血清膽堿酯酶和視黃醇結(jié)合蛋白聯(lián)合檢測對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床診斷價值分析

吳瑕 葛紅庭 王君 陳剛 陳碧 劉文靜

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associtated pneumonia, VAP)是患者使用機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染性疾病,與微生物入侵呼吸道有關(guān),病死率高[1]。VAP會危害患者生命健康,延長住院時間[2]。診斷不及時會增加病死率。因此,尋找有效的血清診斷標(biāo)志物對于改善患者預(yù)后十分重要。膽堿酯酶(Cholinesterase, ChE)由肝臟細(xì)胞合成的水解酶,其水平降低可能與肝臟供血不足有關(guān)[3]。ChE在重癥肺炎患者中降低會加重病情,其可反映患者病情嚴(yán)重程度[4,5]。視黃醇結(jié)合蛋白(retional-binding protein,RBP)由肝臟合成的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,在體內(nèi)血液循環(huán)中與視黃醇結(jié)合并介導(dǎo)其轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。RBP在早期急性腎損傷患者中升高[7]。然而,目前關(guān)于血清ChE、RBP對VAP的臨床診斷價值鮮有報道。因此,本研究主要探討血清ChE、RBP聯(lián)合檢測對VAP的臨床診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年4月至2022年4月于淮安市第五人民醫(yī)院和徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的192例患者為研究對象。其中97例發(fā)生VAP的患者為VAP組,年齡28～76歲,95例未發(fā)生VAP的患者為非VAP組,年齡29～75歲,兩組一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料的比較

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征,其中VAP的患者符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。(2)兩組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時間均超過48 h。(3)臨床病理資料完整。本研究患者均簽署知情同意書,且經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(HAWY-KY-2023-001-018)。

兩組患者排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并先天性心臟病者。(2)全身感染性疾病者。(3)合并肝、腎功能嚴(yán)重異常者。

三、方法

1. 血清ChE和RBP檢測

所有研究對象均抽取清晨空腹靜脈血5 mL,置于抗凝管中;以4000 r/min離心15 min,提取上層血清液,置于-80℃冰箱中貯存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清ChE和RBP水平,試劑盒購于上海梵態(tài)生物科技有限公司,全程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

2. 觀察指標(biāo)

(1)比較VAP組、非VAP組血清ChE和RBP水平。(2)受試者工作特征(ROC)分析血清ChE、RBP水平診斷VAP的截斷值。(3)以《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》為金標(biāo)準(zhǔn)[8],分析血清ChE、RBP水平單獨(dú)及聯(lián)合對VAP的診斷價值,得到的截斷值可作為判定VAP的閥值。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組血清ChE、RBP水平及CPIS評分之間的比較

VAP組血清ChE水平顯著低于非VAP組,血清RBP水平及肺部感染指數(shù)(CPIS)評分顯著高于非VAP組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血清ChE、RBP水平及CPIS評分比較

二、VAP組患者血清ChE、RBP水平及與CPIS評分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,VAP組患者血清ChE水平與CPIS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.703,P<0.001),血清RBP水平與CPIS評分呈正相關(guān)(r=0.656,P<0.001),血清ChE與RBP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.595,P<0.001)(見圖1、2、3)。

圖1 血清ChE水平與CPIS評分的相關(guān)性

圖2 血清RBP水平與CPIS評分的相關(guān)性

圖3 血清ChE水平與RBP水平的相關(guān)性

三、ChE、RBP水平與VAP患者臨床病理特征的關(guān)系

以VAP組患者血清ChE、RBP平均數(shù)3384.24 U/L、43.54 mg/L為界,分為ChE低表達(dá)組(<3384.24 U/L)49例、ChE高表達(dá)組(≥3384.24 U/L)48例;RBP高表達(dá)組(>43.54 mg/L)49例、RBP低表達(dá)組(≤43.54 mg/L)48例。結(jié)果表明,ChE低表達(dá)組、RBP高表達(dá)組的白細(xì)胞計數(shù)、機(jī)械通氣時間顯著高于ChE高表達(dá)組、RBP低表達(dá)組(P<0.05),而年齡、性別、體溫、合并糖尿病、慢性肝衰竭、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 ChE、RBP水平與VAP患者臨床病理特征的關(guān)系

四、Logistic回歸分析有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素

以有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否發(fā)生VAP作為因變量(是=1,否=0),以ChE、RBP、白細(xì)胞計數(shù)、機(jī)械通氣時間為自變量,各自變量賦值均為實測值,進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素分析得知,低ChE值(OR=0.610,95%CI：0.377～0.986)、RBP(OR=2.894,95%CI：1.319～6.351)、白細(xì)胞計數(shù)(OR=1.461,95%CI：1.087～1.964)、機(jī)械通氣時間(OR=2.153,95%CI：1.187～3.907)是影響VAP發(fā)生的危險因素(P<0.05)。多因素分析得知,低ChE值(OR=0.537,95%CI：0.298～0.969)、RBP(OR=2.517,95%CI：1.181～5.364)、白細(xì)胞計數(shù)OR=1.295,95%CI：1.048～1.601)是影響VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)(見表4,5)。

