單中心經導管主動脈瓣置換術學習曲線分析

洪景宣 郭延松 陳新敬 方明程

目的：評估單中心單一術者使用Venus A 瓣膜行經導管主動脈瓣置換術（TAVR） 的學習曲線。

方法：連續(xù)入選2018 年7 月至2022 年5 月在福建省立醫(yī)院使用Venus A 瓣膜行TAVR 術的重度主動脈瓣狹窄患者150 例。按照TAVR 術時間順序，第1～50 例納入A 組，第51～100 例納入B 組，第101～150 例納入C 組。分析三組患者的臨床基本資料、圍術期資料和術后6 個月隨訪不良事件。

結果：150 例患者均為高危重度主動脈瓣狹窄患者，STS 評分為（7.9±1.5）%。A 組、B 組、C 組的總手術時間分別為（226.2±86.3）min、（115.2±47.1）min、（108.2±38.1）min；外周路徑操作時間分別為（45±10）min、（20±7）min、（18±6）min；瓣膜釋放時間分別為（13.0±2.3）min、（5.0±2.1）min、（3.0±1.7）min，X 線透視時間分別為（24±8）min、（11±5） min、（10±3） min；差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。A 組、B 組、C 組的放射劑量分別為（1 266±227）mGy、（532±132）mGy、（519±108）mGy，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組、B 組、C 組的圍術期不良事件發(fā)生率分別為46%、18%、16%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著TAVR 例數(shù)增多，在第50～60 例以后TAVR 術的外周路徑操作時間、瓣膜釋放時間及X 線透視時間以及放射劑量相關曲線趨于穩(wěn)定。A 組、B 組、C 組患者術后6 個月不良事件發(fā)生率分別為6%、2%、0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結論：隨著術者手術經驗的積累，使用Venus A 瓣膜行TAVR 術的總手術時間、外周路徑操作時間、瓣膜釋放時間及X 線透視時間縮短，放射劑量減少，圍術期不良事件發(fā)生率下降，術者需要完成50～60 例TAVR 術來跨越TAVR 學習曲線。

主動脈瓣疾病是一種常見的瓣膜性心臟病，隨著人口老齡化，其發(fā)病率明顯增加。主動脈瓣疾病的傳統(tǒng)治療方式以藥物和外科手術為主，隨著瓣膜性心臟病介入技術的蓬勃發(fā)展，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）已成為中、高危重度主動脈瓣狹窄的一線治療手段[1-2]。然而，重度主動脈瓣狹窄多是主動脈瓣膜鈣化或退行性變所致，接受TAVR 術的大多數(shù)患者是外科手術高危的老年患者，伴有多種基礎疾病，無疑增加了手術風險[3]。目前國內開展TAVR 術的醫(yī)療中心逐漸增多，TAVR 作為一項新技術，對于剛開展TAVR 術的中心而言，隨著術者經驗的不斷積累、操作技術的穩(wěn)步提高以及團隊配合的日益密切，TAVR 相關不良事件能否有所減少，有待進一步明確。本研究回顧性分析了福建省立醫(yī)院使用Venus A 瓣膜行TAVR 術治療的150 例重度主動脈瓣狹窄患者的臨床基本資料、圍術期相關參數(shù)和短期隨訪結果，進一步評估學習曲線對Venus A 瓣膜在臨床應用中的短期療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)納入2018 年7 月至2022 年5 月在福建省立醫(yī)院使用Venus A 瓣膜接受TAVR 術的150例重度主動脈瓣狹窄患者。納入標準：高危重度主動脈瓣狹窄，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分≥4%，依從性良好，能嚴格按照醫(yī)囑用藥、接受定期電話和門診隨訪。重度主動脈瓣狹窄的診斷符合中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識[4]中經胸超聲心動圖標準：主動脈瓣上血流速度＞4 m/s 或平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或主動脈瓣口面積＜1.0 cm2。排除標準：（1）未采用Venus A 瓣膜；（2）合并其他嚴重心臟瓣膜病變，如二尖瓣、三尖瓣重度狹窄或反流或合并腫瘤疾病，預期壽命＜1 年；（3）存在肝腎功能嚴重衰竭、嚴重感染、自身免疫系統(tǒng)疾病或活動性出血性疾病，無法耐受抗血小板或抗凝治療；（4）不能配合治療、隨訪。按照TAVR 術時間順序，第1～50 例（2018 年7 月至2019年12 月）納入A 組；第51～100 例（2020 年1 月至2021 年2 月）納入B 組；第101～150 例（2021 年3月至2022 年5 月）納入C 組。分析三組患者的臨床基本資料、圍術期資料和術后隨訪不良事件。本文采用的試驗符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學研究倫理標準和世界醫(yī)學協(xié)會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。所有患者均已簽署書面知情同意書。

