氣道內水蛭病1例報告

何杰明 付立主 馬麗雯 卜崇曄 張麗萍 周本江 張偉琴

水蛭病多見于體外水蛭病,體內水蛭病稀少,危害大,多發生在農村和山區有接觸、飲用野外生水或游泳史的人群,南方和熱帶地區相對高發。該病的臨床表現因寄生部位不同而異,通常有流血、阻塞和異物感。盡量不接觸或飲用生水就能預防水蛭病的感染。通過病例報告和收集已報告的病例資料,歸納分析水蛭病的感染方式、臨床表現、分布特點、診療和預防。

病例資料

患者,男性,22歲,在校大學生,云南省騰沖市騰越鎮人,近半月來持續性咳嗽咳痰,于2022年9月2日擬診“社區獲得性肺炎”收治入院。自訴半月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰量少,呈黃色粘稠痰,咳痰困難等,在當地診所按“感冒”治療無效。收住本院后行胸部CT檢查顯示：患者左主支氣管腔內異常凸起(圖1),雙肺散在多發性斑片狀及片結狀密度增高影,以右肺上葉和左肺下葉為甚,考慮肺部炎性病變。病程中無發熱、胸痛、咯血,無粉紅色泡沫痰和呼吸困難癥,無腹痛腹瀉。睡眠、精神、飲食均可,二便正常,體重無明顯變化。查體：T 36.5℃,P 80bpm,R 20bpm,BP 100/66mmHg,神智清醒,口唇無發紺,咽稍充血,雙側扁桃體無腫大,雙側胸廓對稱,雙肺呼吸音清,左下肺可聞及細濕啰音。HR 80次/分,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛,雙下肢無水腫。實驗室檢查：痰培養未見病原菌生長,痰查抗酸桿菌陰性,結核抗體(-),肺炎支原體(MP-DNA)(-),ESR 23 mm/h,γ干擾素釋放實驗(-)。血常規：WBC 8.52×109/L,NEUT% 63.9 %,EOS% 4.2 %,Hb 146 g/L,PLT 173×109/L;凝血篩選4項：未見異常;大小便常規(-)。給予“鹽酸莫西沙星針”治療5天咳嗽無改善,遂行支氣管鏡檢查。

圖1 CT顯示左主支氣管內異物凸起

采用奧林巴斯BF-T260型電子支氣管鏡及異物網籃,術前完善相關檢查,常規給予咪達唑侖及舒芬太尼靜脈復合麻醉,并給予利多卡因霧化吸入麻醉后進行操作。取仰臥位,開通靜脈通路,配合心電及血氧飽和度監測,囑患者平穩呼吸。支氣管鏡經鼻腔進入氣管,當支氣管鏡到達左主支氣管開口時,可見左主支氣管腔內有灰褐色異物蠕動并阻塞管腔,用2%利多卡因滴入左側主支氣管麻醉異物后由鼻腔退鏡,改用A型內窺鏡咬口器置于口腔并囑患者咬緊,再經口進鏡至左主支氣管異物上方觀察,見其呈蜷縮狀不活動,經支氣管鏡操作孔道伸入Boston Scientific Zero Tip M00513210氣管異物回收網籃,打開網籃完全套住異物后回收網籃,將氣管鏡連同異物網籃一起取出。隨后再次進鏡行氣管鏡檢查,左主支氣管腔內的異物已不復存在,管腔通暢,右側壁3點方向見一約2.0mm×2.0mm粘膜破損,為水蛭寄生吸血所留下的“顎痕”(圖2),氣管內未見殘留異物和出血。

圖2 左主支氣管管壁上的顎痕 圖3 自左主支氣管腔內取出的水蛭 圖4 術后第3天CT顯示：左主支氣管通暢,雙肺滲出性病灶吸收消散

取出物為動物性異物,全身灰褐色,體柔軟可伸縮,體表環紋明顯,固定后呈長圓錐形,長3.2cm,直徑0.4～0.7cm,前端細后端粗,兩端可見圓形膨大的吸盤,尾吸盤最大直徑1cm,前端吸盤小,中央有3小片肉質顎片,其上可見很多細齒,標本經昆明醫科大學海源學院人體寄生蟲學教研室鑒定為水蛭(圖3)。

感染者自幼生活在云南省騰沖市騰越鎮,屬熱帶雨林氣候,居住在山寨之中,當地居民習慣直接飲用山泉生水。本病例因暑假回家直接喝山澗溪流中的生水時,導致水蛭感染后開始出現咳嗽咳痰等呼吸道癥狀。

本例在取出呼吸道水蛭時,先用利多卡因進行表面麻醉,使水蛭的吸盤松弛收縮,活動能力下降后,再利用內窺鏡和氣管異物回收網籃,將水蛭完全套住后完整取出,方法簡單便捷,創傷小效果好,且不會產生次生損傷。患者于摘除術后第2天咳嗽咳痰癥狀明顯改善,術后第3天復查胸部CT顯示：左主支氣管通暢(圖4),雙肺滲出性病灶吸收、消散,臨床治愈出院。

