四川宜賓地區(qū)不同孕期婦女血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物水平參考范圍的建立

龍 琴，石安惠，黃佳蓉（宜賓市婦幼保健院，四川宜賓 644000）

可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（soluble fibrin monomer complex，SFMC）是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的中間體，是凝血酶水解纖維蛋白原使后者失去纖維肽A 和纖維肽B 而產(chǎn)生的[1]。有研究認(rèn)為SFMC 作為凝血酶活性的標(biāo)志物，血漿中高水平的SFMC 被認(rèn)為是正在進(jìn)行血管內(nèi)凝血的指標(biāo)[2]，并有可能比其他凝血標(biāo)志物（PT，APTT，F(xiàn)DP，D-D等）更早的預(yù)測(cè)血栓形成事件[3]。但是對(duì)于血漿SFMC 水平在不同人群中的分布檢出情況目前報(bào)道較少。不同孕期婦女血漿SFMC 水平的參考范圍目前未檢索到。本研究旨在建立不同孕期血漿SFMC參考范圍，探索血漿SFMC 水平與D-D 水平的相關(guān)性，為本地區(qū)臨床診療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年05月～2022年01月宜賓市婦幼保健院就診的397 例健康孕婦及120 例健康體檢者為研究對(duì)象，年齡17～44 歲。將受試者分為健康對(duì)照組、孕早期組（≤13+6周）、孕中期組（14～27+6周）和孕晚期組（≥28 周）共四組。確保每組納入不少于120 例受試者，以保證參考范圍的90%置信區(qū)間。受試者排除有以下任何可能影響檢測(cè)結(jié)果的因素：靜脈血栓栓塞病史或家族史的患者；有高血壓、惡性腫瘤、肝腎疾病、心血管疾病患者；服用影響凝血及纖溶系統(tǒng)藥物的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中所用的樣本均已獲得受試者知情同意。

1.2 儀器與試劑 所有檢測(cè)均在日本SEKISUI 公司的CP3000 全自動(dòng)凝血分析儀完成，試劑均為日本SEKISUI 公司配套試劑，試劑批號(hào)分別為：SFMC 檢測(cè)試劑盒（121RJR），SFMC 校準(zhǔn)品（201RBS），SFMC 質(zhì)控品（202RCS）；D-二聚體檢測(cè)試劑盒（845RCS），D-二聚體校準(zhǔn)品（824RDR），D-二聚體質(zhì)控品（901RCS）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集：采集受試者3.2g/dl 枸櫞酸鈉抗凝血液樣本1.8ml，混勻后1 500g 離心15min，取血漿樣本保存于-80℃?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 檢測(cè)前：將樣本37℃水浴5min，溶解后10min 內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按儀器及試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，每次檢測(cè)標(biāo)本前使用低值、高值兩個(gè)水平的質(zhì)控品進(jìn)行檢測(cè)，確保檢測(cè)精密度和可靠性。

1.3.3 參考范圍建立：在臨床應(yīng)用中，低于參考范圍下限的SFMC 結(jié)果無(wú)意義，故僅計(jì)算SFMC 單側(cè)參考范圍，以第95 百分位數(shù)來(lái)表示參考范圍的單側(cè)上限值，用Excel 軟件中的PERCENTILE 函數(shù)計(jì)算P95。離群值按照Dixon（即D/R 比值）判斷，即當(dāng)D/R ≥1/3 時(shí)，該值應(yīng)當(dāng)作為離群值被剔除。D 是指極大（或極小）值和相鄰值之間的絕對(duì)差值，而R 是指包括極值在內(nèi)的所有值中最大值和最小值間的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS，Medcalc，Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。 采用Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗(yàn)，判斷資料分布情況。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)SFMC 呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25～P75）]表示。組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血漿SFMC 水平比較及參考范圍的建立本研究初步選擇了517 例受試者，在回顧所有受試者臨床資料后，排除1 例宮外孕史的受試者，2 例存在分析前誤差（脂血）的受試者，4 例檢測(cè)結(jié)果為離群值的受試者及13 例重復(fù)入組的受試者，最終納入497 例符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者，年齡27.6±4.9 歲。組間比較，受試者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.801，P＞0.05）。

見(jiàn)表1。各實(shí)驗(yàn)組血漿SFMC 的參考范圍分別為：＜7.3μg/ml（對(duì)照組），＜18.4μg/ml（孕早期），＜20.4μg/ml（孕中期）和＜58.5μg/ml（孕晚期），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=55.989，P＜0.001）；同時(shí)不同孕期組間比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=38.120，P＜0.001）。

表1 不同實(shí)驗(yàn)組年齡及血漿SFMC 水平比較

2.2 血漿SFMC 水平與孕周的相關(guān)性分析 見(jiàn)圖1。隨著孕周的增加，孕婦血漿SFMC 水平逐漸上升。在孕早期至孕中期檢測(cè)值整體的增長(zhǎng)趨勢(shì)較緩，但進(jìn)入孕晚期后開(kāi)始明顯提升，特別是在孕34 周后顯著升高。

圖1 孕婦血漿SFMC 水平與孕周的相關(guān)性分析

2.3 孕婦血漿SFMC 水平與其D-D 相關(guān)性分析見(jiàn)圖2。本研究中受試者血漿D-D 水平與SFMC 水平呈正相關(guān)，計(jì)算線性回歸方程，顯示出兩個(gè)項(xiàng)目具有一定的相關(guān)性(r2=0.468 8)。

