先兆流產保胎治療孕婦血清PCSK9和CTRP6水平對妊娠結局的預測價值研究

段寧娟，劉 燕，王振威（1.陜西中醫藥大學第二附屬醫院 a.產科；b.婦科，陜西咸陽 71000；.西安醫學院第一附屬醫院婦科，西安 710077）

先兆流產是指妊娠28周前出現陰道少量出血、陣發性下腹痛或腰痛，伴有未打開的子宮口、完整的胎膜和胎兒存活，是妊娠早期最常見的產科疾病[1]。隨著社會快速發展，生活方式改變，環境污染日益嚴重，先兆流產的發生率不斷增加。統計顯示，約25%的妊娠孕婦出現先兆流產，且10%～20%的先兆流產婦女發生流產，如果不及時治療，會引起感染和休克，嚴重威脅懷孕期間婦女的身心健康，破壞家庭幸福[2-3]。目前，臨床上尚未有針對先兆流產預后評估的高效指標[4]。因此，尋找高敏感度、特異度的先兆流產預后評估指標對有效預防或改變先兆流產的妊娠結局顯得尤為重要。前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）是一種可溶性蛋白酶，主要由肝細胞分泌，目前已在膽固醇穩態領域和心血管生物學領域進行了廣泛研究，還與炎癥、心血管疾病、腎病綜合征、感染和癌癥轉移等多種病理生理學過程有關[5-7]。研究顯示，高水平PCSK9 與分娩時胎齡較低以及增加分娩時緊急剖宮產的可能性呈正相關[8]。補體 C1q 腫瘤壞死因子相關蛋白6（complement C1q tumor necrosis factor-related protein 6，CTRP6）是一種新型脂肪因子，參與葡萄糖和脂質代謝、細胞纖維化、宿主炎癥和器官發生[9-10]。研究顯示，CTRP6 低表達可能降低多囊卵巢綜合征患者妊娠成功率[11]，通過補充CTRP6 可改善宮內胎兒生長受阻，預防流產[12]。本研究通過檢測血清PCSK9 和CTRP6 水平，探究兩者在預測先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局中的價值，望能夠為先兆流產保胎治療孕婦良好妊娠結局的轉變提供一定依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2021年8月～2022年5月在陜西中醫藥大學第二附屬醫院進行保胎治療的80 例先兆流產孕婦為研究對象，年齡22～45（29.46±6.82）歲；根據妊娠結局將其分為良好妊娠結局組（n=62），年齡29.15±6.73 歲，體質指數24.62±4.03kg/m2， 孕周8.53±1.97 周， 孕次2.17±0.39 次，產次1.91±0.33 次；不良妊娠結局組（n=18），年齡29.84±6.81 歲，體質指數24.67±3.75kg/m2， 孕周8.84±1.14 周， 孕次2.26±0.46 次，產次1.87±0.37 次。另選取在本院孕檢正常孕婦60 例作為對照組，年齡22～43（28.75±6.34）歲，體質指數23.94±3.87kg/m2，孕周8.14±1.35 周， 孕次2.04±0.35 次， 產次1.84±0.31 次。對照組、良好妊娠結局組、不良妊娠結局組的年齡、體質指數、孕周、孕次、產次差異均無統計學意義（F=0.199,0.532,1.606,3.022,0.701,均P＞0.05）。

納入標準：①先兆流產符合相關診療標準[13]；②均為單胎妊娠；③均為自然受孕；④孕囊完整；⑤孕周小于28 周；⑥臨床資料完整；⑦患者及家屬知情且同意。排除標準：①患有心臟病、腎臟疾病、惡性腫瘤等疾病者；②并發高血壓、高血糖等妊娠期疾病者；③患有免疫系統、血液系統疾病者；④生殖道畸形者；⑤夫妻任意一方染色體異常者。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 儀器與試劑 PCSK9 酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒檢測（美國Cygnus公司）；CTRP6 ELISA試劑盒，β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionicgonadotroPin，β-HCG） ELISA 試劑盒（上海美軒生物）；孕酮（Progesterone，PROG）ELISA 試劑盒檢測（上海易匯生物）；德國Eppendorf 公司多功能離心機分離靜脈血血清，德國BMG 公司酶標儀檢測血清樣本PCSK9，CTRP6，孕酮、β-HCG 水平。

