臀部穿支皮瓣聯合負壓封閉引流修復急性外傷后臀部軟組織缺損的臨床應用

孫陽 王南 范昭均 劉建疆 沈國良

【關鍵詞】穿支皮瓣；封閉負壓引流：臀部軟組織缺損

中圖分類號：R622 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）24-0137-03

近年來隨著經濟社會的發展，各種人身意外事故的發生率也呈增高趨勢，交通事故、碾壓傷、高處墜落傷等意外事故往往造成患者包括臀部軟組織缺損在內的多發性創傷。此類臀部軟組織缺損多伴有周圍皮膚廣泛撕脫傷、骨盆骨折、顱腦損傷，同時臀部皮膚及皮下組織厚度較厚，血運較為豐富，急性外傷后臀部軟組織缺損創面出血較多，易出現脂肪等皮下組織壞死，使用負壓封閉引流可控制感染，減輕創面水腫，改善局部血運促進血管化及創基肉芽形成[1]。臀部皮膚及皮下組織因耐壓性及耐摩擦性要求高，在創基準備完畢后多首選皮瓣進行修復[2]。目前此類臀部軟組織缺損患者往往運用臀部旋轉皮瓣修復創面，其手術范圍較大，未解剖明確動脈穿支，應用范圍較為受限。我院燒傷整形外科運用臀部穿支皮瓣聯合負壓封閉引流修復臀部軟組織缺損創面獲得了理想的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2018年1月-2020年12月蘇州大學附屬第一醫院燒傷整形外科收治的24例臀部軟組織缺損患者，其中男18例，女6例；年齡18～65歲，平均年齡36.30歲；患者臀部軟組織缺損面積3 cm×5 cm～6 cm×9 cm，平均缺損面積29.45 cm2。致傷原因中交通事故12例，高處墜落傷8例，機械碾壓傷4例；另其中合并存在骨盆骨折7例，顱腦損傷2例，脊柱骨折6例，出血性休克2例，截癱1例。22例患者創面深度至臀部肌肉組織，2例患者創面深度至骶骨骨面伴骨外露。

1.2 方法 24例患者中20例行1次臀部清創術+封閉負壓吸引術，4例因創面感染及壞死較重行2次臀部清創術+封閉負壓吸引術。評估患者創面情況均未見明顯壞死組織，創面床肉芽組織生長良好，創面細菌培養陰性，符合手術條件可行鄰近臀部穿支皮瓣轉移術。術前設計皮瓣時選取創面周圍正常組織依據缺損形狀設計三角形或螺旋槳形皮瓣，皮瓣長、寬均較創面擴大0.5～1.0 cm，術前使用多普勒超聲明確穿支動脈位置并標記。手術于全身麻醉下進行。清創后沿術前設計線切開皮膚、皮下組織和深筋膜淺層；于深筋膜下掀起皮瓣后逐步分離直至辨認出術前所標記穿支，仔細分離穿支動脈周圍組織，對于術中出現的穿支動脈予以保留。本研究患者皮瓣切取面積為4 cm×6 cm～8 cm×15 cm，于深筋膜淺層充分游離皮瓣后將皮瓣旋轉或推進覆蓋創面，于皮瓣下及供瓣區放置負壓引流管引流，創緣分層間斷縫合，予以負壓封閉材料覆蓋。術后囑患者交替采用俯臥位或側臥位，觀察皮瓣色澤、皮溫、毛細血管充盈時間等情況，記錄患者每日體溫、負壓吸引引流量等指標，同時予以患者抗炎、抗血管痙攣治療。1周后觀察皮瓣情況，每2～3 d換藥1次，負壓引流管引流液<5 ml時及時拔除引流管。術后2周皮瓣顏色與周圍正常皮膚相近，手術切口愈合良好，未見明顯紅腫滲液，傷口未明顯裂開即提示皮瓣愈合良好，可拆除傷口縫線。若出現傷口感染等并發癥予以外科換藥直至愈合。

2 結果

24例患者術后皮瓣全部成活；2例患者皮瓣遠端出現小面積壞死，經對癥換藥后傷口愈合；2例患者皮瓣出現張力性水皰，去除水皰，松解張力較大縫線、改善循環后皮瓣存活良好。術后隨訪6個月，皮瓣存活良好，創面均未復發，皮瓣外觀、質地與周圍皮膚相近，皮瓣感覺稍減退。24例患者中手術時間54～164 min，平均時間89.68 min。24例患者3～8 d后拔除引流管，住院25～42 d，平均住院時間33.17 d。術中發現2支臀部動脈穿支者7例，3支臀部動脈穿支者8例，4支臀部動脈穿支者5例，5支及以上臀部動脈穿支者3例。穿支皮瓣推進修復創面者20例，旋轉修復創面者4例。

3 典型病例

患者，唐某，女，35歲，交通事故致臀部皮膚缺損伴流血傷后3 h入院，入院后體格檢查見：臀部見4 cm×5 cm大小傷口，傷口周圍組織挫傷較重，基底可及臀部肌肉，傷口內污染較重，診斷為臀部軟組織缺損、骨盆骨折及失血性休克。入院后對患者急診行臀部清創術+負壓封閉吸引術。入院后第8天再次行臀部清創術+負壓封閉吸引術。二次手術后患者創面情況符合皮瓣手術要求。入院后17 d行臀部穿支動脈皮瓣修復術+封閉負壓引流術，術前測定皮瓣穿支點及設計好皮瓣后切取皮瓣約6.5 cm×9 cm，解剖出臀部穿支動脈后予以保護，充分游離皮瓣后予以推進覆蓋創面。觀察皮瓣血運良好后間斷縫合。術畢放置封閉負壓引流材料。術后予以常規抗炎，抗凝，抗感染治療。術后4 d皮瓣下負壓引流管引流量<5 ml，拔除引流管，術后7 d皮瓣存活良好，術后14 d皮瓣拆線。入院后33 d患者康復后出院。術后6個月隨訪患者皮瓣皮瓣色澤、質地良好，外觀接近周圍正常皮膚，感覺減退，見圖1。

