重慶市與貴州省基本公共衛生服務NCD健康管理影響因素調查研究

劉詩莉,周佳妮,袁 全,王 賡,陳 勇,黃慶寧,李 穎

(陸軍軍醫大學軍事預防醫學系社會醫學與衛生事業管理學教研室,重慶 400038)

慢性非傳染性疾病(non-communicablechronic disease,NCD)起病隱匿、病程長且遷延不愈,與生活行為方式關系密切。2017年世界衛生組織報道,NCD每年導致4 000萬人死亡,約占全球總死亡人數的70%,特別是在中低收入的國家,其占比更高[1]。近年,我國NCD致死人數占總死亡人數的88.5%,占總疾病負擔的70%以上[2],給家庭和社會帶來巨大的壓力。《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》明確指出：NCD是嚴重威脅我國居民健康、影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題,要不斷加大衛生資源在NCD防治方面的投入[3]。2009年我國把NCD健康管理(包括高血壓和糖尿病)納入國家基本公共衛生服務,主要由基層衛生服務機構承擔,隨著國家政策支持的推進,效果卻不容樂觀[4-5]。對NCD健康管理的研究,主要從總體的知曉、利用、控制情況進行分析,以及從需方角度進行研究,鮮有從供需雙方和NCD健康管理具體服務內容的角度研究[6-9]。本研究在重慶市和貴州省進行分層隨機抽樣,采用混合法(定性和定量研究相結合的方法),從需方和供方的角度分析NCD健康管理服務(篩查、隨訪與分類干預、體檢)的知曉、利用、滿意情況及影響因素,以期為進一步改進提供參考與依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據2014年國民生產總值(GDP)情況,選擇西部地區經濟較發達的重慶市和經濟欠發達的貴州省作為研究地點。在重慶市和貴州省根據GDP情況,分別各選擇一個能代表社會經濟發展的區/縣,然后采用分層隨機抽樣的方法,把所選地區的所有基層醫療機構分成城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院,并根據各基層醫療機構的年終目標考核評分,分成好和差兩類。分別從城市和農村的基層醫療機構中各隨機抽取好和差的2個基層醫療機構作為研究地點。最終從重慶的沙坪壩區和貴州的遵義市分別選擇8個、總共16個基層醫療機構(8個社區衛生服務中心和8個鄉鎮衛生院)作為研究地點。

1.1.1定量研究資料

在研究期間,采用連續性抽樣方法,把在基層醫療機構接受NCD健康管理服務的所有患者納入調查。調查對象納入標準：(1)年齡≥35歲;(2)在當地居住1年以上;(3)醫生確診高血壓和2型糖尿病。排除標準：(1)被診斷為精神病患者或意識障礙者;(2)有語言或聽力困難。

1.1.2定性研究資料

采用有目的抽樣方法,從16個基層醫療機構抽取16位NCD健康管理的醫務人員,作為個人深入訪談對象。

1.2 方法

在2015年8月至2017年1月研究開展期間采用混合法收集患者資料。

1.2.1定量研究

采用自行設計的問卷,面對面地進行調查并收集資料。調查內容包括：被調查者的一般情況(年齡、性別、職業、戶口所在地、地區、社區性質、衛生服務質量)和患者對NCD健康管理服務知曉、利用、滿意度。經專家討論和預調查后修改完善問卷;對調查員進行規范化培訓,使其掌握問卷調查方法;隨機抽查7%已收回的問卷進行復核,發現不符或缺失則追訪補齊,要求符合率>90%。

1.2.2定性研究

采用個人深入訪談法,對基層醫療機構開展NCD健康管理的醫務人員進行定性調查。運用事先準備好的訪談提綱進行訪談,主要了解NCD患者對基層醫療機構提供的NCD健康管理服務知曉、利用、評價情況。選擇安靜、舒適和自然的環境,對NCD健康管理服務醫務人員進行訪談,訪談持續60 min。采用國際上普遍使用的框架分析方法,對NCD管理醫務人員的個人深入訪談資料進行分析。該方法包括5個步驟：熟悉資料、形成分析框架、編碼、數據分類、解釋數據。其中熟悉資料包括整理轉錄錄音和筆記,仔細閱讀轉錄;分析框架是結合研究目的、訪談提綱和收集到的資料形成主題;根據分析框架,對原始資料進行編碼標記;最后對資料進行分類和解釋。被訪談者信息從結果引文中刪除以保密。在專家的指導下,對NCD健康管理醫務人員個人深入訪談提綱進行討論和修改,并通過預調查對其進行修改完善;對研究人員進行個人深入訪談法的理論和技能培訓。在知情同意的前提下,對所有被訪談者的內容進行錄音。訪談結束后,研究人員及時整理錄音和筆記;根據研究目的和訪談提綱形成分析框架,在專家的指導下進行資料分析。