1.3 方法

1.3.1 血清PCSK9，CTRP6，孕酮、β-HCG 水平測定：采集孕婦清晨空腹靜脈血3ml，5 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃冰箱保存，采用ELISA 方法檢測血清PCSK9 和CTRP6 水平，具體操作嚴格按照試劑說明書進行；孕酮、β-HCG 水平由檢驗科人員通過化學發光法檢測，所有檢測均由同一人進行。

1.3.2 一般資料收集：收集所有孕婦的年齡、體脂指數、孕周、孕次、產次等臨床資料。

1.3.3 治療方法：對研究對象進行常規保胎治療，包括注射黃體酮，口服葉酸、維生素E 等，囑咐孕婦放松心態、減少活動、臥床休息、定期孕檢。治療周期為4 周。

1.3.4 妊娠結局評定：不良妊娠結局包括胎盤前置、胎盤早剝、分娩后需要人工取出胎盤、剖宮產、早產胎膜早破、早產、低出生體重兒、胎兒生長受限以及胎兒或新生兒死亡等。良好妊娠結局指孕婦妊娠滿28 周、胎兒體重達1kg，順利生產。

1.4 統計學分析 使用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料以例（n）表示；采用Pearson 法分析影響因素間相關性；采用多因素Logistic 回歸分析先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的影響因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價血清PCSK9，CTRP6 水平在預測先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局中的價值。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 見表1。對照組、良好妊娠結局組、不良妊娠結局組孕酮、β-HCG，CTRP6水平均依次降低，PCSK9表達水平依次升高，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

注：a 表示與對照組比較，t=16.008,20.651,16.425,27.205;10.989,20.686,25.734,25.456,均P ＜0.01；b 表示與良好妊娠結局組比較，t=9.901,16.197,13.331,8.145,均P ＜0.01。

項 目對照組（n=60）良好妊娠結局組（n=62）不良妊娠結局組（n=18）FP孕酮（nmol/L）45.65±3.4838.29±3.54a31.56±4.11ab129.2310.000 β-HCG（mIU/L）32 056.56±4 244.5423 642.32±3 897.67a11 375.56±3 454.35ab199.3340.000 PCSK9（ng/ml）64.22±10.3582.24±13.33a114.56±17.67ab111.2970.000 CTRP6（ng/ml）436.53±36.23328.44±31.06a277.86±25.56ab244.0070.000

2.2 血清PCSK9，CTRP6 水平與孕酮，β-HCG水平相關性分析 見表2。Pearson 相關分析結果顯示，血清PCSK9 與孕酮、β-HCG 水平呈負相關（r=-0.545，-0.514，均P＜0.05）；血清CTRP6 與孕酮、β-HCG 水平呈正相關（r=0.567，0.496，均P＜0.05）。

表2 多因素Logistic 回歸分析先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局的影響因素

2.3 多因素Logistic 回歸分析先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局的影響因素 以先兆流產保胎治療孕婦是否發生不良妊娠結局（是=1，否=0）為因變量，以血清PCSK9，CTRP6，孕酮、β-HCG（具體值）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，PCSK9 水平升高為先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局的獨立危險因素，CTRP6，孕酮、β-HCG 水平升高為先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局的獨立保護因素（P＜0.05）。

2.4 血清PCSK9，CTRP6 在預測先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局中的價值 見圖1。以血清PCSK9和CTRP6 水平為檢驗變量，以先兆流產保胎治療孕婦是否發生不良妊娠結局為狀態變量（是=1，否=0）繪制ROC 曲線。結果顯示：血清PCSK9水平預測先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.843（95 %CI：0.743～0.944），截斷值為98.17 ng/ml，特異度和敏感度分別為85.48 %，66.67 %；血清CTRP6 水平預測先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的AUC 為0.849（95 % CI：0.766～0.933），截斷值為297.62 ng/ml，特異度和敏感度分別為82.26 %，83.33 %。血清PCSK9，CTRP6 聯合預測先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的AUC 為0.941（95 % CI：0.892～0.990），均優于各自單獨預測（Z=1.725，1.882，均P＜0.05），特異度和敏感度分別為85.48 %， 94.44 %。