4 討論

臨床對此類嚴重的急性臀部軟組織缺損創面患者開展的救治可分為創面床的準備及皮瓣修復兩個階段。依據“TIME”原則可較好的指導創面床準備的操作[3]。“T”指清除創面壞死組織，“I”指控制炎癥及感染，“M”指保持創面微濕的環境為創面愈合創造條件，“E”指去除創緣遷延受損的表皮。清創是創面愈合的基礎，徹底清創是防止創面感染的重要措施[4]。因此合適的清創對于此類急性創面的修復是一個良好的開端，也是至關重要的一步。控制感染主要是兩方面：其一是使用負壓封閉引流材料行負壓治療，可減少創面分泌物，減輕水腫，改善局部血運，促進血管化、肉芽形成，加速上皮細胞生長和創面上皮化，防止外界環境中微生物侵襲感染[5]；其二是密切關注患者創面細菌培養結果，選取針對性抗生素，對于創面情況嚴重的患者可運用抗生素結合負壓引流沖洗。使用封閉負壓引流可為創面提供了較為濕潤的愈合條件。研究提示[6]，濕性愈合時密閉濕潤的環境有利于機體的多形核細胞介導的宿主細胞發揮吞噬功能，從而抑制細菌繁殖，促進創面愈合。臀部軟組織缺損創面修復時可選用的主要皮瓣如下：①任意皮瓣：臀部的任意皮瓣多受皮瓣長寬比例的限制，同時此類臀部創面多為不規則形，因此選擇隨意皮瓣時手術具有一定的難度；②穿支皮瓣：臀部皮下存在臀上及臀下動脈多處穿支，且穿支血管直徑較為合適，穿支部位較為恒定，同時設計穿支皮瓣時可依據創面設計相應形狀，設計皮瓣及皮瓣轉移方式均較為自由；③肌皮瓣：此類急性創面患者周圍的肌肉往往由于外傷多存在肌肉挫傷及部分肌肉壞死，同時選擇肌皮瓣時需犧牲部分臀大肌，影響供區功能，如非必須的組織修復，此類患者一般不選擇此方式；④游離皮瓣：游離皮瓣手術難度大，需要較高的顯微操作技術，一般情況下難以廣泛開展和推廣。對于此類患者的創面修復一般不作為優先手術方式。

本組中24例患者選用創面鄰近臀部穿支皮瓣進行修復。運用臀部穿支皮瓣聯合負壓封閉引流修復臀部軟組織缺損創面有如下優點：①皮瓣穿支較為恒定，穿支動脈管徑較為粗大，臀區穿支主要來源于臀上動脈及臀下動脈；臀上動脈的穿支多在髂后上棘與大轉子連線的內側2/3附近穿出筋膜，臀下動脈的穿支多在與臀皺褶平行的臀區水平中部1/3處及臀皺褶外側1/3的上方5 cm處穿出深筋膜[7]；臀上動脈起始處穿支穿出深筋膜后的蒂長約為2.3 cm；臀下動脈起始處的外徑平均為2.2 mm，穿支穿出深筋膜后的蒂長約為2.1 cm；同時可增加皮瓣長寬比例[8]；②未損傷臀部肌肉組織，減輕供區損傷，修復過程中無需植皮，也可防止受區粗隆部外形臃腫，術后臀部外觀自然，功能幾乎不受限制[9]；③皮瓣切取過程中攜帶多跟穿支血管，無需徹底解剖血管筋膜蒂，僅需保證不阻礙皮瓣轉移即可[10]；④此穿支皮瓣抗感染能力較強，不僅適用于急性創面，甚至可用于壓力性損傷創面[11]。

對于臀部穿支的選取需考慮術前是否存在探查明確的穿支，一般術前需要結合CTA及多普勒超聲結果選取合適的臀上及臀下動脈穿支，術前探查明確的穿支則可放心選用[12]。此外，還需考慮皮瓣供瓣區需無明顯的外傷病史或廣泛瘢痕。本文治療方案存在如下局限性及注意要點：不適用于外傷后臀部軟組織缺損范圍較為嚴重的病例，本研究中1例患者其創面面積較大，皮瓣推進修復創面后縫合過程中存在一定張力，故導致其術后出現皮瓣遠端部分壞死，需要進一步探索更為可行的手術方式；手術次數較多，患者住院時間偏長；皮瓣修復前清創需徹底，尤其對深部失活的組織更應積極切除，包括對骨組織的清創，使創口相對新鮮，以期達到Ⅰ期愈合。

綜上所述，應用臀部穿支皮瓣聯合負壓封閉引流修復急性外傷后臀部軟組織缺損創面可取得良好的臨床療效，同時該方法具有操作簡單、手術成功率高、術后臀部外觀、功能恢復良好的優點，值得臨床應用。

參考文獻

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編輯 劉雯