1.2 手術過程

所有主動脈瓣狹窄患者在術前經心內科、心外科、超聲科、影像科、麻醉科、重癥科等多學科組成的瓣膜團隊評估。TAVR 術均在雜交手術室內，在氣管插管麻醉下進行。參照TAVR 臨床實踐指南[2]，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下，建立外周血管通道，植入臨時起搏器。通過導管置入導絲加硬鋼絲至左心室，并在臨時起搏器快速起搏下，沿著加硬鋼絲送入球囊進行預擴張后，再置入Venus A 瓣膜，必要時進行球囊后擴張或瓣中瓣處理。

1.2 觀察指標

收集患者的臨床基本資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、STS 評分、二葉式主動脈瓣（BAV）、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、心房顫動、腎功能指標、超聲心動圖指標；圍術期資料包括總手術時間（即從氣管插管開始到患者出手術室時間）、外周路徑操作時間（即從外周穿刺開始到主通道和輔助通道均置入鞘管）、瓣膜釋放時間、X 線透視時間、放射劑量、對比劑用量、球囊后擴張次數(shù)、瓣膜置入深度、體外循環(huán)以及圍術期不良事件（包括心原性死亡、急性心包填塞、醫(yī)源性主動脈夾層、急性冠狀動脈阻塞、腦卒中、傳導阻滯、因中度以上瓣周漏行瓣中瓣處理、新發(fā)腎功能不全、外周血管破裂、穿刺部位血腫）。

1.3 隨訪

術后6 個月門診復查超聲心動圖、18 導聯(lián)心電圖及隨訪不良事件。主要不良事件包括全因死亡、三度房室阻滯、急性心包填塞、急性冠狀動脈阻塞、主動脈夾層、腦卒中；次要不良事件包括中度以上瓣周漏、瓣膜脫位、瓣膜血栓形成、左束支阻滯、新發(fā)腎功能不全。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，兩組比較采用Student-t檢驗，多組比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用Mann WhiteneyU檢驗，多組比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料用構成比和率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的臨床基本資料比較（表1）

表1 三組患者的臨床基本資料比較

150 例患者的平均年齡（76.6± 9.7）歲，男性87例（58%），平均STS 評分為（7.9±1.5）%，BAV 49例（32.7%）。三組患者的年齡、男性、體重指數(shù)（BMI）、STS 評分以及BAV、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、心房顫動、腎功能不全的患者比例、超聲心動圖指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 三組患者的圍術期資料比較（表2）

表2 三組患者的圍術期資料比較（±s）

A 組、B 組、C 組的總手術時間分別為（226.2±86.3）min、 （115.2±47.1）min、（108.2±38.1）min，外周路徑操作時間分別為（45±10）min、（20±7）min、（18±6）min，瓣膜釋放時間分別為（13.0±2.3）min、（5.0±2.1）min、（3.0±1.7）min，X 線透視時間分別為（24±8）min、（11±5） min、（10±3） min，放射劑量分別為（1 266±227）mGy、（532±132）mGy、（519±108）mGy，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。三組的對比劑用量、球囊后擴張次數(shù)、瓣膜規(guī)格、瓣膜置入深度以及瓣中瓣、體外循環(huán)比例的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。A 組、B 組、C 組的手術成功率分別為98%、100%、100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者圍術期不良事件發(fā)生率分別為46%、18%、16%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組中1 例（2%）患者因瓣膜脫位，造成循環(huán)崩潰、心臟驟停，搶救無效死亡。三組均無急性心包填塞、醫(yī)源性主動脈夾層、急性冠狀動脈阻塞、新發(fā)腎功能不全；三組的其他不良事件如傳導阻滯、腦卒中、因中度以上瓣周漏同期行瓣中瓣處理、外周血管破裂、穿刺部位血腫的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計意義（P均＞0.05）。