1.3 統計學處理

調查數據采用Epidata3.01軟件進行雙錄入,運用SPSS22.0統計學軟件進行分析。計數資料以例數或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,采用logistic回歸對相關因素開展進一步分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 人口學特征

2.1.1定量研究

共發放調查問卷776份,回收問卷776份,有效問卷760份,有效率97.9%。被調查患者基本情況,見表1。

表1 被調查患者基本情況[n(%)]

2.1.2定性研究

共對16名基層醫療機構的NCD健康管理醫務人員進行了個人深入訪談,包括城市社區衛生服務中心8名,農村鄉鎮衛生院7名,村醫1名。其中,男4名,女12名,初級職稱15名,無職稱1名;10名醫務人員工作時間為1～5年,5名工作時間為>5～10年,1名工作時間>10年;9名醫務人員所學專業為護理,4名為臨床醫學,公共衛生、中醫、藥學專業各1名。

2.2 NCD健康管理的知曉、利用、滿意情況

2.2.1定量研究結果

高血壓篩查的知曉率、利用率、滿意度最高,分別為94.1%、92.9%、88.3%;高血壓體檢的知曉率、利用率、滿意度次之,分別為93.0%、90.8%、85.1%;高血壓隨訪和分類干預的知曉率、利用率、滿意度最低,分別為91.4%、88.8%、84.2%。糖尿病篩查的知曉率、利用率、滿意度最高,分別為92.9%、91.7%、87.5%;糖尿病體檢的知曉率、利用率、滿意度次之,分別為92.6%、90.5%、87.4%;糖尿病隨訪和分類干預的知曉率、利用率、滿意度最低,分別為91.3%、88.7%、86.6%。具體人口學特征的知曉率、利用率、滿意度情況,見表2、3。

表2 高血壓健康管理知曉、利用、滿意度的單因素分析(%)

2.2.2定性研究結果

16個基層醫療機構都開展了篩查、隨訪、體檢項目;4個基層醫療機構未開展分類干預,缺乏專業的醫務人員,現有人員的專業知識和能力不足;8個基層醫療機構高血壓糖尿病篩查率達到國家標準;2個基層醫療機構提出相關培訓資料不足。多數患者參與NCD健康管理,與村醫關系好的農村患者利用情況更好,隨訪和分類干預項目參與不好。大多數患者對NCD健康管理服務滿意,且農村患者滿意度高于城市;大多數患者對隨訪和分類干預項目滿意度較低。

2.3 NCD健康管理知曉率、利用率、滿意度的相關因素分析

2.3.1高血壓患者NCD健康管理影響因素分析

對表2中差異有統計學意義的指標進一步做logistic回歸分析。結果顯示,<60歲高血壓患者的篩查知曉率低于60～<70歲(OR=3.59,95%CI：1.41～9.13);重慶市患者的篩查利用率高于貴州省(OR=0.42,95%CI：0.21～0.86);在隨訪和分類干預中,重慶市患者的知曉率高于貴州省(OR=0.09,95%CI：0.03～0.25),利用率高于貴州省(OR=0.11,95%CI：0.05～0.27);<60歲患者的體檢知曉率低于60～<70歲(OR=4.28,95%CI：1.43～12.81)和≥70歲(OR=3.16,95%CI：1.12～8.91),重慶市患者的健康體檢知曉率高于貴州省(OR=0.15,95%CI：0.04～0.54),重慶市患者的體檢利用情況好于貴州省(OR=0.13,95%CI：0.05～0.34)。

