桂林市養老機構老年人衛生服務需要與利用研究

黃雨薇,趙文靜,郭惠杰,湯琳琳,郭振友

1.桂林醫學院公共衛生學院,廣西 桂林 541199;2.桂林醫學院人文與管理學院,廣西 桂林 541199

根據聯合國最新人口數據預測,到2050年,我國將成為全球人口老齡化程度最高的國家[1]。隨著人口老齡化程度不斷加深,老年人對養老服務業的要求不斷提高。適當的養老模式對改善老年人的健康狀況和提高老年人生命質量息息相關。自2013年9月《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中首次提出了推進醫療衛生與養老服務相結合[2]以來,醫養結合服務在全國各地相繼開展。醫療衛生服務與養老服務相結合,面向老年人群提供基本的日常生活養護、疾病預防保健、初步醫療診治、全面養護照護等多元化的服務,是現階段有效解決養老難題的重要方式[3]。司明舒等[4]調查了青島不同類型醫養結合機構老年人服務需求現狀,發現自理能力、最擔心和焦慮的問題、年齡和患病情況是老年人選擇不同類型醫養結合機構的影響因素。葉飄等[5]從需方視角出發,比較不同類型機構老年人的衛生服務利用水平,發現不同類型的醫養結合式養老機構都存在衛生服務需要與利用不匹配。魯青等[6]調查了漢江區養老機構老年人的健康相關行為特征及衛生服務需要情況,發現個人健康行為與老年人衛生服務需要密切相關。時松和等[7]調查了河南省醫養結合機構的老年人養老服務利用現狀及影響因素,發現目前老年人對醫養結合機構內養老服務的利用水平并不高。本文通過對西部民族地區養老機構老年人衛生服務需要與利用情況現狀調查,分析養老機構老年人衛生服務需要與利用的影響因素,同時研究了利用的醫療機構流向情況,為提高養老機構的醫療服務水平,更好的滿足老年人的健康需求,不斷提升老年人的生命質量提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣方法,從廣西桂林市城區內的養老機構中隨機抽取15家養老機構,以所抽養老機構中的老年人作為研究對象。納入標準: 年齡≥60歲,入住養老機構時間≥3個月,意識清醒,并自愿配合調查的老年人。排除標準:具有聽力障礙、智力障礙以及精神損害性病的老年人。

1.2 樣本量計算

其中n為樣本量,P為慢性病患病率,δ為容許誤差。α為Ι類錯誤的概率,Uα為確定α后的U值,可查表獲得Uα/2=1.960。根據國家衛生服務調查顯示西部地區老年人兩周患病率為55%,計算n至少為314人,考慮10%失訪率,最終n=345人。本次調查共調查421名老年人,樣本量滿足統計分析的要求。

1.3 研究方法

借鑒我國國家衛生服務調查,參考相關文獻資料[4-8],并結合專家訪談,編制本研究所需的調查問卷。采用一對一訪談法進行現場問卷調查。問卷內容包括社會人口學特征、兩周患病、兩周就診情況、慢性病患病、慢性病住院情況。調查主要指標:經濟來源是指個人經濟來源,共有5個渠道,包括來源于退休金、子女、自己勞動收入、政府補貼和其他渠道。月收入是指個人平均月收入,計算方法為調查前一年個人總收入/12。兩周患病率=調查前兩周內患病人數/調查人數×100%[8];慢性病患病率=調查前一年內患慢性病人數/調查人數×100%[8];兩周患病就診比例=調查前兩周內就診人數/調查人數×100%[8];住院率=調查前一年內住院人數/調查人數×100%[8]。本研究以兩周患病率、慢性病患病率評估服務需要[8],以兩周患病就診比例、住院率、應就診而未就診率、應住院而未住院率評估服務利用[8]。

1.4 質量控制

招募桂林醫學院大學生作為本次調查的調查員,對調查員進行統一培訓,并印制《調查質量控制手冊》。進行預調查后,方進入正式調查,現場調查過程中嚴格遵守倫理學原則。每天調查結束后,由組長進行問卷的審核,對有漏項及錯項者,及時給予剔除或糾正。

1.5 統計學處理

調查資料采用EpiData 3.1軟件建立數據庫并進行雙遍錄入。運用SPSS 25.0軟件進行數據的統計描述、Logistic回歸分析,檢驗水準為雙側α=0.05,P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查共調查421名老年人,回收有效調查問卷385份,有效問卷回收率為91.45%。養老機構老年人的平均年齡為74.42±8.92歲。調查對象基本情況見表1。

