超聲引導下經皮注射無水乙醇聯合微波消融治療甲狀腺良性囊實性腫物

劉玉江,徐瑞芳,錢林學,趙軍鳳

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院超聲科,北京 100050)

甲狀腺結節中的15%～45%為囊實性結節[1-2],隨著疾病進展,體積可不斷增大至直徑5～10 cm;其內部常含大量囊液,可引起一系列壓迫癥狀,如脹痛、呼吸困難、頸部異物感等,需及時治療[3]。目前常以超聲引導下微波消融(microwave ablation, MWA)針對甲狀腺結節進行微創治療[4-5],但對于囊實性結節療效不夠穩定,主要原因在于其內多含大量囊液和膠質且不易抽出,而膠質可阻擋熱量傳遞,使囊壁及結節內的實性成分消融不徹底,進而影響治療效果[6-7]。本研究觀察超聲引導下經皮注射無水乙醇(percutaneous ethanol injection, PEI)聯合MWA序貫治療甲狀腺良性囊實性腫物的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2022年1月—2023年5月100例擬于首都醫科大學附屬北京友誼醫院接受超聲引導下消融治療的甲狀腺單發囊實性腫物患者,均經細針穿刺抽吸細胞學檢查(fine needle aspiration cytology, FNAC)和BRAFV600E基因檢測證實為良性。納入標準:①甲狀腺囊實性占位最大徑>2 cm,且囊性成分占比>20%;②甲狀腺區觸及腫塊;③頸部壓迫癥狀,如吞咽或呼吸困難等;④拒絕或不能耐受外科手術。排除標準:①乙醇過敏;②治療前病理結果提示為惡性或濾泡性腫瘤;③近期服用抗凝藥物,存在嚴重凝血功能障礙;④病灶位置過深(如位于胸骨后、突入縱隔);⑤非病變側聲帶功能障礙。將患者隨機均分為2組,每組各50例;對PEI組行PEI聯合MWA;對照組行單純MWA。本研究獲院倫理委員會批準(2022-P2-035-01);治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona 9超聲儀、L9-3高頻線陣探頭;Bracco聲諾維造影劑。南京億高微波消融治療儀,億高一次性甲狀腺微波消融針。

1.2.1 治療前準備 治療前1周內完善常規檢查,包括血常規、C反應蛋白、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖、胸部X線檢查及喉鏡等。行頸部超聲掃查,記錄甲狀腺腫物大小、位置、回聲、血流和囊實性比,測量結節縱切面最大徑(d1)、橫切面最大左右徑(d2)和前后徑(d3),計算結節初始體積(π×d1×d2×d3/6)。行頸部美觀評分[8]:1分,頸部正中未觸及且未見明顯腫塊;2分,頸部正中可觸及腫塊但肉眼不可見;3分,頸部正中觸及腫塊,但僅部分經驗豐富醫師肉眼可見腫塊;4分,頸部正中可觸及并可見明顯腫塊。根據患者主訴,以視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對頸部臨床癥狀進行評分[8],主要包括頸部有無部疼痛和有無異物感,由輕到重記為0～10分。

1.2.2 治療 囑患者仰臥、充分暴露頸部,常規消毒、鋪巾;治療中囑其盡量避免吞咽動作及劇烈咳嗽。對PEI組沿進針路徑充分進行局部浸潤麻醉后,于超聲引導下以50 ml注射器及12號斜面針頭穿刺甲狀腺腫物內的囊腔,抽吸囊液后,以生理鹽水反復沖洗囊腔至囊液清亮;采用低張力沖洗法以無水乙醇反復沖洗囊腔3次以上,期間保持穿刺針針尖始終位于囊腔內,并盡量避免氣體進入囊腔;之后抽凈囊液,于超聲引導下將4℃注射用無菌生理鹽水注入甲狀腺真假被膜之間,使病變側甲狀腺腺體與周圍結構(頸動脈、食管、喉返神經穿行區域)間形成“液體隔離帶”,病灶與喉返神經距離較近時,可于患側甲狀腺腺體背側留置25G一次性穿刺針(長度6 cm)并連接延長管,MWA過程中追加生理鹽水,使隔離帶寬度保持5 mm以上;以“移動消融”方法對病灶實性部分行MWA;消融結束后行超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS),觀察消融是否完全,必要時予以補充消融。對照組僅以上述步驟行MWA。記錄MWA用時、MWA總能量、治療中患者疼痛程度及并發癥等。

1.3 療效評價及隨訪 于治療后1、3、6及12個月復查超聲和甲狀腺功能,之后每隔6個月復查1次,記錄頸部美觀評分和臨床癥狀評分,計算腫物體積縮小率(volume reduction ratio, VRR):VRR=(初始體積-隨訪體積)/初始體積×100%。判定療效[9]:治愈,治療后12個月VRR≥90%;有效,50%≤VRR<90%;無效,VRR<50%;以治愈和有效為治療成功。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的定量資料,以中位數(上下四分位數)表示不符合者,組間分別行t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較定性資料。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部100個甲狀腺囊實性腫物均順利完成超聲引導下消融治療。PEI組失訪5例,最終納入45例,男16例,女29例,年齡19～76歲,平均(49.6±4.9)歲;對照組失訪3例,最終納入47例,男19例,女28例,年齡16～79歲,平均(51.0±5.4)歲。

