羊布魯菌致感染性心內(nèi)膜炎一例

付亮 趙金龍 倪寅凱 路喆鑫 陳宗輝 勵(lì)峰

病人，女性，50歲，家庭主婦。病人4個(gè)月前出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39度。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按上呼吸道感染治療未見好轉(zhuǎn)。既往有風(fēng)心病病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甲強(qiáng)龍聯(lián)合口服雙氯芬酸鈉治療，體溫降至正常。但治療期間仍有發(fā)熱，體溫最高38.7℃。1個(gè)月前病人出現(xiàn)口齒不清，反應(yīng)遲鈍及右側(cè)肢體無力，外院腦MRI檢查提示急性腦梗死。治療期間反復(fù)復(fù)查血培養(yǎng)均為陰性。給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案：舒普深3.0 g，每12 小時(shí)1次，聯(lián)合萬古霉素1 g，每12 小時(shí)1次，但是仍有發(fā)熱。高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。我院心臟B超檢查明確二尖瓣及主動(dòng)脈瓣贅生物，但是復(fù)查血培養(yǎng)仍為陰性。完善術(shù)前檢查后盡快手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)二尖瓣及主動(dòng)脈瓣均附著贅生物，瓣葉毀損較重，予以人工瓣膜置換加贅生物清除。術(shù)中標(biāo)本送贅生物細(xì)菌培養(yǎng)和高通量基因測(cè)序。術(shù)后給予之前的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案。5天后細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，但是基因測(cè)序分析細(xì)菌為羊布魯菌。布魯菌血清學(xué)測(cè)定結(jié)果：效價(jià)1∶1 600，診斷明確為羊布魯菌心內(nèi)膜炎。立即調(diào)整抗生素，更改為利福平加羅氏芬聯(lián)合米諾環(huán)素三聯(lián)方案進(jìn)行治療6周。最終痊愈出院。

討論布魯菌是一種全身多系統(tǒng)疾病，典型癥狀為寒戰(zhàn)發(fā)熱、出汗、全身不適、體質(zhì)量減輕、關(guān)節(jié)痛，多見于地中海及中東地區(qū)的發(fā)展中國(guó)家。與牛羊等病畜密切接觸史是布魯菌病的主要傳播途徑，進(jìn)食染菌的生乳、乳制品、未煮熟的病畜肉也可致病。本例病人的配偶是屠宰場(chǎng)工人，故傳染源應(yīng)該為配偶的間接傳播導(dǎo)致。

布魯菌臨床表現(xiàn)多樣，最常累及肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。布魯菌可以導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，但是發(fā)生率低，屬于少見疾病，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[1-2]。布魯菌屬于兼性胞內(nèi)寄生的革蘭陰性球桿菌。布氏桿菌凝集試驗(yàn)是診斷該病的特異性血清學(xué)檢查。該病原體生長(zhǎng)緩慢，在常規(guī)培養(yǎng)皿中無法生長(zhǎng)，血培養(yǎng)特異性比較低。本例病人血培養(yǎng)均為陰性。與平時(shí)臨床遇到的感染性心內(nèi)膜炎相似，治療方案只能用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。病人術(shù)后仍有低熱，而送檢贅生物的基因測(cè)序給了我們?cè)\斷病原體的思路。臨床上遇到血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎病人，對(duì)于血培養(yǎng)陰性，有很多原因，一個(gè)原因是血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程有誤導(dǎo)致假陰性，一般需要連續(xù)至少兩次以上血培養(yǎng)，甚至左右手分別抽取血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。再一個(gè)原因是很多感染性心內(nèi)膜炎病人是發(fā)熱首診，在門診或者院內(nèi)已經(jīng)用過多種抗生素治療，血培養(yǎng)陰性的可能性很大。基因檢測(cè)可以直接對(duì)病人的體液、血液、分泌物、贅生物進(jìn)行基因檢測(cè)然后對(duì)比分析，對(duì)于臨床中血培養(yǎng)陰性，但高度懷疑心內(nèi)膜炎的病人可以提供診斷依據(jù)及處理策略。本病例通過贅生物測(cè)序得到病原體，從而為后續(xù)治療方案提供了臨床指導(dǎo)。

對(duì)于布魯菌抗生素治療，多選擇兩種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以減少?gòu)?fù)發(fā)率。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦鏈霉素+四環(huán)素的聯(lián)合應(yīng)用，然而相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)此聯(lián)合方法復(fù)發(fā)率高達(dá)15%～40%。相關(guān)文獻(xiàn)推薦多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)于抗生素聯(lián)合的選擇和使用時(shí)問，尚無統(tǒng)一意見。本病人采用強(qiáng)力霉素+利福平+頭孢曲松三聯(lián)治療，術(shù)后抗感染6周，癥狀療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估中均明顯緩解，最終康復(fù)出院。