胸腔積液檢測(cè)EGFR突變陽(yáng)性的肺腺癌患者的臨床特征

劉瑩 劉允 劉佳慧 王璐 侯文瑞 李小利 向俊馨 李殿明

蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽省呼吸系病臨床基礎(chǔ)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（安徽蚌埠 233003）

肺癌是我國(guó)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤［1］，80%～85%是非小細(xì)胞肺癌［2］，其中肺腺癌約占54.7%，是非小細(xì)胞肺癌的主要類型［3］。胸腔積液是晚期肺腺癌患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，15%的患者初診時(shí)合并有惡性胸腔積液［4］，伴發(fā)胸腔積液的肺腺癌患者臨床上已屬于Ⅳ期，它可以引起咳嗽、胸悶、胸痛甚至呼吸困難等臨床癥狀，一般預(yù)后較差且病死率較高，5年生存率不到3%［5］。臨床利用胸腔積液進(jìn)行EGFR 突變檢測(cè)早有報(bào)道，且研究［6］發(fā)現(xiàn)胸腔積液中的基因突變率與晚期患者活檢組織標(biāo)本相比無(wú)明顯差異因此惡性胸腔積液已成為檢測(cè)EGFR 突變的常用方法。EGFR基因突變存在多種亞型，其中EGFR外顯子19缺失突變（19del）和外顯子21 L858R突變（21L858R）通常被稱為經(jīng)典突變，其他EGFR 突變類型突變率低，又稱為非經(jīng)典突變。目前胸腔積液檢測(cè)EGFR 突變陽(yáng)性的肺腺癌患者的臨床特征尚未明確。因此本研究回顧性分析我院分子診斷中心檢測(cè)的胸腔積液中126 例EGFR 突變陽(yáng)性患者的臨床特征，為臨床精準(zhǔn)診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1 月至2022年12 月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的首次由胸腔積液中檢測(cè)出EGFR 突變陽(yáng)性的肺腺癌患者的臨床資料，包括性別、年齡、胸水部位、吸煙史、是否合并其他基礎(chǔ)疾病（COPD、心血管疾病、糖尿病）、胸水性質(zhì)、腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（TNM）分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT 或胸部彩超示有胸腔積液；（2）胸腔積液細(xì)胞學(xué)找到肺腺癌細(xì)胞；（3）胸腔積液細(xì)胞學(xué)基因檢測(cè)證實(shí)存在EGFR 突變；（4）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非初診時(shí)發(fā)生的惡性胸腔積液患者；（2）有其他惡性腫瘤病史疑胸膜轉(zhuǎn)移者；（3）無(wú)EGFR 突變；（4）臨床資料不完整者。研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：BYYFY-2018KY25）。

1.2 檢測(cè)方法（1）標(biāo)本處理：取10～50 mL 胸腔積液，3 000 ×g離心10 min，小心去除上清液，轉(zhuǎn)移20～80 mg 沉淀至1.5 mL 離心管中，加入230 μL Buffer DTL。（2DNA 分離 按操作說(shuō)明書進(jìn)行，所提取的DNA 建議馬上使用，如超過(guò)6 h 未使用，于-20 ℃以下保存。采用5 種突變基因檢測(cè)試劑盒（艾德，廈門）（熒光PCR 法）進(jìn)行基因突變檢測(cè)，結(jié)果判讀按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，采用logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液檢測(cè)EGFR 突變陽(yáng)性的表達(dá)情況根據(jù)試劑盒說(shuō)明書，結(jié)果判讀分為：19Del 組、21L858R 組、非經(jīng)典突變組。見(jiàn)圖1 - 3。

圖1 19Del 突變（+）Fig.1 19Del mutation（+）

圖2 21L858R 突變（+）Fig.2 21L858 mutation（+）

圖3 L861Q 突變（+）Fig.3 L861Q mutation（+）

2.2 胸腔積液檢測(cè)EGFR 突變陽(yáng)性的肺腺癌患者的突變特點(diǎn)按納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入組患者126例。其中，男52例（41.3%），女74例（58.7%）；吸煙者26 例（20.63%），不吸煙者100 例（79.37%）；合并COPD 患者12 例（9.5%），未合并COPD 患者114 例（90.5%）；EGFR 外顯子19 缺失突變（19del）患者共61 例（48.41%），外顯子21 L858R 突變（21 L858R）患者共56 例（44.44%），非經(jīng)典突變患者共9 例（7.14%）。

