TIRADS分類為4b,歸為良性結(jié)節(jié); B.超聲彈性圖示該結(jié)節(jié)Emax為56.67 kPa,Eshellmax為61.84 kPa,均>截?cái)嘀?C-TIRADS聯(lián)合Emax或Eshellmax后均升級(jí)為C-TIRADS 4c,歸為惡性結(jié)節(jié)

圖3 患者女,35歲,甲狀腺良性結(jié)節(jié) A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺右葉0.84 cm×0.54 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié),邊緣不清,內(nèi)見微鈣化(箭),C-TIRADS分類為4c,歸為惡性結(jié)節(jié); B.超聲彈性圖示該結(jié)節(jié)Emax為33.64 kPa,Eshellmax為41.69 kPa,均<截?cái)嘀?C-TIRADS聯(lián)合Emax或Eshellmax后均降級(jí)為C-TIRADS 4b,歸為良性結(jié)節(jié)

表3 C-TIRADS與其聯(lián)合SWE的診斷效能比較

3 討論

目前臨床存在多種不同版本的TIRADS,尤以美國放射學(xué)會(huì)TIRADS[7]應(yīng)用較為廣泛;該指南基于超聲所見甲狀腺結(jié)節(jié)多種惡性特征進(jìn)行賦分并計(jì)算積分,過程甚為煩瑣。而C-TIRADS采取計(jì)數(shù)分類法,只需對(duì)所涉及的6個(gè)超聲特征進(jìn)行積分加減計(jì)算,即“五加一減”,應(yīng)用便捷,有助于提高臨床工作效率[3]。本研究以C-TIRADS鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.736,其最佳截?cái)嘀禐镃-TIRADS 4c類,與部分既往文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道相符,但與蔡雪珍等[10]的結(jié)果不一致,可能與樣本不同及醫(yī)師閱圖過程中存在主觀性有關(guān)。

甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的部分超聲表現(xiàn)存在重疊,使得TIRADS診斷結(jié)果存在一定假陽性率及假陰性率。SWE重復(fù)性較好,受操作者影響較小。既往研究[8,11]以SWE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度,認(rèn)為其鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能良好。但甲狀腺惡性結(jié)節(jié)周圍腺體硬度具有與乳腺癌“硬環(huán)征”相似的特征,原因可能在于甲狀腺惡性腫瘤可刺激其周圍組織纖維細(xì)胞增殖[12]。本研究針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍2 mm腺體進(jìn)行硬度評(píng)估,結(jié)果顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)及其周圍腺體的SWE參數(shù)均高于良性結(jié)節(jié),與既往研究[13]結(jié)果相符;4個(gè)平行SWE參數(shù)中,以Emax和Eshellmax鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的AUC最高,分別達(dá)0.816及0.834,與HE等[14]的類似;Emax與Eshellmax之間AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明甲狀腺結(jié)節(jié)及其周圍2 mm腺體硬度均對(duì)鑒別良、惡性結(jié)節(jié)具有重要價(jià)值,且其診斷效能相當(dāng)。本研究分別根據(jù)以Emax和Eshellmax的最佳截?cái)嘀德?lián)合C-TIRADS進(jìn)行診斷,其特異度、準(zhǔn)確率及AUC均較單獨(dú)應(yīng)用C-TIRADS有所提高,提示通過聯(lián)合甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及其周圍腺體硬度可修正C-TIRDAS分類而提高診斷效能,為臨床決策提供更為精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

綜上所述,C-TIRADS聯(lián)合甲狀腺結(jié)節(jié)及其周圍腺體硬度能有效鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié),提高C-TIRDAS診斷效能。但本研究為單中心回顧性分析,樣本量較小,惡性結(jié)節(jié)病理類型單一,且僅針對(duì)結(jié)節(jié)周圍2 mm評(píng)估Eshell,有待擴(kuò)大樣本量后通過多中心前瞻性研究進(jìn)一步完善。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn):賀亞萍研究實(shí)施、查閱文獻(xiàn)、撰寫文章;歐陽向柳研究實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、經(jīng)費(fèi)支持;鄭立春圖像處理、統(tǒng)計(jì)分析;夏永麗和韓澤朝數(shù)據(jù)分析;王慶文研究設(shè)計(jì)、審閱及修改文章、指導(dǎo)。