重瞼術并發淚腺脫垂的手術治療

李英

【關鍵詞】重瞼術；淚腺脫垂；淚腺窩；淚腺復位

中圖分類號：R622 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）24-0063-03

淚腺脫垂是指淚腺窩上的懸韌帶松弛導致淚腺從淚腺窩脫出進入顳側眼皮下，常表現為雙側眼瞼外上方可見一質地較軟、易推動、無痛的腫塊，翻開上瞼可見球結膜下有一淺粉色腫塊，患者上瞼外側略顯飽滿、腫脹，部分表現為“腫眼泡”。淚腺脫垂可分為原發性和繼發性。部分患者重瞼整形手術術前檢查上瞼外側未觸及可推動性腫塊，翻轉上瞼也未見球結膜下有淺粉色腫塊，但術中上瞼外側眶隔打開去除黃色柔軟脂肪后，發現粉紅色的、圓盤狀脫垂的淚腺組織，即重瞼術并發淚腺脫垂。若醫生經驗不足容易漏診或誤診，易粗心將淚腺切除，術中發現淚腺脫垂應將其復位，更符合淚腺脫垂治療原則，并有利于重瞼形態塑造[1]。基于此，本研究回顧搜集2018年6月-2022年6月于我院行重瞼術術中發現淚腺脫垂的16例患者（31眼）臨床資料，患者經雙重瞼成形術中聯合脫垂淚腺復位手術，均獲得形態優良，滿意度高的雙重瞼，且成功治療淚腺脫垂疾病，現對其治療方式進行總結，以期提高為臨床診斷淚腺脫垂和治療做一定參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 搜集2018年6月-2022年6月于寧夏愛爾眼科醫院行重瞼手術術中發現淚腺脫垂的16例患者（31眼）臨床資料，均為女性；年齡18～50歲，中位年齡32歲。體征：16例患者要求重瞼成形，其中12例24眼為上瞼單瞼，4例8眼是有雙重瞼者，但上瞼皮膚松弛，原重瞼遮蓋或變窄；16例32眼無上瞼外側皮膚紫紅、皺縮、無上瞼下垂，外眶緣上瞼皮下未觸及可推動性腫塊，翻轉上瞼未見結膜下淺粉色脫垂的淚腺，術前無淚腺脫垂的癥狀和特征。16例患者上瞼外側顯飽滿、腫脹，表現為“腫眼泡”者13例26眼，不顯“腫眼泡”者3例6眼。

1.2 方法

1.2.1術前設計 典型案例坐位拍照，重瞼畫線，根據患者年齡、審美需求、上瞼形態、皮膚松弛度設計，皮膚無松弛者重瞼線高度距上瞼緣5～9 mm；皮膚松弛需去皮者距上瞼緣5～9 mm處做下切口畫線，外眥部斜向上延長約3～5 mm，斜向上拐角120°，后用眼科鑷夾持上瞼松弛皮膚，預估松弛皮膚量，眼瞼閉合無影響，睫毛微微翹起做上切口畫線。

1.2.2麻醉 使用2%利多卡因加適量0.1%腎上腺素做上瞼皮下局部浸潤麻醉[2，3]。

1.2.3手術步驟 沿畫線切開皮膚，按標記去皮，剪除瞼板前輪匝肌，分離暴露瞼板與眶隔，輕輕觸壓眼球，暴露出的眶隔可見隆起的眶隔內脂肪，打開眶隔膨出黃色、柔軟眶脂肪，去除部分眶脂肪；警惕后方可能脫垂的淚腺，淚腺呈粉紅色、圓盤分葉狀、質地較韌、容易滑動及復位（圖1、圖2）；發現淚腺脫垂需分離周圍組織，保證淚腺包膜完整，但與周圍組織游離，剝離淚腺窩，用5-0可吸收線圓針U型全層順淚腺腺管方向全層穿過淚腺組織，縫掛淚腺窩眶骨膜；正常重瞼術式縫合皮膚，6-0美容絲線帶瞼板前筋膜或提上瞼肌腱膜，間斷縫合形成正常重瞼外形。重瞼形態、對稱性良好、上瞼外側飽滿、腫脹度明顯改善，切口涂紅霉素眼膏，雙眼包扎24 h，7 d后拆線。觀察上瞼外側的腫脹程度，術后1、6、12個月隨訪，上瞼腫脹程度完全消退視為重瞼形態良好。

2 結果

術后隨訪12個月，16例患者均取到滿意治療效果，重瞼形態良好，上瞼皮膚松弛者通過重瞼去皮已充分矯正，眼瞼外觀自然，功能良好。患者均無眼干或淚液分泌減少的癥狀，眼部無其他不適。術后2～3個月均消腫，眼瞼外側飽滿、腫脹、“腫眼泡”者均完全消除。淚腺得到良好復位，淚腺脫垂無復發。

3 典型案例

患者，女，46歲，2021年12月10日因雙眼上瞼皮膚松弛，遮蓋原有雙眼皮，要求雙重瞼手術治療。術前坐位留取照片，術前形態見圖3，平臥位眼部自然放松設計畫雙重瞼去皮線，沿畫線切開皮膚，打開眶隔去除脂肪，見雙眼脫垂的淚腺，給予雙眼淚腺復位手術治療（方法同1.2.3手術步驟），術后患者按時隨訪，術后6個月上瞼腫脹程度完全消失，重瞼對稱度及形態良好，術后12個月淚腺脫垂無復發，術后效果滿意，見圖4。

