支氣管結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)氣道狹窄1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐可 蔣露晰 王明慧 馬杰 許瀟鋒 宋美君,

支氣管結(jié)石是指位于支氣管管腔內(nèi)或侵蝕到管腔內(nèi)的鈣化團(tuán)塊,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,最常見的臨床表現(xiàn)為持續(xù)的咳嗽和咯血,嚴(yán)重的可表現(xiàn)為大量咯血和急性氣道阻塞。支氣管結(jié)石臨床上較為少見,發(fā)病率在0.1%～0.2%之間,患病率不清,缺乏前瞻性隊(duì)列研究,通常繼發(fā)于結(jié)核分枝桿菌感染和組織胞漿菌病,塵肺相對罕見[1-3]。本文報(bào)道我院收治的支氣管結(jié)石患者1 例,同時(shí)復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對支氣管結(jié)石、塵肺合并支氣管結(jié)石的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),以提高對支氣管結(jié)石的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者,男性,60歲,因“咳嗽氣急1月余”于2020年7月11日入院,有30年吸煙史,15支/天。查體：三凹征,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及明顯干啰音。胸部CT示雙肺散在斑塊狀、條索狀病變,部分邊緣可見毛刺,病灶內(nèi)少許鈣化影,兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)鈣化,右肺肺門及縱隔淋巴結(jié)部分增大伴鈣化,右肺中支氣管、肺門支氣管管壁附近中、下葉略厚,管腔狹窄(圖1A、1B)。入院后予頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療及對癥擴(kuò)張支氣管等治療。血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC) 6.87×109/L,中性粒細(xì)胞71.1%,血紅蛋白(Hb) 134 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT) 254×109/L;血結(jié)核抗體弱陽性,腫瘤標(biāo)志物、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、痰真菌培養(yǎng)、痰細(xì)菌培養(yǎng)、T-Spot和X-pert等均無明顯異常。結(jié)合各項(xiàng)檢查,不能排除肺結(jié)核和肺癌,進(jìn)一步行支氣管鏡檢查,鏡下見右肺中間支氣管(距隆突1.5cm)有新生物,支氣管管腔黏膜可見炭樣沉積(圖2A、2B)。病理提示慢性炎癥伴肉芽組織增生(圖3A),診斷為良性氣管內(nèi)疾病。經(jīng)抗感染治療后,患者咳嗽、氣短癥狀好轉(zhuǎn)后出院。但出院后,患者仍因反復(fù)氣短、進(jìn)行性加重多次入院,2020年9月19日患者胸部CT較前相仿(圖1C、1D)。支氣管鏡顯示左側(cè)主支氣管新生物,右側(cè)中支氣管新生物阻塞(圖2C、2D)。支氣管鏡行局部圈套、氬等離子凝固(APC)、冷凍等切除新生物(圖2E)。病理結(jié)果提示炎性肉芽組織增生及化膿性改變伴出血壞死(圖3B)。經(jīng)抗感染治療癥狀好轉(zhuǎn)后再次出院。

圖1 病變的影像學(xué)表現(xiàn) A-H：胸部CT示雙肺散在斑塊狀、條索狀病變,部分邊緣可見毛刺,病灶內(nèi)少許鈣化影,兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)鈣化,右肺肺門及縱隔淋巴結(jié)部分增大伴鈣化。第一次住院時(shí)(A,B)、第二次住院時(shí)(C,D)和最后一次住院前后(E～H)胸部CT掃描顯示縱隔內(nèi)鈣化的淋巴結(jié)逐漸穿透氣管的過程;(G,H)患者行支氣管鏡取石后再次復(fù)查胸部CT,對比前幾次影像學(xué)可見縱隔內(nèi)鈣化的淋巴結(jié)消失

圖2 A-B：第一次住院支氣管鏡檢查顯示右肺中間支氣管新生物,左肺上葉黏膜炭樣沉積;C-D：第二次住院支氣管鏡檢查顯示左主支氣管和右中支氣管有新生物;E：支氣管鏡行局部圈套、APC、冷凍等切除新生物;F-G：第三次住院支氣管鏡檢查顯示右肺上葉后段支氣管黑色異物,右肺中間支氣管側(cè)壁新生物;H：支氣管鏡行APC切除新生物,冷凍基底部,異物鉗取出黑色異物