表1 社會人口學特征 (n=385)

2.2 衛生服務需要

2.2.1 兩周患病率 養老機構老年人過去兩周患病率為28.57%,以養老機構老年人兩周內是否患病為因變量(兩周患病=1,兩周未患病=0),以單因素分析中差異有統計學意義的社會人口學因素作為自變量,其中自變量分類變量的做啞變量處理后,納入二元Logistic回歸分析中,最終進入模型的變量為婚姻狀況。結果顯示,養老機構已婚(OR=2.209, 95%CI:1.266-3.253)老年人比喪偶老年人的兩周患病率高(P<0.05)。見表2。

表2 養老機構老年人衛生服務需要的Logistic回歸分析

2.2.2 慢性病患病率 養老機構老年人慢性病的患病率為52.09%,慢性病中患病率排前十位的分別是高血壓(29.09%)、塵肺病(12.21%)、心臟病(8.57%)、腦血管疾病(7.27%)、糖尿病(4.68%)、骨關節疾病(3.38%)、椎間盤疾病(2.60%)、慢性阻塞性肺病(2.34%)、胃腸道疾病(2.34%)、高血脂(1.04%),患1種慢性病的比例為60.80%,患2種慢性病的比例為29.15%,患3種及以上慢性病的比例為10.05%。將養老機構老年人是否患慢性病為因變量(患慢性病=1,未患慢性病=0),以單因素分析中差異有統計學意義的社會人口學因素作為自變量,其中自變量為分類變量的做啞變量處理后,納入二元Logistic回歸分析。結果顯示,性別和經濟來源是養老機構老年人慢性病患病的主要影響因素(P<0.05)。女性(OR=1.607, 95%CI:1.053-2.453)老年人比男性老年人的慢性病患病率高。經濟來源為自己勞動收入(OR=4.275, 95%CI:1.768-10.335)、子女補貼(OR=1.873, 95%CI:1.059-3.310)的老年人比經濟來源為退休金的老年人的慢性病患病率高。見表2。

2.3 衛生服務利用

2.3.1 兩周患病就診比例 養老機構老年人的兩周患病就診比例為76.36%,兩周應就診未就診的比例為23.64%,應就診未就診的主要原因為無有效措施(52.24%)、經濟原因(22.39%)、自感病輕(17.91%)等。將養老機構老年人兩周患病是否就診為因變量(兩周患病就診=1,兩周患病未就診=0),以單因素分析中差異有統計學意義的社會人口學因素作為自變量,其中自變量為分類變量的做啞變量處理后,納入二元Logistic回歸分析。結果顯示,養老機構不同性別的老年人門診服務利用存在差異,女性(OR=0.350, 95%CI:0.137-0.894)老年人的門診服務利用比男性老年人低。見表3。

表3 養老機構老年人衛生服務利用的Logistic回歸分析

2.3.2 一年內慢性病住院率 養老機構老年人調查前一年內慢性病住院率為42.21%,調查前一年內出現醫生診斷需住院而未住院的比例為15.00%,應住院而未住院的主要原因為經濟原因(50.00%)、無有效措施(26.67%)、自感病輕(16.67%)等。將養老機構老年人調查前一年內慢性病是否住院為因變量(一年內慢性病住院=1,一年內慢性病未住院=0),以單因素分析中差異有統計學意義的社會人口學因素作為自變量,其中自變量為分類變量的做啞變量處理后,納入二元Logistic回歸分析。結果顯示,養老機構老年人住院服務利用的影響因素是婚姻狀況、受教育程度。未婚、離異(OR=0.259,95%CI:0.085-0.794)的老年人住院服務利用比喪偶的老年人低。受教育程度為本科及以上(OR=5.242, 95%CI:1.218-22.556)的老年人住院服務利用高于文盲的老年人(P<0.05)。見表3。

2.3.3 就診醫療機構流向 養老機構老年人兩周患病就診選擇的醫療機構中,31.10%選擇基層醫療機構,68.90%選擇綜合性的二、三級醫院。10.70%的患慢性病的養老機構老年人選擇基層醫療機構住院,89.30%選擇綜合性的二、三級醫院住院。見表4。