圖2 受試者血漿D-二聚體水平與SFMC 水平相關(guān)性分析

3 討論

妊娠期為女性特殊時(shí)期，表現(xiàn)為生理性高凝狀態(tài)，抗凝系統(tǒng)功能和纖溶活性降低，血小板功能活化，血液瘀滯，血管損傷，子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產(chǎn)后活動(dòng)能力下降等，這些復(fù)雜的生理變化導(dǎo)致其處于血栓前狀態(tài)，容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)[4]，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與非孕婦女相比大約增加了5 倍[5]，而同時(shí)VTE 也是女性妊娠和產(chǎn)后死亡的主要原因[6]。因此，在妊娠期間進(jìn)行早期評(píng)估、篩查和識(shí)別VTE 具有重要的意義[7-8]。

可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）在凝血早期即可形成，國(guó)外相關(guān)研究表明SFMC 在預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上優(yōu)于D-D 檢測(cè)，已被建議作為VTE 的新檢測(cè)標(biāo)志物[9]，用于VTE 的預(yù)防監(jiān)測(cè)。由于SFMC 檢測(cè)試劑在國(guó)內(nèi)目前暫無(wú)廠家上市，國(guó)內(nèi)有關(guān)SFMC的研究報(bào)道較少，有研究顯示，SFMC 在部分冠心病、子癇前期、惡性腫瘤患者中表達(dá)增加[1,10-12]，而孕婦群體血漿SFMC 水平暫無(wú)相關(guān)的報(bào)道。本次研究SFMC 檢測(cè)試劑盒（免疫比濁法）所建立的妊娠期婦女各階段SFMC 參考范圍，為臨床預(yù)測(cè)妊娠期VTE 提供了較為可靠的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)。

本次研究所建立的各孕期參考范圍與正常對(duì)照組參考范圍差別較大。在孕晚期受試者中，有95%的受試者超過(guò)正常對(duì)照組參考范圍，最高者可達(dá)正常對(duì)照組參考范圍上限的10 倍以上，說(shuō)明臨床十分有必要建立孕婦人群的血漿SFMC 參考范圍。本次研究的受試者中有4 例多胎妊娠，其中孕早期1例，孕晚期3 例，由于多胎妊娠受試者轉(zhuǎn)院等原因，雖未能完整收集到該人群孕早期、孕中期、孕晚期相關(guān)臨床資料，但多胎妊娠例數(shù)少，占總受試?yán)龜?shù)比例很小（0.8%），初步認(rèn)為不會(huì)對(duì)本次孕婦人群血漿SFMC 參考范圍的建立造成顯著影響。在參考區(qū)間驗(yàn)證中，每組隨機(jī)抽取20 例進(jìn)行驗(yàn)證，均落在各組參考范圍之內(nèi)。新建立的參考范圍顯示血漿中SFMC 水平隨孕期的增長(zhǎng)而增高，由于當(dāng)前沒(méi)有SFMC 妊娠期參考范圍建立的相關(guān)研究，本研究為孕婦SFMC 檢測(cè)提供了一個(gè)全新的臨床參考，這也是本次研究?jī)r(jià)值所在。

本研究中，孕早期、孕中期、孕晚期各階段的SFMC 水平逐漸升高，在孕晚期達(dá)到最高，與對(duì)照組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），因此，對(duì)孕婦進(jìn)行SFMC 檢測(cè)并觀察其變化具有一定的診斷及研究?jī)r(jià)值，而這些變化可能與孕婦VTE 及其他妊娠疾病的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)性。同時(shí)，受試者血漿D-D 水平與SFMC 水平呈正相關(guān)（r2=0.468 8）。研究發(fā)現(xiàn)，在SFMC 呈低值D-D 呈高值的區(qū)域（SFMC ≤20.0μg/ml，D-D ≥3.0μg/ml）內(nèi)，10例完全來(lái)自于孕晚期組；而在D-D 呈低值SFMC呈高值的區(qū)域（SFMC ≥20.0μg/ml，D-D ≤3.0μg/ml）內(nèi)，28 例樣本中，5 例屬于孕早期組，8 例屬于孕中期組，15 例屬于孕晚期組。相較僅D-D 高值的數(shù)據(jù)，SFMC 高值的數(shù)據(jù)在各組中均有一定分布，可以推測(cè)在妊娠期中D-D 與SFMC 水平擁有不同的發(fā)展趨勢(shì)。因此，二者聯(lián)合檢測(cè)更能為臨床提供可靠信息，提高母嬰安全。

綜上所述，本研究初步建立了宜賓地區(qū)健康孕婦血漿SFMC 的參考范圍，且與正常對(duì)照組有明顯差異。因此，采用正常人群的血漿SFMC 參考范圍用于妊娠期婦女的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)可能存在較大的誤差。本研究妊娠期各階段血漿SFMC 參考范圍的建立在孕婦VTE 預(yù)防監(jiān)測(cè)上具有重要的臨床意義。本研究的局限性在于：由于研究經(jīng)費(fèi)限制本研究未能另選人群進(jìn)行參考范圍驗(yàn)證，后續(xù)本課題組將繼續(xù)深入研究，以完善驗(yàn)證。