討 論

蛭俗稱螞蟥,種類多分布廣,其分類隸屬無脊椎動物,環節動物門,蛭綱、無吻蛭目,該目含醫蛭科和山蛭科共10個屬[1],醫蛭科主要為水生吸血螞蟥;而山蛭科多為旱生吸血螞蟥。螞蟥通常生活在淡水中或濕潤的地方,主要吸食人畜的血液,多營暫時性體外寄生生活。也有生長在沼澤、河流、池塘中的水螞蟥;還有生長在叢林之中的旱螞蟥和生長在山澗溪流、泉水中的寄生螞蟥,其中以鼻蛭屬的種類寄生于人畜的上呼吸道、消化道或生殖泌尿道內吸血為多見。水蛭利用其前端和后端的吸盤,吸附于動物或人體,吸盤中央的肉質顎片可以快速劃破皮膚或粘膜,并通過唾液釋放具有麻醉和抗凝作用的水蛭素,在宿主毫無感覺的情況下進行吸血。水蛭吸血量大,飽餐后的體重可達到自重的2～10倍,吸血后體積脹大引起寄生部位的腔道阻塞癥狀或出血不止而被發現,甚至離開吸血部位后,由于抗凝素的作用仍流血不止[2]。

水蛭的感染與水有密切關聯,凡感染者都能追溯到喝生水、生產生活接觸不潔凈的水體或有野外自然水體中游泳、戲水史,各年齡組均可被感染[3-5]。水蛭侵襲人體導致出血、皮膚粘膜潰爛、繼發感染等,即謂水蛭病。水蛭病又可分為體外水蛭病和體內水蛭病,前者極為多見,損傷較小;后者少見,但損傷大,多寄生在鼻腔、上呼吸道、消化道或生殖泌尿道內吸血。臨床表現為呼吸困難、陣發性咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、咽部異物爬行感、惡心、嘔吐、痰中帶血等癥狀,嚴重者甚至出現貧血、衰弱、呼吸道阻塞等一系列臨床癥狀[6-8]。水蛭病在我國呈散發狀,感染多發生于農村和山區有接觸、飲用野外疫水或在疫水中游泳的人群,南方和熱帶地區相對多發。本文所報告的病例屬于體內水蛭病,除此之外,作者還先后診療過鼻腔水蛭病、呼吸道水蛭病、生殖道水蛭病和泌尿道水蛭病等[9-10]。云南先后報告體內水蛭病100多例,王桂芳等[11]2009年報道上呼吸道水蛭病103例;楊中傳等[12]2016年報道2例氣管內水蛭病,患者均有直接飲用山泉水的病史。韋善文[13]2008年報道8例從聲門區取出活水蛭;蘭艷梅[14]2010年報道成人氣管內活體異物4例,感染者均來自廣西河池市山區,有野外勞作時飲用山澗溪水史。

國外報道的病例與國內大致相同,亦為散發,有來自埃塞俄比亞水蛭導致上呼吸道阻塞的病例;有來自印度水蛭引發鼻腔出血病例[6];還有來自尼泊爾水蛭引發嬰兒咽喉出血和孟加拉、伊朗的病例等[15],主要集中在南亞地區。上述病例的水蛭侵襲部位也與國內基本一致,多為鼻腔和咽喉水蛭病[5]。也報道了一些陰道和尿道等特殊部位的水蛭病[16]。感染者幾乎都是來自叢林山區,并能追溯到接觸疫水、飲用疫水或在疫水里游泳的病史。

水蛭的前后兩端具有吸附力很強的吸盤,體外水蛭病處理比較簡單,一般用手輕拍幾下蛭體后直接摘除,消毒局部傷口,加壓包扎止血即可;體內水蛭病的處理相對困難,切忌粗暴拉扯,不當操作不僅難以取出水蛭,還可能導致患者次生損害。首先應仔細檢查確定寄生部位,再以2%的利多卡因或1%的地卡因施行表面麻醉,使水蛭的吸盤松弛,身體收縮,活動力下降后,再借助相應的器械或異物鉗小心翼翼地將其取出。也可用10%的高滲鹽水、食醋或液氮冷凍法協助取出水蛭[12]。本文介紹的內窺鏡和氣管異物回收網籃套取法簡單便捷,創傷小效果好,且能避免次生損害的發生,值得借鑒和推廣。水蛭病的感染與水有密切關系,喝生水、生產生活接觸不潔凈的水體或在自然水體中游泳、戲水都有可能被感染。除此之外,在熱帶和亞熱帶地區的雨季,山林草叢中的旱蛭活動頻繁,并有局部聚集現象,進入林區勞作時易被侵襲,穿緊口衣褲有較好的防護作用;預防體內水蛭病的感染首先要改變喝生水的習慣,其次盡量少接觸不清潔的水體,不在野外自然水體中游泳嬉戲。