表4 養老機構老年人衛生服務利用醫療機構流向情況

3 討論

3.1 桂林市養老機構老年人衛生服務需要相對較低,但職業病衛生服務需要較高

研究結果顯示廣西桂林市養老機構老年人的兩周患病率為28.57%,慢性病的患病率為52.09%。兩周患病率比例低于魯青等[6](46.84%)、葉飄等[5](內設式和合作式醫養結合養老機構分別為40.16%和54.55%)、楊郗等[9](32.60%)對養老機構老年人的調查結果。慢性病患病率略低于醫養結合養老機構老年人的調查結果[5](內設式和合作式分別為58.53%和61.51%)。本次調查表明桂林市養老機構老年人衛生服務需要相對較低。以上結果存在差異的可能原因是不同研究的數據來源、研究環境等存在不同[10]。既往有研究指出西部地區經濟發展水平落后、衛生狀況差,老年人健康意識薄弱等導致自報患病率低于真實情況[11]。一方面,桂林生態環境較好,老年人的健康狀況相對較好。另一方面桂林城市適宜養老居住,所以在桂林養老機構中有一定比例的老年人是療養群體,這部分老年人健康狀況本身相對較好,因此桂林市養老機構老年人的患病率低。

桂林市養老機構老年人慢性病中患病率排前5位的分別是高血壓、塵肺病、心臟病、腦血管疾病、糖尿病。與國家衛生服務調查研究[12](分別為高血壓、糖尿病、椎間盤疾病、腦血管病和慢性胃腸炎 )不同的是職業病排位靠前。說明入住桂林市養老機構老年人中患職業病的比較多。既往有研究表明桂林市每年確診職業病病例人數最多的均為矽肺[13]。一方面,桂林采礦私營企業較多,從事采礦、打磨等高濃度粉塵作業的人群較多,造成職業病人群增多。另一方面桂林的氣候、生活環境比較適宜,一些患職業病的老年人選擇了在桂林養老機構養老,因此本研究疾病譜中職業病的順位靠前。慢性病是威脅老年人健康的主要原因之一,慢性病難治愈,疾病負擔重,提示養老機構要關注慢病人群,加強對老年人常見慢性病的管理,加強干預與指導,普及慢性病的防控知識,增強其自我保健意識,改變不良生活習慣,建立連續的慢性病防治體系[14],從而實現健康老齡化。此外,本次調查疾病排位發現職業病比較靠前,建議養老機構要重視對患有職業病老年人的治療與管理,進而提高患有職業病的老年人的生活質量。

3.2 桂林市養老機構老年人衛生服務利用程度偏低,且利用的醫療機構流向存在不合理現象

調查結果顯示,養老機構老年人兩周患病應就診未就診的比例為23.64%,一年內慢性病出現醫生診斷需住院而未住院的比例為15.00%。高于既往研究[15、16],說明養老機構老年人衛生服務利用不充分。養老機構老年人應就診未就診的主要原因為無有效措施、經濟原因、自感病輕等。應住院而未住院的主要原因為經濟原因、無有效措施、自感病輕等。與既往文獻原因分析一致[5、17]。由于老年人所患疾病以慢性病為主,本身慢性病缺乏有效的治療方法,主要以控制延緩進展為主,治療的局限性使得治療結果不理想,降低了老年人對衛生服務的利用。既往有研究認為,收入是影響醫療衛生支出的最重要因素[18],老年人的就醫行為會受到經濟因素的影響,與本研究結果一致。除此之外,還有部分老年人自我感覺沒有大問題[17]而未就診,說明老年人對自身疾病嚴重程度判斷是影響是否選擇就診的因素。事實上,大多數老年人患有一種或多種疾病,本次調查中60.80%的老年人患有1種慢性病,29.15%的老年人患2種慢性病,10.05%的老年人患3種及以上慢性病。由此可知,養老機構老年人的衛生服務需要量比較大,但能真正意識到需要衛生服務的老年人卻不多,可能與老年人對疾病認識不夠,健康意識不強有關。提示養老機構應該依據老年人的特點,開展有針對性的健康教育工作,進而提高老年人的健康意識,提高老年人醫療服務的利用率。