圖3 切除腫物的組織病理學(xué)檢查 A-C：蘇木精和伊紅染色提示慢性炎癥伴炎性肉芽組織增生(×200);D：藍(lán)色染色的無定形鈣化物質(zhì)(×40)

2020年11月2日患者因“咳嗽、咳痰、氣短病史伴明顯發(fā)熱”再次住院,最高體溫38.5℃。復(fù)查胸部CT結(jié)果與前兩次結(jié)果相似(圖1E,F)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞(WBC) 15.42×109/L,中性粒細(xì)胞82.7%,C-反應(yīng)蛋白(CRP) 175.4mg/L,降鈣素原(PCT) 0.32 ng/mL,予抗感染對癥治療。再次行支氣管鏡檢查,鏡下顯示右肺中間支氣管息肉樣新生物,右肺上葉后段支氣管見黑色異物(圖2F、G)。我們采用APC切除新生物,冷凍基底部,異物鉗取出黑色異物(圖2H)。病理結(jié)果提示： 炎性肉芽組織增生,藍(lán)染無定形的鈣化物質(zhì)及部分中性粒細(xì)胞(圖3C、D),最終診斷為支氣管結(jié)石。經(jīng)支氣管鏡取石后,患者癥狀明顯改善。再次追問病史,患者既往體健,無結(jié)核、組織胞漿病等相關(guān)病史,有粉塵作業(yè)史10余年,結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn),綜合考慮由于支氣管腔內(nèi)粉塵積聚繼發(fā)鈣化而形成結(jié)石的可能性大。再次復(fù)查胸部CT檢查(圖1G、H)顯示患者取出的結(jié)石形狀與影像中的鈣化影吻合,回顧患者的診治經(jīng)過、影像學(xué)變化及支氣管鏡結(jié)果, (圖1 B、D、F、H) 成為支氣管內(nèi)異物進(jìn)展的過程。出院后8個(gè)月電話隨訪患者無明顯異常。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“支氣管結(jié)石”和“塵肺”為關(guān)鍵詞檢索中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和維普數(shù)據(jù)庫,以 pneumoconiosis、silicosis、broncholithiasis、broncholith、bronchial calculus、bronchial lithiasis、bronchial stones 為檢索式檢索 PubMed 數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間至 2023 年4 月, 檢索到中文文獻(xiàn)12篇[4-15], 外文文獻(xiàn)5篇[3, 16-19]。現(xiàn)將本例患者及文獻(xiàn)報(bào)告情況進(jìn)行總結(jié)(見表 1) 。

文獻(xiàn)報(bào)道的17例塵肺合并支氣管結(jié)石病例男女均可發(fā)病,男性較為多見,年齡28～73歲,平均年齡 58.65歲。17例患者均有咳嗽,3例胸悶氣急,12例咯血,7例咯石,4例呼吸困難,1例因基礎(chǔ)疾病較重而形成食管支氣管瘺,病史1天至20年不等,病灶部位以右側(cè)多見;其中3例患者合并結(jié)核,1例合并超鞭毛蟲感染,1例高血壓,1例甲狀腺炎、干燥綜合征、結(jié)核,1例心房顫動(dòng)、胃食管反流,1例阻塞性肺病(需要家庭氧療)、支氣管擴(kuò)張、胃食管反流。3例咯石后對癥抗炎治療,1例行支氣管鏡取石后對癥抗炎治療,4例行肺葉切除術(shù),1例因進(jìn)行性吞咽困難行開放性部分食管切除術(shù),其中有8篇文獻(xiàn)未描述治療方式。