2.3 胸腔積液檢測(cè)不同EGFR 突變陽(yáng)性的肺腺癌患者的臨床特征比較3 種突變亞型在性別、年齡、吸煙史及有無(wú)合并COPD 等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在胸水部位、有無(wú)合并心血管疾病及糖尿病、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸水性質(zhì)、有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 胸腔積液檢測(cè)不同EGFR 突變陽(yáng)性的肺腺癌患者的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics of lung adenocarcinoma patients with different EGFR mutation positivity detected in pleural effusions 例（%）

2.4 EGFR 突變陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者與臨床特征的多因素分析將年齡、性別、吸煙史、有無(wú)合并COPD 等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的 4 個(gè)臨床特征進(jìn)行多因素分析。EGFR 突變陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者與臨床特征的無(wú)序多分類 logistic 回歸模型變量賦值情況見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果示：21 L858R 突變相對(duì)19del 突變患者多好發(fā)于男性、年齡大、非吸煙、合并有COPD 的患者；非經(jīng)典突變相對(duì)于19del 突變患者多好發(fā)于男性，見(jiàn)表3。

表2 無(wú)序多分類 logistic 回歸模型變量賦值Tab.2 Unordered multicategorical logistic regression model variable assignment

表3 EGFR 突變陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者與臨床特征的無(wú)序多分類 logistic 回歸分析Tab.3 Unordered multiclassified logistic regression analysis of patients with EGFR mutation-positive lung adenocarcinoma combined with pleural effusion and clinical characteristics

3 討論

合并有胸腔積液的肺腺癌患者臨床分期已屬于中晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。且有少部分患者原發(fā)病灶不明顯或無(wú)原發(fā)病灶，很難獲取組織標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)胸腔積液進(jìn)行脫落細(xì)胞檢測(cè)很容易查到腺癌細(xì)胞，通過(guò)富集、包埋腫瘤細(xì)胞進(jìn)行基因檢測(cè)已成為組織標(biāo)本的一種有益補(bǔ)充［7］。

EGFR 是一種跨膜酪氨酸激酶生長(zhǎng)因子受體，與組織細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)及分化有關(guān)［8］。在腫瘤組織中，EGFR 的激活在癌細(xì)胞增殖與生長(zhǎng)相關(guān)信號(hào)的傳導(dǎo)中具有重要作用［9-11］。EGFR 基因位于第7 號(hào)染色體短臂上，有28 個(gè)外顯子。EGFR 基因突變主要發(fā)生于18-21 外顯子，目前發(fā)現(xiàn)的非小細(xì)胞肺癌患者EGFR 基因突變主要集中于19 或21號(hào)外顯子中，以19號(hào)外顯子缺失突變（19del）和21號(hào)外顯子錯(cuò)義點(diǎn)突變（L858R）最為多見(jiàn)［12］。研究［13-14］表明，EGFR 突變陽(yáng)性在東方人群、非吸煙、女性患者中更常見(jiàn)。LIM 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在排除了吸煙的影響后，合并有COPD 的非小細(xì)胞肺癌患者的EGFR 突變率更低。其原因可能是由于COPD 患者微環(huán)境中持續(xù)存在的炎癥及其修復(fù)過(guò)程是COPD相關(guān)肺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵原因。有研究［16］顯示中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶或基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)的炎癥參與癌變的發(fā)生。HOUGHTON 等［17］也認(rèn)為參與氣道慢性炎癥的炎癥介質(zhì)可促進(jìn)細(xì)支氣管肺泡干細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，其他可能導(dǎo)致COPD 患者肺癌發(fā)生發(fā)展的機(jī)制包括DNA 損傷、基因多態(tài)性等。因此認(rèn)為基因突變?cè)贑OPD 患者致癌中的作用有限。本研究結(jié)果顯示：女性74 例（58.7%），非吸煙患者100 例（79.37%），合并COPD 患者僅12 例（9.5%），與上述結(jié)論一致。