表4 單因素分析有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素

表5 多因素分析有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素

五、血清ChE、RBP的水平對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的診斷價值分析

由(圖4)可知,血清ChE水平診斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的AUC為0.832(95%CI：0.766～0.899),截斷值為4279.17 U/L,血清RBP水平診斷的AUC為0.830(95%CI：0.749～0.911),截斷值為37.27 mg/L,二者聯(lián)合診斷的AUC 為0.899(95%CI：0.845～0.954)。根據(jù)二者截斷值定義為診斷VAP 的閾值。

圖4 血清ChE、RBP的水平對VAP的診斷價值分析

六、血清ChE、RBP聯(lián)合對VAP的診斷分析

血清ChE水平診斷VAP的準(zhǔn)確度為89.06%,靈敏度為90.72%,特異度為87.36%;血清RBP水平診斷VAP的準(zhǔn)確度為90.10%,靈敏度為92.78%,特異度為86.37%;二者聯(lián)合診斷VAP的準(zhǔn)確度為90.63%,靈敏度為95.88%,特異度為85.26%(見表6,7)。

表6 血清ChE、RBP單獨(dú)及聯(lián)合對VAP的診斷分析

表7 血清ChE、RBP單獨(dú)及聯(lián)合對VAP的診斷效能

討 論

VAP是重癥監(jiān)護(hù)病房中由細(xì)菌等感染引起的感染性危重病,與插管進(jìn)入時對口腔、咽喉、氣管等部位的損害及口腔、胃的分泌物進(jìn)入到呼吸道有關(guān)[9,10]。臨床上多通過調(diào)整患者的通氣、調(diào)整床位等方式來減少VAP疾病的發(fā)生,但未能達(dá)到理想下降效果[11]。另外,指南中對于VAP的診斷主要通過患者的臨床癥狀以及X射線等來判斷,具有一定延時性,因此尋找血清標(biāo)志物對于診斷VAP具有重要的意義。

ChE是一種酰基膽堿水解的催化酶,分為乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶,在血清中主要為丁酰膽堿酯酶,其可將神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿分解成為膽堿和乙酸,從而調(diào)節(jié)氣道[12],ChE主要是在肝臟中分泌,其活性在肝損傷時降低,對一些呼吸衰竭引起的肝損傷可以及時做出響應(yīng)[13]。李運(yùn)正等[14]研究發(fā)現(xiàn)急性失代償性心力衰竭患者中血清ChE的表達(dá)水平呈顯著降低,提示應(yīng)注意檢測患者體內(nèi)的血清ChE水平。任春利等[15]研究發(fā)現(xiàn),ChE表達(dá)水平在急性重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者血清中顯著降低。在本研究中,VAP組ChE顯著降低,與上述研究一致,可能是因為在肺炎患者體內(nèi)一些病原體會產(chǎn)生脂類或者蛋白類的物質(zhì),抑制患者的肝臟合成ChE,導(dǎo)致其降低[14],提示血清ChE可能作為檢測VAP的指標(biāo)。

RBP是相對分子質(zhì)量較小的特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,由肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成,可反映肝臟和腎小管損傷情況,主要分布于血液、腦脊液以及其他體液中,其中大多數(shù)以高分子蛋白復(fù)合物的形式存在于血液中,不會經(jīng)過腎小球過濾膜過濾[16],慢性腎病患者血清中RBP的水平較高,可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞中G蛋白偶聯(lián)受體68的表達(dá),加劇慢性腎病患者的炎癥反應(yīng)[17]。研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒(HCV)感染可誘導(dǎo)小鼠肝臟高表達(dá)RBP,其血清RBP水平較高[18]。唐慧京等[19]研究發(fā)現(xiàn)RBP在膿毒癥中與患者病情密切相關(guān)。還有研究表明在肥胖和2型糖尿病(T2DM)中,視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)可激活Toll樣受體4(TLR4)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[20]。以上研究提示,RBP4在多種疾病中發(fā)揮促炎作用。在本研究中,VAP組血清RBP水平顯著升高,推測RBP可能通過促炎作用促進(jìn)患者肺部炎癥及損傷,從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。進(jìn)一步Pearson相關(guān)性分析得知,VAP患者血清ChE水平和RBP水平呈負(fù)相關(guān),說明二者可能共同調(diào)節(jié)VAP疾病的發(fā)生發(fā)展。

本研究的Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn),低水平ChE、高水平RBP是VAP的獨(dú)立危險因素,且ROC曲線顯示,血清ChE、RBP聯(lián)合診斷VAP的準(zhǔn)確度為90.63%,靈敏度為95.88%,特異度為85.26%,均顯著高于二者單獨(dú)診斷,提示ChE、RBP聯(lián)合能更有效地的篩查出VAP患者,從而及時開展相關(guān)檢查并給予治療。

綜上所述,VAP組血清ChE水平顯著低于非VAP組,RBP水平顯著高于非VAP組,且兩者聯(lián)合對于VAP具有較高的診斷價值,檢測血清ChE、RBP水平有利于篩查出發(fā)生VAP風(fēng)險較高的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者,及時給予診斷治療防止病情惡化。后續(xù)應(yīng)加大樣本量,對兩者的作用機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。