表1 17篇文獻(xiàn)病例的相關(guān)病歷資料

綜合文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn),塵肺并發(fā)支氣管結(jié)石在臨床表現(xiàn)上無明顯特異性,主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀。影像學(xué)胸部CT示在存在具有支氣管內(nèi)成分的鈣化灶或具有氣道壓迫特征的支氣管周圍鈣化灶時(shí)表現(xiàn),可能是支氣管結(jié)石的表現(xiàn),CT可以清晰的顯示鈣化結(jié)節(jié)與相鄰支氣管的精確關(guān)系[2]。支氣管結(jié)石的一個(gè)有趣的特征還包括先前可見的鈣化灶因排石而消失,或因支氣管結(jié)石在氣道內(nèi)移動(dòng)而改變鈣化灶位置[20, 21]。通過胸部CT,我們可以判斷結(jié)石所在的部位及結(jié)石與周圍組織的關(guān)系,從而幫助我們選擇不同的治療方式。支氣管鏡檢查在支氣管結(jié)石的診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用。對于合理口徑的松散腔內(nèi)型支氣管結(jié)石,我們可以在對氣管刺激不大的情況下,通過支氣管鏡將其取出。對于嵌頓牢固的經(jīng)支氣管和支氣管周圍支氣管結(jié)石,由于支氣管結(jié)石硬度大,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高,可以選擇手術(shù)治療,多采用肺葉切除術(shù)和/或節(jié)段切除術(shù)。其中,對8例患者的取出的結(jié)石進(jìn)行成分分析,3例結(jié)石主要成分為二氧化硅,3例鈣磷為主,1例二氧化硅為0.42%,大部分為碳酸鈉和磷酸鈣,1例化學(xué)分析含鉛鋅為主。

討 論

支氣管結(jié)石通常與感染性病因有關(guān)[22],最常見于肺結(jié)核和組織胞漿菌病[23],但塵肺是已知的非感染性病因,相對少見[3]。塵肺合并支氣管結(jié)石臨床表現(xiàn)多無特異性,結(jié)石在未壓迫支氣管或穿入管腔前,可無癥狀,一旦結(jié)石穿入支氣管腔內(nèi)便可出現(xiàn)陣咳,咯痰,呼吸困難,間斷咯血或大咯血等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道的17例患者的現(xiàn)病史從1天至20年長短不等,提示該病有極大的隱匿性,常與肺結(jié)核及肺癌等疾病相混淆,易導(dǎo)致誤診。本例患者臨床癥狀不夠典型,病史長達(dá)5個(gè)月,在咯石或支氣管鏡取出結(jié)石前往往不能確定病因,故臨床誤診率較高,通過本例患者讓我們見識(shí)了一次縱隔內(nèi)結(jié)石“破繭而出”成為支氣管內(nèi)異物的過程。

由結(jié)核病引起的壞死性肉芽腫性縱隔淋巴結(jié)炎是支氣管結(jié)石的最常見原因之一[23],而塵肺患者常并發(fā)結(jié)核病[24],文獻(xiàn)報(bào)道的17例患者中有3例矽肺患者合并結(jié)核,因此,明確結(jié)石形成的原因還需要進(jìn)一步對取出的結(jié)石進(jìn)行礦物學(xué)分析。若排出的物質(zhì)由二氧化硅或硅酸鹽晶體組成,但不含鈣和磷組成,支氣管結(jié)石可能與矽肺有關(guān);若排出的物質(zhì)含鈣和磷為主,則支氣管結(jié)石可能與結(jié)核有關(guān)。結(jié)石成分的礦物學(xué)分析對于疾病的治療是至關(guān)重要的,這可以幫助我們治療原發(fā)病或遠(yuǎn)離感染源,避免疾病的進(jìn)一步加重及進(jìn)展。

支氣管結(jié)石的治療主要包括內(nèi)鏡切除、手術(shù)、抗感染治療和觀察[25]。對于無癥狀或輕度癥狀的患者,可進(jìn)行抗感染治療和觀察[2]。對于癥狀明顯的患者,根據(jù)結(jié)石的解剖位置、活動(dòng)性、支氣管狀況和癥狀的嚴(yán)重程度,可以進(jìn)一步選擇支氣管鏡取石術(shù)、肺葉切除術(shù)和/或節(jié)段切除術(shù)[2, 25, 26]。在我們的病例中,患者的結(jié)石和支氣管壁結(jié)石疏松,結(jié)石體積小,沒有侵犯周圍血管。經(jīng)氬等離子凝固(APC)切除新生物、異物鉗取出異物治療后,患者癥狀明顯改善,出院后電話隨訪患者癥狀未復(fù)發(fā)。

目前由于塵肺合并支氣管結(jié)石報(bào)道病例數(shù)較少,不典型癥狀和低發(fā)病率是延誤診斷的主要原因。因此,當(dāng)患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí),我們需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、職業(yè)史等信息進(jìn)行綜合分析,警惕塵肺合并支氣管結(jié)石,提高對罕見病因所致支氣管結(jié)石的認(rèn)識(shí)。