隨著TAVR 例數(shù)增多，在第50～60 例以后總手術時間、外周路徑操作時間、瓣膜釋放時間、X 線透視時間、放射劑量與手術例數(shù)的相關曲線波動較小，整體趨于穩(wěn)定（圖1、2）。

圖1 隨著手術例數(shù)增加，外周路徑操作時間、瓣膜釋放時間及X 線透視時間的變化趨勢

圖2 隨著手術例數(shù)增加，放射劑量的變化趨勢

2.3 隨訪結果

A 組、B 組、C 組患者術后6 個月內不良事件發(fā)生率分別為6%、2%、0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組中腦卒中、遲發(fā)性房室阻滯各有1例（2%），A 組與B 組各有1 例（2%）新發(fā)腎功能不全，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），三組均未發(fā)生死亡、中度以上瓣周漏、瓣膜脫位、瓣膜血栓形成、急性心包填塞、急性冠狀動脈阻塞、主動脈夾層。

3 討論

TAVR 是通過外周血管介入的方式在原有病變的主動脈瓣位置置入人工瓣膜，實現(xiàn)主動脈瓣功能修復。由于主動脈瓣毗鄰有冠狀動脈開口、傳導束支及左心室流出道等復雜的解剖結構，增加了手術難度，在TAVR 的手術過程中可能存在一些安全問題，包括心臟穿孔、瓣周漏、房室阻滯、急性心包填塞、主動脈夾層、腦卒中等不良事件[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，前50 例TAVR 的并發(fā)癥較多，隨著TAVR例數(shù)增多，并發(fā)癥發(fā)生率有逐漸下降趨勢，這提示TAVR 例數(shù)與圍術期并發(fā)癥發(fā)生率呈負相關，Carroll等[7]研究得到同樣結論，伴隨TAVR 學習曲線的不斷延長，術者經驗不斷積累，TAVR 圍術期不良事件發(fā)生率逐漸下降，此外，器械改良也會進一步提高手術安全性[8-9]，故需要術者在臨床實踐中積累經驗同時，盡快適應新技術與新設備的臨床應用，最大程度保障手術安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，TAVR 相關的不良事件中房室阻滯發(fā)生率最高，達16.6%，與Siontis 等[10]報道的發(fā)生率（10%～25%）一致。房室阻滯是TAVR 的最常見并發(fā)癥，其中具有臨床意義的傳導阻滯包括左束支阻滯及高度房室阻滯，大約90%的新發(fā)房室阻滯在TAVR 術中或術后24 h 內發(fā)生[11]，由于房室阻滯導致左、右心室收縮不同步，常容易誘發(fā)心力衰竭[12]。相對于房室阻滯而言，高度房室阻滯是TAVR 術后較嚴重的并發(fā)癥，可能增加阿-斯發(fā)作及心臟驟停的風險，大約13%～17%需要植入永久性起搏器[13]。TAVR 相關房室阻滯主要基于心臟傳導系統(tǒng)希氏束與主動脈瓣為解剖毗鄰關系，術中選用瓣膜規(guī)格、球囊預擴張、瓣膜置入深度、瓣環(huán)鈣化等因素均與傳導阻滯的發(fā)生密切相關[14]。本研究中三組的房室阻滯發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計學意義，但隨著手術例數(shù)的增多，房室阻滯發(fā)生率逐步下降，可能與術者更加平穩(wěn)釋放瓣膜，減少瓣膜置入深度及球囊擴張次數(shù)有關。