由于腫瘤異質(zhì)性的原因，不同 EGFR 突變位點(diǎn)患者對(duì)藥物的敏感性不同，因此區(qū)分EGFR 突變類型對(duì)于肺癌患者的規(guī)范化、個(gè)性化治療及預(yù)后判斷具有重要意義。然而，不同類型EGFR 突變陽(yáng)性合并胸腔積液肺腺癌患者的臨床特征目前尚不明確。尹文琤等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在合并有惡性胸腔積液的肺腺癌患者中，3 種突變亞型在性別、年齡、有無(wú)呼吸困難、是否合并其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸腔積液部位、胸腔積液量、有無(wú)合并其他部位積液、TNM 分期、有無(wú)合并其他基因突變、胸腔積液的治療方法等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。王艷等［18］研究表明EGFR 基因 19、21 外顯子突變患者在性別、年齡、 有無(wú)吸煙史、臨床分期、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無(wú)手術(shù)切除史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究中結(jié)果顯示：3種突變亞型在性別、年齡、吸煙史、有無(wú)合并COPD等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在胸水部位、胸水性質(zhì)、腫瘤大小及有無(wú)合并心血管疾病、糖尿病、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與上述研究結(jié)果不完全相同，究其原因可能是納入本回顧性研究的病例數(shù)量較少，存在選擇偏倚，對(duì)于三者的臨床特征差異需開(kāi)展更大病例數(shù)的研究。

本研究采用logistic多因素分析，發(fā)現(xiàn)21 L858R突變相對(duì)19del 突變多好發(fā)于男性、年齡大、非吸煙、合并有COPD 的患者，而非經(jīng)典突變多好發(fā)于男性患者。這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似。劉仁旺等［19］研究顯示 EGFR 基因突變中 19 外顯子缺失突變較 21 外顯子點(diǎn)突變發(fā)病年齡更輕。CHEN等［20］也發(fā)現(xiàn)19del 患者比L858R 患者更年輕，且患者越年輕，19del 的突變率越高。目前研究顯示EGFR 突變多見(jiàn)于肺癌患者［21］，但年輕患者的19del 突變率高的確切機(jī)制，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。另外有研究［22-23］報(bào)道，外顯子21 L858R 突變患者的女性，從不吸煙的比例比外顯子19 缺失患者更高。房延鳳等［24］研究發(fā)現(xiàn)19del 在年輕、非吸煙患者中突變率高，L858R 在女性、非吸煙患者中突變率高。這與本研究中結(jié)果有所不同，可能是由于本研究中剔除了EGFR 未突變及非腺癌的患者，沒(méi)有比較3 種突變類型在所有肺癌患者中比例的差異，而是直接對(duì)比3 組患者各參數(shù)的比例的差異，且由于本研究是回顧性研究，資料的收集存在一定局限性，仍需要更大的樣本量對(duì)結(jié)果做進(jìn)一步分析論證。

綜上所述，在EGFR 突變陽(yáng)性且合并胸腔積液的肺腺癌患者中，3 種突變亞型在性別、年齡、吸煙史、有無(wú)合并COPD 等方面均有顯著性差異，在胸水部位、胸水性質(zhì)、腫瘤大小及有無(wú)合并心血管疾病及糖尿病、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面均無(wú)明顯差異；胸腔積液檢測(cè)EGFR 突變陽(yáng)性的肺腺癌患者中，21 L858R 突變多好發(fā)于男性、年齡大、非吸煙、合并有COPD 的患者，而非經(jīng)典突變多好發(fā)男性患者，但仍需要更多病例數(shù)研究論證。

【Author contributions】LIU Ying was responsible for the design of the study and the writing of the paper.LIU Yun ，LIU Jiahui ，WANG Lu ，HOU Wenrui ，LI Xiaoli and XIANG Junxin were responsible for data collection and statistical analysis.LI Dianming was responsible for the design of the study and revised the paper.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.