圖1 血清PCSK9，CTRP6 預測先兆流產保胎治療孕婦是否發生不良妊娠結局的ROC 曲線

3 討論

先兆流產的影響因素較為復雜多樣，遺傳、胚胎質量及母體健康狀況等均為影響先兆流產的常見因素[14]。在懷孕前優化孕產婦健康，糾正子宮結構異常，并盡量減少懷孕早期接觸致畸物或感染，可以降低自然流產的風險[15]。但絕大多數自然流產仍舊無法預防或改變，這可能是由于染色體異常引起[16]。研究顯示，孕酮由胎盤滋養細胞分泌，具有保護胚胎正常發育的功能，且β-HCG 水平也與先兆流產密切相關[17-18]。本研究發現，不良妊娠結局的先兆流產保胎治療孕婦血清孕酮、β-HCG 水平顯著下調，是先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的獨立保護因素，與COOMARASAMY 等[17-18]研究結果相似。

前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）可招募炎癥細胞并誘導局部炎癥，在心血管疾病、癌癥等多種疾病的發病機制中起著至關重要的作用[19]。研究顯示，循環PCSK9 總水平與性別相關，女性PCSK9 水平高于男性，雌激素等激素參與調控PCSK9 的表達和分泌[20-21]。在孕婦中，PCSK9 水平與分娩時發生的妊娠結局有關，PCSK9 水平較高的女性需要緊急剖宮產的風險顯著增加，可能與PCSK9 驅動的多效性促炎作用有關[8]。本研究發現，PCSK9 在不良妊娠結局先兆流產保胎治療孕婦中表達水平升高，提示PCSK9 高表達可能與先兆流產保胎治療孕婦不良妊娠結局有關，相關性分析結果表明，不良妊娠結局孕婦PCSK9 水平與孕酮、β-HCG 水平呈負相關，進一步說明PCSK9 水平與孕酮、β-HCG 水平密切相關，其水平升高可能預示妊娠不良結局，此外，多因素分析結果表明，PCSK9 水平升高為先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的獨立危險因素，與MACCHI 等[8]研究結果相似，提示，可密切關注先兆流產保胎治療孕婦的血清PCSK9 水平，以及時發現不良妊娠結局出現的可能，PCSK9 可能通過促炎作用影響先兆流產孕婦的妊娠結局。進一步ROC 分析顯示，PCSK9預測先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的AUC 為0.843，表明PCSK9 表達水平在臨床預測先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局中具有一定價值。

補體 C1q 腫瘤壞死因子相關蛋白6（CTRP6）是脂聯素基因家族成員，參與調節炎癥和代謝反應[22]。研究顯示，CTRP6 通過過氧化物酶增殖物活化受體γ（peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPARγ）信號傳導調控高糖誘導妊娠滋養層細胞的活力、遷移和侵襲[23]。CTRP6 在脂肪組織慢性炎癥及胰島素抵抗中的作用對診斷和治療妊娠期肥胖相關并發癥有重要意義[24]。在多囊卵巢綜合征患者中CTRP6 表達水平降低，且高水平CTRP6 為多囊卵巢綜合征患者妊娠成功的獨立保護因素[11]。本研究發現，CTRP6 表達水平在不良妊娠結局的先兆流產保胎治療孕婦血清中明顯下降，與陳小莉等[11]研究結果相似，提示CTRP6 水平的降低可能與先兆流產保胎治療孕婦發展為不良妊娠結局的過程有關，且相關性分析表明CTRP6 與孕酮、β-HCG 水平呈正相關，CTRP6 水平升高為先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局的獨立保護因素，進一步表明CTRP6 水平升高可能提高先兆流產孕婦保胎成功率。此外，ROC 分析顯示，CTRP6 預測先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的AUC為0.849，表明CTRP6 表達水平在臨床預測先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局中具有一定價值。血清PCSK9，CTRP6 聯合預測先兆流產保胎治療孕婦發生不良妊娠結局的AUC 為0.941，表明PCSK9，CTRP6 聯合預測先兆流產保胎治療孕婦妊娠結局的價值較高。

綜上所述，先兆流產保胎治療孕婦血清PCSK9水平顯著上調，CTRP6 水平顯著下調，兩者在先兆流產保胎治療孕婦的妊娠結局中具有重要預測價值。但本研究納入樣本量較少，因此可能出現結果偏差，且本研究為單中心研究，亦未進行PCSK9，CTRP6 水平變化的動態監測，后續應擴大樣本量，并開展多中心動態研究，以進行深入探討。