輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石的療效對比

袁勇 鞠文

輸尿管上段結石是泌尿系結石最常見類型之一，常引起病人嚴重的疼痛不適，使病人工作與生活受到顯著影響，探討有效方法治療輸尿管上段結石意義顯著。我們對輸尿管軟鏡及微通道經皮腎鏡碎石術的臨床療效進行比較。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2020年3月收治的輸尿管上段結石病人86例，按數字奇偶法分為兩組；輸尿管軟鏡組43例，其中女性20例，男性23例，年齡31～66歲，平均年齡(48.06±5.72)歲，病程區間4～19個月，平均(8.69±2.26)個月，結石直徑0.9～1.9 cm，平均(1.47±0.37)cm，結石位于左側21例，右側22例；經皮腎鏡組43例，其中女性21例，男性22例，年齡32～67歲，平均年齡(8.71±2.27)歲，病程5～21個月，平均為(8.72±2.27)個月，結石直徑0.9～2.0cm，平均(1.51±0.35)cm，結石位于左側25例，右側18例。納入標準：(1)輸尿管上段結石；(2)病人血生化、血尿常規等檢查正常；(3)體外沖擊波碎石治療無效。排除標準：合并重度腎積水；合并泌尿系畸形、輸尿管狹窄；腎功能不全；合并腎結核及腫瘤者；嚴重器質性疾病難以耐受手術。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.輸尿管軟鏡組：全身麻醉，截石位。通過輸尿管硬鏡逆行插入導絲，將內徑F12輸尿管擴張鞘沿導絲置入，只對外鞘進行保留，順其將Storz電子輸尿管軟鏡置入，找到結石后，撤出導絲，通過輸尿管軟鏡引導，置入鈥激光光纖，調節輸出功率(頻率15～20 Hz，能量0.6～1.2 J)，打碎結石至直徑<1 mm，調節沖水壓力。避開結石位置移動，利用套石籃取出部分結石行成分分析。完成操作后，撤出輸尿管軟鏡，留置雙J管。

2．經皮腎鏡組：全身麻醉，截石位。通過輸尿管硬鏡將輸尿管導管逆行插入病人輸尿管至腎盂位置，固定后改為俯臥位，將病人腰腹部墊高，選擇患側體表肩胛下角線至腋后線之間穿刺，通過B超引導建立經皮腎臟通道，成功穿刺至患側中盞或上盞，置入導絲。緊貼穿刺針將皮膚及筋膜切開0.6～1.0 cm，沿導絲使用筋膜擴張器逐級擴張至F16-18，輸尿管鏡(Wolf F8/9.8)合理置入，找到結石后，置入鈥激光光纖，調節輸出功率(頻率15～20 Hz，能量1.0～1.2 J)，擊碎結石并取出，將輸尿管導管拔出，留置雙J管及腎造瘺管，術后3～6天拔除造瘺管。

3.觀察指標：比較兩組病人的術后住院時間、術中失血量、舒適度評分、疼痛VAS評分、清石率、術后并發癥等指標。BCS舒適度評分為0～4分[1]，其中：0分為持續疼痛未緩解，1分為靜息時無痛、深呼吸或咳嗽嚴重疼痛，2分為靜息時無痛、深呼吸或咳嗽輕微疼痛，3分為靜息、深呼吸時無痛，咳嗽時輕微疼痛，4分為靜息、深呼吸及咳嗽時均無痛。出血量的計算公式：術中抽取樣本的血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(ml)/術前血紅蛋白濃度(g/L)[2]。

三、統計學方法

結果

兩組病人手術均取得成功，術后3～6天泌尿系平片提示雙J管位置正常，手術成功率100%。

1.術后住院時間、術中失血量比較見表1。輸尿管軟鏡組病人術后住院時間、術中失血量與經皮腎鏡組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人術后住院時間、術中失血量比較

2.兩組舒適度評分、疼痛VAS評分比較見表2。輸尿管軟鏡組病人舒適度評分、疼痛VAS評分與經皮腎鏡組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人舒適度評分疼痛VAS評分比較

3.兩組結石清除率比較見表3。結果表明，輸尿管軟鏡組術后1周KUB復查有3例結石殘留，微通道經皮腎鏡組術后1周復查KUB有1例結石殘留，進行體外沖擊波碎石治療，術后1個月復查兩組輸尿管均無結石殘留，兩組手術清石率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術后清石率比較(例，%)

4.手術并發癥：輸尿管軟鏡組術后發熱1例，經抗感染治療好轉，無中轉手術。微通道經皮腎鏡組無需要介入治療的出血及嚴重感染并發癥。

討論

經皮腎鏡碎石術是臨床上常用的輸尿管上段結石手術方法之一，結石清除率高，創傷小，術后恢復快。其術式是在傳統的標準通道經皮腎鏡碎石術之后改進的一種微創術式，與后者相比，能夠有效減少腎臟組織損傷，并一定程度上減少術中出血量，一期結石清除率較高，目前普遍認為可作為第四腰椎水平以上輸尿管結石病人重要術式[3]。本組輸尿管上段結石采用微通道經皮腎鏡碎石術，術中出血相對較少，取石徹底，術后3～6天拔出腎造瘺管，但病人舒適度評分及疼痛VAS評分方面仍然有待改善[4-5]。

輸尿管軟鏡技術經人體自然腔道逆行進入輸尿管，通過主動或被動彎曲操作觀察整個泌尿道，借助激光等設備進行碎石，易于通過輸尿管狹窄部位，通過輸尿管鞘可以有灌注液回流，微創、安全、恢復快、痛苦輕，操作性更強[6]。Breda等[7]研究表明，輸尿管軟鏡碎石術是治療輸尿管上段結石安全有效的方法。本研究中43例輸尿管上段結石病人采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，療效確切，無明顯并發癥，遠期清石率較經皮腎鏡組無明顯差異，住院時間、術中失血量、舒適度評分、疼痛VAS評分等比較，差異有統計學意義。