術者的經驗積累及技術水平提高，可以體現(xiàn)在TAVR 術中各個操作環(huán)節(jié)的時間節(jié)點上， Alli 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在TAVR 學習過程中，當手術時間、透視時間趨于相對穩(wěn)定時，認為術者已經具備了足夠的經驗獨立實施TAVR 術。本研究發(fā)現(xiàn)，三組在手術總時間、外周路徑操作時間、瓣膜釋放時間、X線透視時間均隨著手術例數(shù)的增多呈顯著下降趨勢，D'Ancona 等[16]研究納入了500 例TAVR 患者分析學習曲線得到類似結論，手術時間、透視時間和術者經驗顯著相關，Alli 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，TAVR團隊大約需要21～52 例病例來穿越學習曲線以掌握技能，本研究發(fā)現(xiàn)本中心團隊經歷50～60 例病例后，整體學習曲線才趨于平穩(wěn)，本中心在開展TAVR 手術早期階段面臨瓣膜團隊人員組建、組員之間配合度的磨合等諸多人為因素，可能在一定程度上影響早期手術時間，在超過50～60 例病例的學習曲線門檻后，隨著團隊主要成員操作熟練程度逐漸提高、操作流程的不斷優(yōu)化、與超聲醫(yī)師和麻醉醫(yī)師配合更加緊湊等多因素作用下、TAVR 手術各個環(huán)節(jié)所需時間均逐步減少，并進入一個相對穩(wěn)定的平臺期。

本研究還發(fā)現(xiàn)，三組的放射劑量逐漸減少。放射劑量受多種因素影響，如手術復雜程度，穿刺選擇的路徑、術中血管并發(fā)癥、冠狀動脈介入治療等因素[17-19]。本中心在開展TAVR 初期、放射劑量主要集中使用在外周路徑DAS 引導穿刺、冠狀動脈造影、球囊擴張、瓣膜定位及釋放時，通過一系列流程改進，如外周路徑穿刺逐步改為超聲引導、對冠狀動脈CT 正常患者減少冠狀動脈造影體位以及術中精準定位快速釋放瓣膜等流程改進，使得放射劑量逐漸減少并趨于穩(wěn)定，這與術者經驗積累密不可分。本研究尚有1 例發(fā)生腦卒中，考慮可能與鈣化碎屑脫落或急性血栓形成有關[20]，對于腦卒中高危患者行TAVR 手術，可行腦保護裝置保駕護航，以減少腦卒中發(fā)生[21]，楊于等[22]研究在腦保護裝置的輔助下，成功為合并左心室附壁血栓的腦卒中極高危患者施行急診TAVR 手術，進一步證實了腦保護裝置對于預防TAVR 圍術期腦卒中發(fā)生風險具有積極作用。本研究1 例病例在撤出大鞘時出現(xiàn)右髂動脈破裂，為規(guī)避此類并發(fā)癥，術前通過外周血管的CT 血管造影（CTA）充分評估血管入路條件，包括血管管腔、鈣化、迂曲度等，對于管腔直徑小且伴鈣化嚴重者，可以考慮改用其他入路方式或采用無鞘入路技術[23-24]。6 例發(fā)生穿刺部位血腫，主要發(fā)生在開展TAVR 早期階段，通過外周血管CT 評估穿刺部位解剖結構，配合使用Proglide 縫合器，穿刺點部位血腫發(fā)生率逐步降低；雖然后期個別患者仍出現(xiàn)穿刺部位血腫，但本中心穿刺部位血腫發(fā)生率仍控制在2.6%左右，和既往相關文獻報道發(fā)生率2%接近[25]。本研究尚有不足之處，是一項單中心研究，樣本量偏小，隨訪時間有限，目前尚不清楚曲線平臺的發(fā)展是否在減少TAVR 相關不良事件中發(fā)揮更大作用。

總結本中心經驗，下列措施可能會有助于平穩(wěn)學習曲線：（1）手術前充分利用超聲心動圖及CT 成像來評估主動脈瓣及毗鄰的解剖關系，建立三維解剖圖象，多學科共同討論并制定手術策略，對潛在的手術風險及并發(fā)癥及時做好預案；（2）手術初期可選擇三葉式主動脈瓣、心功能良好（左心室射血分數(shù)＞50%）、外周入路正常的簡單病例；（3）固定的團隊成員、穩(wěn)定的手術量、善于總結經驗教訓均有助于縮短學習曲線，以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突