在調查養老機構老年人衛生服務利用醫療機構流向情況發現,超過半數的老年人選擇綜合性的二、三級醫療機構就診或住院。既往也有研究指出老年人患病后首選的醫療機構多數為市級及以上醫院[19]。一方面說明養老機構目前提供的衛生服務無法滿足老年人的需求,或是基層醫療機構醫療技術力量不足,基礎設施建設不夠完善,醫療服務質量較低[20],從而促使老年人選擇綜合性的醫療機構。另一方面,由于康復護理等養老服務不是診療項目,治病的“醫保錢”無法轉為“養老錢”,要么給老年人及其家庭帶來沉重的經濟壓力,要么迫使老年人為享受醫保報銷,選擇到綜合性二、三級醫院住院[5]。因此,國家應進一步完善基層醫療機構的管理,提升基層醫療衛生服務能力,提高醫務人員的業務素質,進一步推進城市醫療聯合體、縣域醫共體建設,促進醫療衛生工作重心下移和優質醫療資源下沉,使老年人主動選擇基層醫療機構。養老機構加強自身的醫療服務水平,對于設置的醫療機構,符合條件的可納入醫療保險定點范圍, 使醫療機構和養老機構之間的費用結算一體化[21、22],減少老年人看病就醫的程序。除此之外,參考當前醫聯體、醫共體建設的做法,將養老機構納入醫聯體、醫共體建設當中,養老機構直接對接責任醫院,通過整合醫療和養老資源,降低養老服務成本,提高老年人生命質量。

3.3 桂林市養老機構老年人衛生服務需要和利用受多種因素影響

分析揭示影響養老機構老年人衛生服務需要與利用的主要因素是性別、婚姻狀況、經濟來源和受教育程度。其中性別和婚姻狀況既影響養老機構老年人衛生服務需要也影響養老機構老年人衛生服務利用,經濟來源主要影響養老機構老年人衛生服務需要,受教育程度主要影響養老機構老年人衛生服務利用。調查結果顯示女性老年人衛生服務需要高于男性老年人,而衛生服務利用低于男性老年人。可能與男女性的生理結構、生活方式和在家庭中扮演的角色有關[20]。女性因為在家庭中承擔更多家務、心理壓力更大,更易患身心疾病,因此會產生更多衛生服務需要。絕大多數女性長期在家庭中承擔照顧提供者的角色,容易忽視自身健康狀況[11],導致衛生服務利用低。所以養老機構在提供服務時,要更加關注老年女性,針對性別特點提供特色養老服務。婚姻狀況與老年人的身體健康和醫療服務利用有著密切關系[23]。既往有研究認為喪偶會給老年人心理健康帶來負面影響,進而引發多種病癥[24],而本次調查結果顯示已婚老年人比喪偶老年人的兩周患病率高,而未婚、離異的老年人和喪偶的老年人在患病率方面無統計學意義(P>0.05)。但在衛生服務利用方面,未婚、離異的老年人住院服務利用比喪偶的老年人低。說明喪偶是養老機構老年人患病的保護因素[15]。可能因為喪偶的老年人比其他婚姻狀況的老年人具有更好的生活習慣、身體素質、就診信念等,導致患病率較低,衛生服務利用充分。本次研究還發現經濟來源為自己勞動收入或子女補貼的老年人慢性病患病率更高。與以往研究結果一致[25、26、27],與有退休金的老年人相比,這部分老年人經濟來源相對低或不穩定,低收入老年人群表現出來較低健康自我管理水平[25],進而對自身的健康狀況關注度也低,導致易患病。提示國家在制定健康管理服務政策時,要考慮到相對低收入老年群體。既往已有研究指出,文化程度較低的老年人自我健康意識不強[26]。張寶順等[28]認為教育水平對老年人的健康有顯著的積極影響。本研究結果顯示,受教育程度為本科及以上的老年人住院服務利用率更高,與以往研究結果相符。一方面受教育程度的提高可以改善老年人的經濟狀況,另一方面受教育程度的提高可以拓寬老年人信息獲取渠道,某種程度上影響了老年人對衛生服務的利用。說明受教育程度高的老年人,可以積極主動利用衛生服務。以上提示養老機構要重點關注女性、未婚、離婚、經濟來源為自己勞動收入或子女補貼、受教育程度在本科以下水平的老年人,通過規范的健康教育,提高老年人的健康素養,增強其衛生服務利用的意識,有效利用衛生服務資源,減少及延緩疾病的發生發展,維護健康,提高生活質量。

利益沖突無