2.1 治療用時及患者體驗 PEI組MWA用時、MWA總能量及治療中患者疼痛程度均低于對照組(P均<0.05)。見圖1和表1。

圖1 PEI組患者,女,50歲,聲像圖示甲狀腺左葉囊實性腫物 A.治療前; B.經皮穿刺后抽吸囊液; C.以無水乙醇沖洗囊腔; D.建立液體隔離帶; E.行MWA; F～H.治療后3(F)、6(G)及12個月(H),VRR分別為65.46%、86.58及99.72% (箭示病灶)

2.2 療效

2.2.1 VRR 治療前及治療后1、3、6及12個月,PEI組甲狀腺腫物體積分別為(15.07±2.94)ml、(7.23±0.63)ml、(1.72±0.24)ml、(1.64±0.32)ml及(1.16±0.48)ml;治療后各時間點VRR分別為(52.26±14.68)%、(86.13±22.46)%、(89.43±22.71)%及(93.42±31.67)%。對照組治療前及后1、3、6及12個月甲狀腺腫物體積分別為(14.32±3.52)ml、(7.45±1.33)ml、(4.87±0.71)ml、(3.15±0.53)ml及(1.76±0.63)ml,治療后VRR分別為(48.84±13.63)%、(66.37±27.32)%、(78.42±32.16)%及(86.64±29.26)%。治療后各時間點2組甲狀腺腫物體積與治療前差異均有統計學意義(P均<0.05);治療后3、6及12個月,PEI組VRR均高于對照組(P均<0.05)。

治療后12個月,PEI組與對照組治療成功率分別為95.56%(43/45)和89.36%(42/47),差異無統計學意義(P=0.451)。見表2。

表2 PEI聯合MWA序貫治療與單純MWA治療甲狀腺單發良性囊實性腫物效果比較(例)

2.2.2 頸部美觀評分 治療前及治療后1、3、6及12個月,PEI組頸部美觀評分分別為3.91±0.54、2.86±0.67、2.42±0.54、2.02±0.61及1.86±0.73,對照組分別為3.68±0.35、2.94±0.82、2.54±0.71、2.32±0.76及2.16±0.65。治療后3、6及12個月,2組頸部美觀評分與治療前差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.2.3 頸部癥狀評分 治療前及治療后1、3、6及12個月,PEI組頸部癥狀評分分別為3.36±0.66、2.72±0.68、1.92±0.50、1.95±0.42及1.86±0.64,對照組分別為3.22±1.16、2.96±0.82、2.34±0.69、2.10±0.68及1.76±0.72。治療后3、6及12個月,2組頸部癥狀評分與治療前差異均有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 并發癥 2組主要并發癥包括出血、甲狀腺功能一過性減低、喉返神經損傷及感染等; PEI組并發癥發生率為6.67%(3/45),對照組為14.89%(7/47),前者低于后者(P<0.05)。

PEI組3例、對照組4例于治療后1個月內出現甲狀腺功能減退,之后均恢復;其余病例及各時間點甲狀腺功能檢查結果均未見明顯異常。

3 討論

外科手術切除是治療甲狀腺結節的一線方法[10-11],但創傷大,且患者需終生服藥。超聲引導下PEI常用于治療以囊性為主的甲狀腺囊實性病變,文獻[8]報道其治療有效率為72%～95%,差異較大,主要原因在于無水乙醇滲入囊內實性成分存在一定困難,有時需要重復治療,尤其病變內實性成分占比較高或存在較多分隔時,單純PEI治療效果并不理想。MWA現已廣泛用于治療甲狀腺結節[12-14],但由于消融時囊實性病變易發生出血、滲液而阻擋消融針熱量傳遞、導致囊壁消融不徹底,使得MWA用于治療囊實性病變的效果并不穩定[14]。

本研究以PEI聯合MWA對甲狀腺良性囊實性腫物進行序貫治療,治療期間PEI組MWA用時、MWA總能量及患者疼痛程度均低于對照組,可能先以無水乙醇對腫物囊壁進行硬化有助于縮短MWA用時、減少微波熱能輸出,使熱損傷相應減少、患者疼痛感減輕; PEI組并發癥發生率低于對照組,亦考慮與其MWA用時短、總能量低有關[14]。治療后3、6及12個月,PEI組VRR均高于對照組,表明相比單純MWA,PEI聯合MWA治療效果更佳,但治療后12個月2組治療成功率并無明顯差異。

綜上所述,超聲引導下PEI聯合MWA序貫治療甲狀腺良性囊實性腫物效果優于單純MWA。但本研究樣本量較小、隨訪時間較短,有待后續將擴大樣本量、延長隨訪時間進一步完善。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:劉玉江查閱文獻、撰寫和修改文章;徐瑞芳指導、審閱文章;錢林學研究設計、經費支持;趙軍鳳研究實施、圖像處理。