4 討論

淚腺脫垂上瞼可表現為反復發作的瞼皮血管神經性水腫，上瞼皮膚松弛，皮膚表面透見毛細血管擴張，上瞼外側飽滿[2]。患者多因“腫眼泡”影響容貌就診，若醫生經驗不足容易漏診或誤診，且單純行重瞼成形術往往效果不理想[3]。淚腺脫垂多由于外側眶部脂肪的松弛脫垂產生的壓力所致[4]，在球結膜的外上方可見隆起的包塊，需要與結膜下脂肪脫垂和脂肪瘤相鑒別[5]。重瞼手術中平臥位打開眶隔，去除黃色柔軟脂肪，可發現位于脂肪后方粉紅色的、圓盤狀脫垂淚腺，需注意鑒別。Massry GG[6]在2～3年間對上瞼整形術中的淚腺情況進行觀察，大約有15%的患者出現淚腺脫垂的問題，按淚腺脫垂的程度分為輕度（0～2 mm）、中度（3～5 mm）、重度（6 mm以上）。對4 mm以上脫垂進行淚腺固定懸吊手術矯正外觀。

本研究中16例女性患者均要求行重瞼手術，術前眼部檢查未發現淚腺脫垂，術中發現31眼淚腺脫垂，其一印證了李云柯等[2]所提到的淚腺脫垂以年輕女性多見，雙側發病，單側少見；其二印證了Massry GG[6]研究結果中的約15%患者出現淚腺脫垂的問題。淚腺脫垂是眼瞼松弛綜合征的一個重要體征，一直未將淚腺脫垂列入疾病，在科研文獻及教課書中未單獨講解，僅在眼瞼松弛綜合征中講解淚腺脫垂，其臨床表現和診斷需深入的分析總結。淚腺脫垂為常染色體顯性遺傳，但患者大部分為散發，無家族史，發病因素諸多，如遺傳、內分泌、免疫機制、血管神經因素等。有研究報道[7，8]，淚腺脫垂的主要原因是淚腺上方連結淚腺窩的結締組織條索和下支韌帶松弛、變性造成，可能有先天眶隔、筋膜懸韌帶發育薄弱的因素導致，當淚腺支持韌帶或眶隔松弛時，即可能造成淚腺脫垂，其病因與發病機制仍然未有定論[9-12]。

患者重瞼術前查體上瞼外側表現腫脹，飽滿，表現為“腫眼泡”，但是不一定患有淚腺脫垂；較多的患者眼瞼腫脹、飽滿，“腫眼泡”顯著，雙重瞼術中打開眶隔，卻只是柔軟黃色脂肪。本研究納入的16例患者，術前檢查取座位或直立位，上瞼外側無皮膚紫紅、皺縮、下垂，無上瞼下垂等體征，外眶緣上瞼皮下未觸及可推動性腫塊，翻轉上瞼未見結膜下淺粉色脫垂的淚腺，即術前沒有診斷為淚腺脫垂，淚腺脫垂只是術中去除眶隔內脂肪后，見到脫垂淚腺，由此警示和提醒手術醫師，雙重瞼手術中打開眶隔去除脂肪時，術中勿盲目夸張去除脂肪，要仔細分離眶隔內組織，警惕去脂，避免去除眶脂時一并將淚腺組織剪除。這一點對淚腺脫垂有新思考，單靠術前的眼瞼部位專科查體來診斷是不夠全面的，術中打開眶隔發現脫垂淚腺，可做為診斷方式[13，14]。

淚腺的前面與薄層的眶脂肪、眶隔、和眼輪匝肌相連，后部與眶脂肪相連，下方有支持韌帶固定淚腺于淚腺窩，假設術中打開眶隔，擠壓脫出眶脂肪時，牽拉出淚腺致淚腺脫垂，或術中擠壓或損傷淚腺的支撐韌帶，導致淚腺脫垂，但就診患者均同一術者，其手術均按規范操作，手術中打開眶隔，輕輕擠壓，脂肪自然膨出后剪切，并不存在損傷或擠壓過度致淚腺脫垂問題[15]。

中度以上淚腺脫垂需進行縫針復位，將淚腺固定縫合還納回淚腺窩，是明確有效的治療方法，保存淚腺，符合淚腺脫垂的治療原則，分離縫合復位淚腺時應保持淚腺包膜的完整性，淚腺與周圍組織應盡量分離充分，可保證淚腺復位到位，并避免牽拉造成畸形，建議縫合淚腺時，盡量貼近淚腺的后下緣，目的是將脫垂的淚腺完全脫起而徹底復位，既不會過度切割損傷淚腺導管，又確保淚腺充分復位，可有效防止淚腺的再脫垂[9]。在16例31眼病例中，采用U字型全層順淚腺腺管方向全層穿過淚腺，并懸吊固定在淚腺窩眶骨膜上，保留了淚腺原有的解剖及生理功能，減少了術后眼干燥癥狀的發生，淚腺的恰當處理使手術治療效果及患者滿意度均較高，值得臨床應用。

綜上所述，行重瞼整形手術前的查體和臨床表現無論是否支持淚腺脫垂的診斷，術中都應仔細分離眶隔內組織，尤其是切除脂肪時要認真仔細，去除柔軟黃色脂肪，并觀察后方淚腺，如有淚腺脫垂，給予淚腺復位是明確有效的治療方法，更符合淚腺脫垂的治療原則，并有利于重瞼形態塑造，具有美容和臨床治療的雙重性效果。

參考文獻

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編輯 劉雯