2.3.2糖尿病患者NCD健康管理影響因素分析

對表3中差異有統計學意義的指標進一步做logistic回歸分析。結果顯示,<60歲糖尿病患者的篩查知曉率低于60～<70歲(OR=3.36,95%CI：1.44～7.84)、≥70歲(OR=2.46,95%CI：1.05～5.76),<60歲患者的篩查利用率低于≥70歲(OR=2.70,95%CI：1.08～6.76),男性患者的篩查滿意度低于女性(OR=2.16,95%CI：1.06～4.42),衛生服務質量好的社區患者篩查滿意度低于衛生服務質量差的社區(OR=2.39,95%CI：1.02～5.61);<60歲患者的體檢知曉率低于60～<70歲(OR=4.24,95%CI：1.01～17.75)。

表3 糖尿病健康管理知曉、利用、滿意度的單因素分析(%)

3 討 論

本研究顯示,高血壓和糖尿病患者對NCD健康管理服務總體的知曉率、利用率、滿意度均較高,知曉率高于以往重慶市和貴州省的調查結果(26.5%、48.7%)[10-12]。自高血壓和糖尿病納入基本公共衛生服務項目以來,多項研究表明通過基層醫療機構實施NCD健康管理是有效的[6,13-14]。近年來,社區基層醫療機構在NCD健康管理項目的宣傳力度和服務能力在不斷加大和提升,NCD患者對項目的認識和信任度也有所提升。但定性訪談發現,培訓相關資料不滿足NCD健康管理服務的需要,部分農村患者不知曉該項目。因此,研究結果提示基層醫療機構仍需加強NCD健康管理服務項目的宣傳力度,創新項目宣傳方式、方法,采取符合當地居民喜好的形式。進一步加強多部門協作,引導形成良好的宣傳氛圍,提高宣傳效率,使宣傳全面覆蓋到城鄉居民。

本研究發現,高血壓和糖尿病患者對隨訪和分類干預的知曉率、利用率、滿意度最低。訪談提到部分社區因缺乏相關醫務人員,無法開展分類干預。耿晴晴等[15]認為,缺乏基層醫務人員會導致服務項目無法深入開展。本研究中的醫務人員以護理人員居多,公共衛生和臨床專業的醫務人員較少且職稱較低。醫務人員缺乏NCD藥物使用、康復或隨訪和評估的專業知識和技能,農村衛生人員整體素質低,與相關研究結果一致[16-17]。研究發現,衛生服務質量較好的社區患者對糖尿病篩查的滿意度較低,可能是因為社區在服務環境、檔案記錄等方面評價較好,但在患者服務方面仍需加強。提示西部地區應繼續加強NCD健康管理項目的人力資源,提高衛生服務人員的質量是提升NCD管理服務水平的關鍵。基層醫療機構應建立合理的績效考核制度,根據NCD健康管理工作的職責、任務等,落實“多勞多得”的原則,以提高醫務人員工作積極性,從而提高NCD健康管理服務質量。

本研究顯示,重慶市患者對NCD健康管理的知曉率、利用率、滿意度均高于貴州省。農村居民對隨訪和分類干預的利用率高于城市,與尚曉鵬等[18]的研究結果相似。然而,敖琴等[19]提出城市居民健康意識高于農村,對項目有更高的知曉率和利用率。本定性研究提示,農村居民對項目的滿意度高于城市,可能是因為農村衛生資源相對匱乏,患者健康意識較低,提供的免費NCD健康管理項目內容能滿足其需求;而城市患者文化程度較高,健康需求多元,可供其選擇的衛生資源相對豐富。定量研究發現,60～<70歲患者對高血壓篩查和體檢的知曉率高于其他年齡段,而≥70歲患者對糖尿病篩查和體檢的知曉率高于其他年齡段,與其他研究結果相似[20-21]。老年人患者居多且病程較長,有時間接受基層醫療機構的指導[6,8]。老年人是基本公共衛生服務實施的重點人群,對項目的知曉率和利用率較高[22]。提示基層醫療機構在實施NCD健康管理服務項目時,應結合不同地區的經濟發展水平和不同人群的實際情況,建議制訂可操作、多樣化的規范或指南[23],開展有針對性的NCD健康管理服務。